馮 彪 張 婉 郭長義 林思昭 孫 敏 尚小軼

宮頸癌淋巴結轉移是導致治療失敗的主要原因，多數(shù)為階梯式轉移途徑，主要分布于宮旁、髂總、閉孔區(qū)，而約9%為不經過盆腔淋巴系統(tǒng)的跳躍式轉移途徑，主要分布于腹主動脈旁區(qū)。淋巴結轉移并不會對臨床分期造成影響，卻與宮頸癌患者的預后密切相關[1]。淋巴結受累數(shù)目為0、1～2、3～9及10個以上的5年生存率分布為91%、69%、58%、35%，有顯著差異[2]。因此，準確評估宮頸癌患者有無發(fā)生淋巴結轉移具有重要的臨床意義。查體與宮頸細胞學檢查一般在判斷腫瘤浸潤情況及有無盆腔淋巴結轉移方面顯得很困難，而各種影像學技術檢查淋巴結轉移的效能也一直不如理想中的那樣高。本研究對95例宮頸癌患者進行了多普勒彩超與螺旋CT檢查，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年5月至2018年4月95例宮頸癌患者為研究對象，病例入選標準：①經病理檢查證實為宮頸癌；②無任何檢查禁忌證；③術前未接受過任何輔助放、化療等治療；④無合并其他惡性腫瘤。患者年齡49～74歲，平均(58.2±9.4)歲，臨床分期：Ⅰ期17例、Ⅱ期53例、Ⅲ期25例。所有患者術前均行多普勒彩超與螺旋CT檢查，并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法及儀器

多普勒彩超檢查：儀器為東芝apilo 400彩色多普勒超聲診斷儀，經腹探頭頻率3～8 MHz?；颊弑３职螂壮溆?以膀胱底達子宮底為宜)，常規(guī)掃查子宮及宮旁組織，明確腫瘤的大小、宮旁盆壁組織受侵的程度、宮頸間質浸潤的程度、陰道受侵情況及轉移病灶等，觀察淋巴結的數(shù)目、大小、邊緣及內部回聲情況。

螺旋CT檢查：儀器為飛利浦16排螺旋CT掃描儀。檢查前常規(guī)禁食及進行摒氣訓練。檢查時囑患者盡量屏住呼吸，先常規(guī)平掃，由第3腰椎開始直至恥骨聯(lián)合。然后選取有效腫瘤層面8層(4 cm)，注射碘帕醇80～100 ml進行增強掃描，范圍需到達盆腔及胸腹部，延遲1 min進行掃描，將原始數(shù)據(jù)用2 mm層厚和2 mm層間距采用標準算法進行薄層重建，使用PACS工作站進行后處理。由2位高年資診斷醫(yī)師采用盲法進行CT圖像分析，并達成一致?；镜男g式為廣泛性子宮切除術+盆腔淋巴結清掃，術中清掃淋巴結后送病理檢查，以病理診斷結果為參考標準。

1.3 診斷標準

多普勒彩超診斷淋巴結轉移的表現(xiàn)：①類圓形或融合狀不規(guī)則形；②內部均勻低回聲；③門結構呈偏心性或消失；④皮髓質分界不清；⑤淋巴結內見豐富的點、條狀血流信號，呈周邊型或混合型，分布紊亂。

螺旋CT診斷淋巴結轉移的表現(xiàn)：①短軸≥8 mm；②內部密切不均，中心低密度區(qū)且強化不明顯，而邊緣強化后則呈不規(guī)則環(huán)形強化。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

以病理結果為參照標準，多普勒彩超對宮頸癌淋巴結轉移的ROC曲線下面積為0.769(95%CI：0.648～0.870)，敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確性分別為73.9%、69.4%、69.4%、73.9%、71.5%。螺旋CT對宮頸癌淋巴結轉移的ROC曲線下面積為0.816(95%CI：0.769～0.903)，敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確性分別為86.9%、71.4%、74.1%、85.4%、78.9%。聯(lián)合檢查對宮頸癌淋巴結轉移的ROC曲線下面積為0.872(95%CI：0.795～0.947)，敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確性分別為93.5%、81.6%、82.7%、93.0%、87.4%。經卡方檢驗，聯(lián)合檢查的靈敏度及準確性高于單獨多普勒彩超或螺旋CT，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1、表2。

多普勒彩超與病理結果的一致性Kappa為0.473(P<0.05)，螺旋CT與病理結果的一致性Kappa為0.561(P<0.05)，聯(lián)合檢查與病理結果的一致性Kappa為0.718(P<0.05)。

表1 彩超、CT及彩超+CT診斷與病理診斷結果分析/例

3 討論

宮頸癌的發(fā)病率與死亡率在發(fā)展中國家排第二[3]，有無淋巴結轉移既關乎患者的預后，也影響著手術方案的制定。研究表明，ⅠA期、ⅠB期、ⅡA期、ⅡB期宮頸癌患者淋巴結陽性的比例分別為7.3%、17%、19%、39%，提示淋巴結清掃術對很多淋巴結陰性患者是不必要的[4]。因此，術前準確做出淋巴結轉移狀態(tài)的評估十分重要。淋巴結主要分布在盆、腹腔內，不同影像學檢查方法能夠顯示淋巴結受累情況，從而為手術方案提供依據(jù)，以實現(xiàn)個體化的治療。

表2 多普勒彩超與螺旋CT對宮頸癌淋巴結轉移的診斷效能/%

多普勒彩超診斷淋巴結轉移主要根據(jù)形態(tài)、內部回聲、皮髓質結構、淋巴門結構及多普勒血流分布等方面進行判斷。腫瘤細胞先經輸入淋巴管種植于皮質的淋巴竇，在癌細胞不斷增殖、壞死等情況下，局部皮質增厚，導致淋巴門結構發(fā)生偏移或消失；隨著髓質部分不斷遭受侵害，淋巴結形態(tài)發(fā)生變化，趨于變圓，且髓質分界模糊；當穿破包膜后，淋巴結周圍結締組織入侵，導致多個淋巴結發(fā)生融合，最終形態(tài)上表現(xiàn)為類圓形或融合狀不規(guī)則形。轉移性淋巴結具有以上的病理演變過程，而非轉移性淋巴結則仍為正常淋巴結的結構。同時轉移性淋巴結一般為周邊型或混合型血流分布，而非轉移性淋巴結則為規(guī)則中央型血流分布。研究表明[5]，彩色多普勒超聲對宮頸癌腹股溝淋巴結復發(fā)轉移的準確率為65.4%，其中對形態(tài)特征的準確度可達到90.8%，而對于內部回聲、皮髓質分界、淋巴結門結構、血流狀況的準確度分別為82.3%、80.6%、69.5%、58.7%，準確度依次下降。本研究結果顯示，多普勒彩超對宮頸癌淋巴結轉移的敏感性、特異性、準確性分別為73.9%、69.4%、71.5%。提示，多普勒彩超對宮頸癌淋巴結轉移的診斷效能較低，這是因為在轉移性淋巴結的病理演變過程中，仍可能在結構、血流情況與非轉移性淋巴結表現(xiàn)相似，而影響正確的判斷。

螺旋CT具有良好的空間分辨率，擁有三維重建技術，圖像清晰直觀，對宮頸癌轉移性淋巴結的靈敏度在25%～70%，準確度在22%～73%[6]，是目前診斷宮頸癌盆腔淋巴結轉移及評估療效的首選方法。但螺旋CT也存在一定的不足，即對于晚期宮頸癌最有優(yōu)勢，并且主要根據(jù)淋巴結的大小與解剖位置判斷有無淋巴結轉移，對淋巴結內部結構特征的分辨度欠佳，特別是對已有癌轉移的淋巴結(直徑0.5～1.0 cm)的分辨度更低，所以可能在區(qū)分轉移性淋巴結與增生性淋巴結上出現(xiàn)誤判。目前國內外對淋巴結轉移的軸徑標準尚不統(tǒng)一，一些研究采用的以短軸≥8 mm為診斷標準，準確度大概在22%～83%[7]。本研究結果顯示，螺旋CT對宮頸癌淋巴結轉移的敏感性、特異性、準確性分別為86.9%、71.4%、78.9%，稍高于文獻統(tǒng)計，究其原因可能在于本組中晚期患者較多，發(fā)生淋巴結轉移多，由2位高年資診斷醫(yī)師進行閱片，診斷水平高，同時有些研究是以短軸≥10 mm或其它閾值為診斷標準，而本研究以短軸≥8 mm為診斷標準，可能提高了敏感性與準確度。

本研究顯示，多普勒彩超聯(lián)合螺旋CT對宮頸癌淋巴結轉移的敏感性、特異性、準確性分別為93.5%、81.6%、87.4%，敏感性、特異性、準確性大大提高。分析一致性，多普勒彩超、螺旋CT與病理結果的一致性均不如聯(lián)合檢查與病理結果的一致性高。提示，雖然螺旋CT在檢查宮頸癌淋巴結轉移方面相對多普勒彩超更有優(yōu)勢，但并不是百分之百可靠，多普勒彩超簡單、方便且費用低廉，二者聯(lián)合檢查更值得信賴。