王娟麗 卜 楊

絨毛膜癌(絨癌)是1種繼發(fā)于正常妊娠或異常妊娠之后的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，是1種高度惡性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，病情進(jìn)展迅速，有較高的致死率[1-2]。該病的病理特征為不形成絨毛或葡萄胎結(jié)構(gòu)的滋養(yǎng)細(xì)胞分散的侵入子宮肌層，破壞局部組織，并由此轉(zhuǎn)移至其他器官或組織，可位于宮壁、宮腔或突出在漿膜面，與周圍組織有一定的分界[3-4]。該病主要見于生育年齡婦女，常發(fā)生于流產(chǎn)或足月分娩后，少數(shù)發(fā)生于異位妊娠后[5]?，F(xiàn)代研究表明惡性腫瘤生長(zhǎng)和異常新生血管有顯著相關(guān)性，過度增殖的滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)血管有極強(qiáng)的侵襲力，可取代血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)形成血管內(nèi)壁，導(dǎo)致患者早期死亡[6-7]。由此可見提高絨癌腦轉(zhuǎn)移的早期診斷，是降低其死亡率的重要因素之一[8]。目前診斷絨癌主要是根據(jù)病史、診刮、宮腔鏡檢查、臨床病理檢查，但是都存在一定的不足與缺陷[9]。超聲作為一種無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)、快捷、經(jīng)濟(jì)的篩查手段，特別是彩色多普勒超聲能監(jiān)測(cè)到病灶中的動(dòng)脈頻譜，防止誤診與漏診情況的發(fā)生[10-11]。本文具體探討了絨毛膜癌患者的子宮內(nèi)膜病灶超聲及血流動(dòng)力學(xué)變化特征，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年2月到2017年12月選擇在我院診治的絨癌患者45例(絨癌組)，經(jīng)血液β-HCG和臨床化療或手術(shù)證實(shí)早期妊娠流產(chǎn)后繼發(fā)的絨癌。同期選擇在我院診治的良性子宮內(nèi)膜疾病患者50例(良性組)，其中子宮內(nèi)膜息肉28例，子宮內(nèi)膜增生22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；患者在自愿條件下知情同意本研究且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)；入院前均無(wú)刮宮、宮腔鏡等內(nèi)膜創(chuàng)傷性操作史。排除標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜疾病患者；臨床資料不完整患者；超聲圖像不清晰者。2組患者的受教育年限、年齡、身高、體重等資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組基線資料對(duì)比

在絨癌組中，臨床分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期13例，Ⅲ期10例；分化程度：高分化12例，中分化13例，低分化20例；宮底部浸潤(rùn)40例，宮體部浸潤(rùn)5例；人工流產(chǎn)25例，自然流產(chǎn)20例；妊娠40～50 d 23例，51～60 d 22例。

1.2 超聲檢查

選擇GE Logiq200超聲診斷儀，陰道探頭頻率為5～9 MHz?；颊吲趴瞻螂?，取截石位，探頭涂上藕合劑，插入避孕套內(nèi)，并緩慢置于陰道內(nèi)。采取縱切、橫切、斜切方法，觀察并分析子宮形態(tài)、結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜回聲。再用彩色多普勒注意觀察超聲特征、子宮內(nèi)膜動(dòng)脈的血流峰值速度、血流量與阻力指數(shù)；病灶部分的血管的分布、走行、分支情況等。

所有超聲操作都由同一組具有豐富經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生完成，遇到意見不一致時(shí)進(jìn)行協(xié)調(diào)分析。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)常規(guī)超聲特征：記錄子宮大小、內(nèi)膜形態(tài)、內(nèi)膜回聲與宮腔積液狀況。(2)血流動(dòng)力學(xué)特征：尋找收縮期峰值速度大、形態(tài)有時(shí)怪異的動(dòng)脈瘺性血流頻譜，記錄子宮內(nèi)膜動(dòng)脈的血流峰值速度、血流量與阻力指數(shù)，測(cè)定3次取平均值。(3)血流分級(jí)：根據(jù)血管的分布、走行、分支情況等特點(diǎn)進(jìn)行分級(jí)，0級(jí)：子宮內(nèi)膜內(nèi)部及周邊未見血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)：內(nèi)膜周邊可見弧形或短條狀血管，內(nèi)膜內(nèi)部無(wú)血管分布；Ⅱ級(jí)：內(nèi)膜內(nèi)部可見稀疏的血管，分支簡(jiǎn)單，走行較平直；Ⅲ級(jí)：子宮內(nèi)膜內(nèi)部可見豐富的血管樹或血管網(wǎng)，內(nèi)膜周邊可見血管包繞。(4)同時(shí)記錄所有患者的病理檢查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 22.00 for windows軟件包對(duì)計(jì)量數(shù)據(jù)與計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、率、百分比等表示，對(duì)比為t檢驗(yàn)與卡方χ2分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組的常規(guī)超聲特征

絨癌組的子宮增大、內(nèi)膜形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)膜回聲增強(qiáng)與宮腔積液等發(fā)生率高于良性組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組常規(guī)超聲特征對(duì)比(例，%)

2.2 2組超聲血流速度對(duì)比

絨癌組的子宮內(nèi)膜動(dòng)脈血流峰值速度與血流量低于良性組，阻力指數(shù)高于良性組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組超聲血流速度對(duì)比

2.3 2組病灶區(qū)域超聲血流分級(jí)對(duì)比

絨癌組病灶區(qū)域以Ⅲ級(jí)血流為主，良性組病灶區(qū)域以Ⅰ級(jí)血流為主，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.035，P<0.05)。見表4。

表4 2組超聲血流分級(jí)對(duì)比(例，%)

2.4 超聲診斷價(jià)值分析

在95例患者中，超聲診斷為絨癌44例、良性子宮內(nèi)膜疾病51例，超聲鑒別診斷絨癌的敏感性與特異性為97.8%(44/45)和100.0%(50/50)。見表5。

表5 絨毛膜癌絨患者的超聲診斷敏感性與特異性/例

3 討論

絨癌是一種惡性程度很高的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，多見于生育年齡婦女。由于絨癌病灶常向肌層浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，可造成局部血管壁破壞，形成病灶局部及周圍血管顯著的擴(kuò)張，也可通過血道轉(zhuǎn)移至全身，促使患者死亡[12]。若早期診斷絨癌，及時(shí)治療，不僅可使患者獲得根治，且能保留生育功能，從而改善患者的預(yù)后[13-14]。

陰道超聲檢查由于探頭更接近盆腔生殖器官，不僅可清晰顯示病灶部位，分辨率高，也可反復(fù)探查，已成為診斷絨癌的有效手段[15]。本研究顯示絨癌組的子宮增大、內(nèi)膜形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)膜回聲增強(qiáng)與宮腔積液等發(fā)生率高于良性組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不過絨癌在聲像圖中因缺乏特異性，常與子宮肌瘤囊性變病灶不易區(qū)分，容易出現(xiàn)漏診與誤診情況[16]。彩色多普勒超聲對(duì)子宮內(nèi)膜動(dòng)脈血流的檢測(cè)具有較高的特異性與敏感性，也可以顯示子宮內(nèi)膜的實(shí)質(zhì)、血管及血流動(dòng)力學(xué)等狀況，能夠?qū)ψ訉m內(nèi)膜動(dòng)脈血流量進(jìn)行半定量測(cè)定；并且其也可以顯示子宮內(nèi)膜的實(shí)質(zhì)、血管及血流動(dòng)力學(xué)等狀況[17]。本研究顯示絨癌組的子宮內(nèi)膜動(dòng)脈血流峰值速度與血流量低于良性組，阻力指數(shù)高于良性組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。主要在于絨癌的快速增殖可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜動(dòng)脈變細(xì)、狹窄結(jié)締組織增加，使子宮內(nèi)膜動(dòng)脈血流速度增加。相關(guān)研究也表明彩色多普勒超聲顯示絨癌病灶內(nèi)無(wú)回聲區(qū)為擴(kuò)張的血管，以靜脈為主，局部呈彩團(tuán)狀，而且動(dòng)靜脈短路的形成以及渦流的存在[18]。

絨癌是惡變的滋養(yǎng)細(xì)胞失去絨毛或葡萄胎樣結(jié)構(gòu)而散在地侵蝕子宮肌層或轉(zhuǎn)移至其它器官造成破壞，具有高度惡性[19]。經(jīng)陰道超聲具有清晰度高、可重復(fù)、無(wú)創(chuàng)、方便等優(yōu)點(diǎn)，但是常規(guī)超聲檢查對(duì)絨癌診斷特異性和準(zhǔn)確性不高，絨癌又常繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后，子宮內(nèi)發(fā)現(xiàn)病灶者不僅應(yīng)考慮絨癌可能，而且可能因妊娠引起的其它疾病[20]。本研究顯示：絨癌組病灶區(qū)域以Ⅲ級(jí)血流為主，良性組病灶區(qū)域以Ⅰ級(jí)血流為主，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.035，P<0.05)，分析原因，絨癌的高舒張期、高阻力頻譜特點(diǎn)是由于子宮肌層動(dòng)脈廣泛受到滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕而開放，可導(dǎo)致病灶部位灌注增加與血流更加豐富[21]。

滋養(yǎng)細(xì)胞疾病大多繼發(fā)于妊娠，同時(shí)也有部分與妊娠同時(shí)存在，彩色多普勒超聲可顯示治療后期滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病灶內(nèi)少許血流信號(hào)，不全流產(chǎn)、切口妊娠與正常狀態(tài)[22]。本研究顯示超聲鑒別診斷絨癌的敏感性與特異性為97.8%和100.0%。在1例誤診患者中，由于產(chǎn)后合并感染，使子宮復(fù)舊不良，病灶與肌層粘連或肌壁間小血管擴(kuò)張呈囊狀、小樹枝狀，組織壞死變性呈多囊狀改變，從而不易與絨癌區(qū)別[23]。并且不過僅憑內(nèi)膜內(nèi)有血流信號(hào)不能作為絨癌的診斷依據(jù)，一些子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤也有血流信號(hào)顯示，而部分高分化絨癌未顯示血流，可能的原因是其內(nèi)新生血管不豐富，血液流速慢[24]。

總之，絨癌患者的子宮內(nèi)膜病灶超聲及血流動(dòng)力學(xué)變化特征可準(zhǔn)確反映患者的疾病狀況，彩色多普勒超聲異常豐富的血流信號(hào)可為診斷絨癌提供重要的參考價(jià)值。