應(yīng)惟良 李平英 黃玉玲 胡海芹

頭頸部腫瘤包括頸部腫瘤、耳鼻喉科腫瘤以及口腔頜面部腫瘤三大部分。根據(jù)國際流行病學(xué)研究機(jī)構(gòu)提供的資料，我國近年頭頸部腫瘤的年發(fā)病率為15.22/10萬，占全身惡性腫瘤的4.45%。需要放射治療的如鼻咽癌、口咽癌、喉癌、下咽癌及鼻腔、鼻竇惡性腫瘤等，調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)已成為頭頸部腫瘤放射治療的常規(guī)治療模式[1]，其特點(diǎn)之一是具有更精確的劑量分布，但因此也對日常擺位提出了更高的要求，擺位的精度和重復(fù)性直接關(guān)系到腫瘤控制率和正常器官并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組

選取我院2015年5月至2017年4月收治的頭頸部腫瘤放療患者150例進(jìn)入臨床研究，隨機(jī)分為3組，每組50例。A組為塑形墊聯(lián)合頭頸肩膜固定組，其中男性31例，女性19例，年齡20～65歲，平均年齡(42.3±8.5)歲；B組為發(fā)泡膠聯(lián)合頭頸肩膜固定組，其中男性32例，女性18例，年齡19～64歲，平均年齡(41.5±7.9)歲；C組為常規(guī)頭枕結(jié)合頭頸肩膜固定組，其中男性32例，女性18例，年齡21～67歲，平均年齡(43.5±7.5)歲。3組患者在年齡、性別、病情、頭頸部腫瘤類型上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 設(shè)備及固定裝置

配有CBCT圖像驗(yàn)證系統(tǒng)的Varian公司TrueBeam直線加速器、Eclipse的三維計(jì)劃系統(tǒng)、西門子CT模擬定位機(jī)、廣州科萊瑞迪公司生產(chǎn)的頭頸肩膜、塑形墊、發(fā)泡膠、常規(guī)頭枕、碳纖維固定底板、恒溫水箱、恒溫烤箱等。

1.3 體位固定

患者均采取標(biāo)準(zhǔn)仰臥位，A組50例患者采用塑形墊和頭頸肩膜進(jìn)行個(gè)體化塑型固定體位；B組50例患者采用發(fā)泡膠和頭頸肩膜進(jìn)行個(gè)體化塑型固定體位；C組50例患者采用常規(guī)頭枕結(jié)合頭頸肩膜進(jìn)行個(gè)體化塑型固定體位。

1.4 數(shù)據(jù)收集整理

3組患者全部患者采用大孔徑CT掃描定位圖像，掃描范圍從頭頂?shù)芥i骨頭下緣，掃描后圖像傳輸至三維治療計(jì)劃系統(tǒng)，進(jìn)行靶區(qū)勾畫后由物理師制作放療計(jì)劃，按要求確定照射中心。每例患者均利用CBCT獲取3次體位驗(yàn)證(分別記錄：首次、放療中期、放療后期)，共獲得圖像450組。將每次驗(yàn)證的CBCT掃描圖像與計(jì)劃CT圖像進(jìn)行自動融合配準(zhǔn)，得出不同體位固定方式在前后方向、頭腳方向、左右方向、三維的誤差值，以及3個(gè)方向的圖像扭曲值。3組固定方式誤差分為系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差，系統(tǒng)誤差為誤差的均值，隨機(jī)誤差為誤差的標(biāo)準(zhǔn)差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有收集的數(shù)據(jù)采用Excel和Origin軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用配對t檢驗(yàn)方法；對總體率以及構(gòu)成比采用χ2檢驗(yàn)方法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3種不同固定方式的三維誤差范圍分別為0.3～2.6 mm、0.5～3.7 mm和0.6～4.2 mm，其余誤差分布情況詳見表1。A組與B組比較，前后方向、左右方向線性和左右方向旋轉(zhuǎn)誤差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.06,P<0.01；t=2.79,P<0.01；t=2.41，P<0.01)，頭腳方向線性、前后方向和頭腳方向旋轉(zhuǎn)誤差無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.56,P>0.05；t=1.87,P>0.05；t=1.09,P>0.05)；A組與C組比較,各方向線性和頭腳方向旋轉(zhuǎn)誤差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.67,P<0.01；t=3.35,P<0.01；t=5.88，P<0.01；t=3.73，P<0.01)；前后方向和左右方向旋轉(zhuǎn)誤差無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.54,P>0.05；t=1.89,P>0.05)；B組與C組比較，各方向線性和前后及頭腳旋轉(zhuǎn)誤差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.50,P<0.01；t=3.28,P<0.01；t=2.60，P<0.01；t=2.26，P<0.01；t=2.18,P<0.01)，左右方向旋轉(zhuǎn)誤差無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.81,P>0.05)，具體結(jié)果見表2。3組擺位誤差絕對值<3 mm的發(fā)生率差異分析結(jié)果，見表3。

表1 3組不同固定方式在不同方向的擺位誤差分布情況

表2 3組不同固定方式在不同方向的系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差

表3 A、B、C 3組不同方向擺位誤差絕對值<3 mm的發(fā)生比例/%

3 討論

放療在頭頸部腫瘤臨床治療中具有重要的作用[3]。近年來，隨著放療技術(shù)和放療設(shè)備的不斷發(fā)展，特別是調(diào)強(qiáng)放療在頭頸部放療中的應(yīng)用，體位固定尤為重要，要求越來越高[4]。在頭頸部腫瘤患者體位放療中，目前臨床常規(guī)是運(yùn)用常規(guī)頭枕結(jié)合頭頸肩膜固定頭頸部[5-7]、真空墊結(jié)合頭頸肩面膜固定[4,8]或發(fā)泡膠聯(lián)合頭頸肩膜固定[9-12]頭頸部體位的放療。早期研究結(jié)果表明采用常規(guī)頭枕結(jié)合頭頸肩膜固定頭頸部方式時(shí)頸部的擺位誤差大于頭部，并且誤差范圍在2 mm左右[5]。運(yùn)用常規(guī)頭枕結(jié)合頭頸肩膜固定體位的患者其頭部除鼻尖及下頜較凸出外，其他部位則近似為橢圓形，面膜與患者體表不一定能完全符合，可能導(dǎo)致體表與面膜之間產(chǎn)生一定的相對位移[9]。頭枕與患者后腦部位之間不能完全固定，甚至留有空隙，引起患者后仰程度不一致。頸肩與面膜之間也存在空隙，不利于固定，導(dǎo)致頸部以下體位易產(chǎn)生X軸方向的左右偏差[3]，出現(xiàn)誤差的幾率增大。采用真空氣墊結(jié)合頭頸肩面膜固定方式可以減小擺位誤差[13]，但真空墊在使用后期易漏氣，在放療后期擺位誤差反而會增大，不方便臨床運(yùn)用。發(fā)泡膠聯(lián)合頭頸肩膜固定法的應(yīng)用相比于常規(guī)頭枕結(jié)合頭頸肩膜的固定技術(shù)，個(gè)體化塑形度及塑形面積得到了較大程度的改善，特別在頸肩部的塑形方面表現(xiàn)突出，大大地提高了頭頸部患者體位固定的重復(fù)性和穩(wěn)定性。林承光等[9]報(bào)道采用發(fā)泡膠結(jié)合頭頸肩膜在靶區(qū)區(qū)域和單獨(dú)頸椎區(qū)域擺位誤差分別為(-0.44±0.87)、(0.18±1.06)、(-0.13 ±0.72)mm和(-0.07±1.58)、(0.04±2.11)、(-0.03±1.31)mm，小于常規(guī)頭枕結(jié)合頭頸肩膜的方式。但發(fā)泡膠制作比較麻煩，發(fā)泡時(shí)間要把握好，速度要比較迅速，化學(xué)成分對操作者呼吸道和雙手接觸有微小的刺激，稍有不慎，溶液會噴出，制作時(shí)邊緣需要修剪，與頭頸肩膜接觸面粗糙不平，兩者間易留空隙，發(fā)泡膠的發(fā)泡溫度較高，導(dǎo)致患者難以接受。

近來，我院嘗試采用了塑形墊聯(lián)合頭頸肩膜固定頭頸部腫瘤放療定位，經(jīng)過臨床觀察驗(yàn)證，該擺位固定方法重復(fù)性和精確性得到了進(jìn)一步的提高?？朔税l(fā)泡膠的塑形缺點(diǎn)，在增加個(gè)體化塑形度及塑形面積方面比發(fā)泡膠法得到了更加的完善，邊緣不用修剪，與頭頸肩膜接觸面平滑，余留的空隙更小，頭部的塑型也更好，進(jìn)一步限制了患者頭部的轉(zhuǎn)動，保證了擺位精度。塑形墊在65 ℃～80 ℃水溫中浸泡或烤箱中，在15～20 min內(nèi)慢慢可變軟，塑型后的穩(wěn)定性高，不存在漏氣現(xiàn)象。由于塑形墊的熱比值很小，拿出來一會兒溫度就下來了，不用擔(dān)心燙傷患者。結(jié)果表明：塑形墊聯(lián)合頭頸肩膜固定方法能為頭頸部腫瘤患者提供更舒適、更適形、重復(fù)性更好的放療體位固定，大部分?jǐn)[位的三維誤差能控制在1 mm以下。擺位誤差的減小將有助于減小PTV靶區(qū)，從而減少正常組織的照射劑量，為靶區(qū)作精確放療提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。然而，塑形墊聯(lián)合頭頸肩膜固定頭頸部腫瘤中的應(yīng)用卻鮮見報(bào)道，值得在臨床廣泛推廣。