楊愛明 王祥（通訊作者）

（1浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310003）

（2華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 湖北 武漢 430022）

1.資料和方法

1.1 一般資料

在獲得倫理委員會批準(zhǔn)和書面知情同意后，將60名ASA I級或Ⅱ級在鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯下行擇期上肢手術(shù)的患者隨機分為三組，每組20名：C組：超聲引導(dǎo)的鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，給予30毫升0.5%羅哌卡因（研究藥物[I]和50ml生理鹽水（研究藥物[Ⅱ]，給予靜脈輸注超過15分鐘。D組：超聲引導(dǎo)的鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯給予30毫升含有50ug右美托咪定的0.5%羅哌卡因（研究藥物[I]和50毫升生理鹽水（0.9%）（研究藥物[Ⅱ]）給予靜脈輸注超過15分鐘。D-IV組：超聲引導(dǎo)的鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯給予30毫升0.5%羅哌卡因（研究藥物[I]）和含有50μg右美托咪定的50ml生理鹽水（研究藥物[Ⅱ]，給予靜脈輸注超過15分鐘。編碼研究藥物溶液由未參與進(jìn)一步研究的麻醉醫(yī)師制備，并交給另一名麻醉醫(yī)師進(jìn)行給藥。

1.2 方法

患者入室后接心電監(jiān)護(hù)（ECG）、脈搏氧飽和度（SPO2）、無創(chuàng)血壓（NIBP），開通靜脈通路?；颊呷∑脚P位，患側(cè)肩部墊高，頭偏向?qū)?cè)，對穿刺部位消毒鋪巾。在超聲引導(dǎo)下（Sonosite高頻線陣探頭）使用30ml研究藥物（I）行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，操作的麻醉醫(yī)師不知曉研究藥物內(nèi)容。在聲學(xué)上實時觀察注射藥物的擴(kuò)散，以實現(xiàn)藥物在臂叢周圍滿意的擴(kuò)散。在開始實施臂叢神經(jīng)阻滯的同時也靜脈輸注50ml研究藥物（Ⅱ）。

在給予阻滯后每3分鐘進(jìn)行一次感覺和運動阻滯評估，直至完全感覺和運動阻滯。感覺阻滯通過針刺試驗評估，用鈍的23G皮下注射針在所有四個神經(jīng)（尺神經(jīng)，正中神經(jīng)，橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)）的分布區(qū)域測試，使用3分量表評估為：0=正常感覺，1=痛覺喪失（鎮(zhèn)痛），2=觸覺喪失（麻醉）。運動阻滯通過拇指外展（橈神經(jīng)），拇指內(nèi)收（尺神經(jīng)），拇指對掌（正中神經(jīng)）和肘關(guān)節(jié)（肌皮神經(jīng)）屈曲來評估，使用3分量表評估為：0=正常運動功能，1=運動力量降低（但能夠移動手指），2=完全運動阻滯。感覺或運動阻滯的起效時間定義為所有局部麻醉劑給藥結(jié)束與完全感覺或運動阻滯之間的時間間隔。完全感覺阻滯定義為所有神經(jīng)區(qū)域觸覺喪失（得分2）。完全運動阻滯被定義為手和前臂沒有自愿運動（得分2）。

術(shù)畢患者轉(zhuǎn)移至恢復(fù)室，由另一名不知分組情況的麻醉醫(yī)師對患者進(jìn)行疼痛視覺模擬評分（VAS）。前2小時每30分鐘評估一次，隨后每小時評估一次，隨訪至術(shù)后24小時。每15分鐘進(jìn)行感覺和運動阻滯測試，直至完全消退。感覺阻滯持續(xù)時間定義為研究藥物（1）給藥結(jié)束與所有臂叢神經(jīng)支配區(qū)域感覺完全消退之間的時間間隔。運動阻滯持續(xù)時間定義為研究藥物（1）給藥結(jié)束與手和前臂的完整運動功能恢復(fù)之間的時間間隔。當(dāng)VAS評分≥4時（Visual Analog Scale評分細(xì)則：在紙上面畫一條10cm長的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛。3分以下：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛，尚能忍受；7～10分：重度疼痛，疼痛難忍。）靜脈注射特耐40mg。記錄局部麻醉劑給藥結(jié)束和第一次補救鎮(zhèn)痛給藥之間的時間間隔作為鎮(zhèn)痛持續(xù)時間。記錄患者術(shù)后24小時內(nèi)的不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

三組患者的在年齡，身高，體重，性別比，手術(shù)時間，手術(shù)類型和ASA分級方面無統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。

表1 三組相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 三組相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：三組患者在以上各項比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異。

變量 C組 D組 D-IV組年齡（year） 37.6±9.2 34.1±11.6 38.4±8.9身高（cm） 163.1±5.3 167±4.6 164±6.1體重(kg) 67.5±10.4 69.2±13.1 66.7±11.2手術(shù)時間（min） 79.6±33.2 72.4±37.6 81.7±39.4性別（男/女） 15/5 14/6 14/6 ASA分級（Ⅰ/Ⅱ） 16/4 16/4 15/5

在感覺和運動阻滯起效時間上，D組顯著快于C組和D-IV組，且D-IV組又顯著快于C組；在感覺和運動阻滯持續(xù)時間上，D組和D-IV組顯著長于C組，且D組阻滯持續(xù)時間最長；與C組比較，D組和D-IV組的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間顯著延長，但是D組和D-IV組在鎮(zhèn)痛持續(xù)時間上無差異；與C組比較，D組和D-IV組術(shù)后24小時需要補救鎮(zhèn)痛的例數(shù)顯著減少，但是D組和D-IV組無差異，見表2。

整個實驗過程中，所有患者術(shù)后24h內(nèi)均無任何低氧血癥或呼吸抑制發(fā)生。與C組相比，D組和D-IV組患者的鎮(zhèn)靜作用更強，我們研究中所有患者的鎮(zhèn)靜等級均≤3。實驗過程中沒有觀察到惡心，嘔吐或任何其他副作用的發(fā)生。

表2 三組觀察指標(biāo)比較（±s）

表2 三組觀察指標(biāo)比較（±s）

注：與C組比較，*P＜0.05；與D-IV組比較，#P＜0.05

變量 組別C組 D組 D-IV組感覺阻滯起效時間（min） 20.21±8.32 9.35±4.27*# 14.75±8.39*運動阻滯起效時間（min） 34.05±16.27 16.64±7.39*# 25.74±13.28*感覺阻滯持續(xù)時間（min） 442.63±103.41 781.45±169.72*# 671.50±121.98*運動阻滯持續(xù)時間（min） 377.85±127.31 756.61±181.57*# 601.09±123.26*鎮(zhèn)痛持續(xù)時間（min） 516.79±233.19 977.55±298.56* 970.41±286.10*補救鎮(zhèn)痛例數(shù)（位） 13 5* 6*

3.討論

動物研究證實，中樞性α2受體激動劑右美托咪啶除了具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和血流動力學(xué)穩(wěn)定性之外，還能增加抗熱傷害感受和鎮(zhèn)痛的持續(xù)時間[1-2]。在人體實驗，右美托咪啶聯(lián)合局部麻醉劑用于區(qū)域阻滯的有益作用已經(jīng)在手術(shù)患者身上得到證實[3-5]。Hickey等人[6-7]的研究為羅哌卡因濃度的選擇提供了理論支持，所以，本研究我們使用0.5%羅哌卡因用于鎖骨上臂叢阻滯。與Esmaoglu等人[8]的研究結(jié)果一致，在我們的研究中，除了在右美托咪定組中觀察到的較低脈率和血壓外，在任何組中均未報告嚴(yán)重的不良反應(yīng)。此外，右美托咪定的使用減少了周圍神經(jīng)周圍的炎癥，從而降低了周圍神經(jīng)損傷的可能性[9]。因此，右美托咪定用于神經(jīng)阻滯是安全的，我們的研究也沒有觀察到任何的神經(jīng)功能受損。

我們還研究了靜脈補充右美托咪定（50μg）對超聲引導(dǎo)下0.5%羅哌卡因（30ml）行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯對患者的影響，發(fā)現(xiàn)與對照組（單獨使用0.5%羅哌卡因阻滯）相比，它導(dǎo)致感覺和運動阻滯的快速起效，感覺和運動阻滯的持續(xù)時間延長，首次需要補救鎮(zhèn)痛的時間延遲，并且顯著降低術(shù)后24小時鎮(zhèn)痛需要量，提供良好的阻滯質(zhì)量。然而，與靜脈給予右美托咪啶相比，羅哌卡因中加入右美托咪啶可顯著縮短感覺和運動阻滯的起效時間，這表明臂叢中存在α2受體，因此局部作用更快。當(dāng)使用右美托咪定行神經(jīng)阻滯時，感覺和運動阻滯的持續(xù)時間也明顯長于靜脈內(nèi)給藥時。然而，在右美托咪定組中，術(shù)后24小時鎮(zhèn)痛持續(xù)時間延長和總鎮(zhèn)痛消耗減少是相當(dāng)?shù)摹?/p>

α2激動劑的鎮(zhèn)痛機制尚未明確，可能是多因素的。許多脊柱上和脊柱部位的位點調(diào)控CNS中傷害性信號的傳遞，α2阻滯劑通過作用于任何這些部位的位點來減少傷害感受的傳遞，從而起到鎮(zhèn)痛。內(nèi)向整流的G1-蛋白門控鉀通道的激活導(dǎo)致膜超極化并降低CNS中可興奮細(xì)胞的放電率是其重要機制之一[10]。

因此，我們假設(shè)右美托咪啶改善阻滯質(zhì)量主要是因為它對阻滯神經(jīng)的直接外周作用，而不是由于它通過阻滯部位吸收進(jìn)入體循環(huán)后的中樞作用導(dǎo)致其全身作用。然而，右美托咪定的中樞作用似乎也在延長感覺和運動阻滯持續(xù)時間方面起一定作用，因為與我們研究中的對照組（單獨使用羅哌卡因）相比，50μg右美托咪定靜脈輸注顯著延長了臂叢神經(jīng)阻滯持續(xù)時間。有必要進(jìn)一步詳細(xì)研究α2受體激動劑，特別是右美托咪定如何延長周圍神經(jīng)阻滯的作用機制。

這項研究的主要局限是我們沒有測量血漿中右美托咪定的水平，這可能進(jìn)一步支持了右美托咪定具有外周作用而不是中樞介導(dǎo)的假設(shè)。

4.結(jié)論

因此，我們得出結(jié)論，在鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯中加入右美托咪定作為0.5%羅哌卡因的佐劑可縮短感覺和運動阻滯的起效時間，延長感覺和運動阻滯的持續(xù)時間。它還顯著延遲了補救鎮(zhèn)痛的第一次需求，減少了24小時的鎮(zhèn)痛劑消耗，并且與任何主要副作用無關(guān)。右美托咪定的作用最可能是外周性的，而不是中樞性的。