黃鵬

（欽州市第一人民醫(yī)院，廣西 欽州 535000）

0 引言

地中海貧血（Thalassemia，簡稱地貧）是珠蛋白基因發(fā)生缺陷，使形成血紅蛋白的α 鏈或β鏈比例失衡，致使珠蛋白鏈合成減少或者缺如，進(jìn)而導(dǎo)致的一組遺傳性溶血性疾病。根據(jù)缺失或者突變的基因所引起合成異常的珠蛋白鏈的類型，可分為α 地中海貧血、β 地中海貧血、δ 地中海貧血和γ 地中海貧血等。根據(jù)臨床表現(xiàn)，又可分為輕、中、重型地中海貧血。輕型地中海貧血即突變基因攜帶者，臨床可無貧血表現(xiàn)；中、重型地中海貧血則以進(jìn)行性溶血性貧血為主要特征。由于早期報道的地中海貧血的病例幾乎都來自地中海沿岸地區(qū)，故稱之為地中海貧血。地中海沿岸國家以外的熱帶和亞熱帶地區(qū)，如東南亞地區(qū)、中東、印度次大陸和中國南方亦為地中海貧血高發(fā)地區(qū)。在我國，該病在長江以南大部分省區(qū)，尤其是兩廣、海南和臺灣地區(qū)極為常見。根據(jù)現(xiàn)有流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，廣西地區(qū)α 和β 地中海貧血人群攜帶率分別為17.55 %和6.43 %，均為全國最高[1-2]。目前地中海貧血的治療主要是長期輸血和除鐵，這給患者及其家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，控制地中海貧血嬰兒的出生率有重要的戰(zhàn)略意義。地中海貧血的診斷主要依靠地貧基因檢查，此項(xiàng)檢查耗時長、費(fèi)用高，不適用于開展大規(guī)模的地貧篩查。而紅細(xì)胞（RBC）計數(shù)、血紅蛋白（Hb）濃度、紅細(xì)胞壓積（Hct）、平均紅細(xì)胞體積（MCV）、紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量（MCH）和紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度（MCHC），這些目前常用于地貧篩查的指標(biāo)仍有一定的漏診率[3-4]。因此，尋找一個更為敏感準(zhǔn)確的地貧篩查指標(biāo)仍然具有重要意義。

紅細(xì)胞體積分布寬度（Red Cell Volume Distribution Width, RDW）是反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，用紅細(xì)胞體積大小的變異系數(shù)來表示。RDW 越大，說明樣本血液紅細(xì)胞形狀大小各不一樣，提示各種貧血、造血異常或者先天性紅細(xì)胞異常；RDW 小，說明樣本血液紅細(xì)胞形態(tài)大小一致。RDW 現(xiàn)已被用于貧血分類、疾病診斷以及預(yù)后的評估中[5-6]。本研究旨在分析中國廣西欽州地區(qū)地中海貧血人群的全血RDW 的特征，為地中海貧血的篩查尋找一個新的指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象共329 例，均為2017 年8 月至2018年7 月前來廣西欽州市第一人民醫(yī)院血液內(nèi)科或者產(chǎn)前篩查門診就診的患者，其中輕型β 地中海貧血83 例，中、重β 地中海貧血79 例，α 地中海貧血89 例，正常對照組78 例。地中海貧血患者均經(jīng)地貧基因檢測確診，正常對照組均經(jīng)地貧基因檢測排除地中海貧血，且臨床無其他類型的貧血。

1.2 儀器與試劑

血液分析儀為希森美康B4（XN1000）全自動血細(xì)胞分析儀分析，試劑為原裝試劑。

1.3 方法

所有研究對象均空腹8 h 后于清晨抽取2.0 mL 靜脈血于含有EDTA-K2的真空采血管中，輕輕搖勻。所有標(biāo)本均于抽血后30 min 至2 h 內(nèi)檢測完畢。收集所有研究對象的RBC、Hb、Hct、MCV、MCH、MCHC 和RDW 的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

用統(tǒng)計軟件SPSS 23.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，運(yùn)用單因素方差分析進(jìn)行差異比較，P＜0.05 被認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.5 研究參數(shù)的實(shí)驗(yàn)室參考范圍

R B C ： 男（ 4 . 0 ～5 . 5 ） × 1 012/ L ，女（3.5～5.0）×1012/L；Hb： 男120～160 g/L， 女110～150 g/L；Hct：0.40～0.50；MCV：82～92 fL；MCH：27～31 pg；MCHC：320～360 g/L；RDW：0.11-0.14。

2 結(jié)果

各組性別比例、平均年齡和各參數(shù)見表1。四個觀察組年齡和性別比例均匹配（P＞0.05）。

與正常對照組比較，輕型β 地貧組MCV、MCH 明顯降低，RDW 輕度增高；中、重型β 地貧組RBC、Hb、Hct、MCV、MCH 顯著降低，RDW 明顯升高；α 地貧組Hb、Hct、MCV、MCH、MCHC 顯著降低，RDW 明顯升高（P＜0.05）。

根據(jù)表1 數(shù)據(jù)，按照Bassmen 貧血分類法，α 地中海貧血和β 地中海貧血均屬于小細(xì)胞不均一性貧血（MCV ↓RDW ↑）；按照傳統(tǒng)分類法，α 地中海貧血屬于小細(xì)胞低色素性貧血（MCV ↓MCH ↓MCHC ↓）；而β 地中海貧血MCV、MCH 明顯下降，MCHC 仍在正常范圍，故可認(rèn)為β 地中海貧血是單純小細(xì)胞性貧血。

3 討論

地中海貧血又名海洋性貧血，臨床上分為α 地貧和β 地貧，兩者均是小細(xì)胞低色素貧血。由于編碼珠蛋白的基因變異，導(dǎo)致血紅蛋白運(yùn)輸氧氣能力缺陷，引起的遺傳性慢性貧血[7]。地中海貧血基因具有種族特異性，不同種族人群的基因突變譜有高度異質(zhì)性。據(jù)報道，中國南方地區(qū)人群中α 地中海貧血基因攜帶率為2 %～18 %，β 地中海貧血基因攜帶率為1 %～7 %[8]。因此，地貧為常染色體上的隱形遺傳疾病，即使父母健康無癥狀，不代表后代無疾??；根據(jù)基因突變位置和編碼蛋白缺失情況，分為β 地中海貧血和α 地中海貧血，其癥狀程度與基因缺失程度呈正相關(guān)[9]。地貧基因缺陷者在日常生活中較為常見，但針對β 地貧來說，單拷貝突變引起的輕中型地貧，對攜帶者的生活質(zhì)量不會引起改變，與人體經(jīng)受高強(qiáng)度體育鍛煉或耐力型運(yùn)動影響不大[10]。而重型β 地貧則不然，雙等位基因的變異，造成β 珠蛋白的合成缺失，患者的血紅蛋白極不穩(wěn)定，同時將促使其運(yùn)輸氧氣能力缺失，造成發(fā)育遲緩，因此多數(shù)患者的身材較為矮小。同時因不穩(wěn)定的紅細(xì)胞將發(fā)生損傷，或造成破裂，釋放出來的血紅素將經(jīng)肝脾途徑進(jìn)行代謝，基于此，將形成大量的中間產(chǎn)物，經(jīng)臨床觀察，多為黃色的膽紅素物質(zhì)，從而將提升出現(xiàn)黃疸的幾率；另外，肝脾臟因超負(fù)荷而腫大，由于使用持續(xù)的體外輸血治療，將造成機(jī)體內(nèi)鐵過載[11-12]。臨床上絕大多數(shù)地貧攜帶者無明顯癥狀，僅表現(xiàn)出一些異常改變的血液學(xué)表型，因此臨床上多選擇血常規(guī)檢測和血紅蛋白電泳來診斷此類異常血液學(xué)指標(biāo)，隨后通過基因檢測進(jìn)行確診。遺憾的是，因?yàn)榈刎毷怯捎诨蛲蛔円鸬倪z傳病，目前尚無成熟的基因治療藥物。

表1 各組RBC、Hb、Hct、MCV、MCH、MCHC 和RDW 的比較

表1 各組RBC、Hb、Hct、MCV、MCH、MCHC 和RDW 的比較

輕型β 中、重型β參數(shù) 正常對照組 地貧組地貧組 α 地貧組總數(shù)（男/女） 78（40/38） 83（43/40） 79（42/37） 89（46/43）年齡（歲） 24.09±10.11 21.78±12.13 21.36±11.33 25.69±10.94 RBC（×1012/L） 4.58±0.71 5.78±0.80 3.08±0.91 4.92±0.83 Hb（g/L） 138.81±37.43 123.01±13.12 68.10±27.7 86.33±20.79 Hct 0.37±0.06 0.36±0.04 0.20±0.07 0.28±0.05 MCV（fL） 82.24±9.42 62.30±7.87 61.44±10.78 59.30±9.42 MCH（Pg） 29.19±3.86 20.86±2.16 21.57±2.74 18.44±1.96 MCHC（g/L） 351.88±25.70 334.79±14.56 339.13±34.29 313.74±21.60 RDW 0.14±0.01 0.15±0.02 0.25±0.05 0.24±0.04

研究者通過對居住在廣西地區(qū)的壯族、瑤族和漢族人群地貧基因突變率對比分析，發(fā)現(xiàn)壯族和瑤族人群α 地中海貧血基因突變率明顯高于漢族人群，而β 地中海貧血基因突變率在3 個民族中相差甚微[13]。不同的基因突變類型可能造成不同的表型，而相同的基因突變類型，亦會因?yàn)楹筇焐瞽h(huán)境的不同造成表型上的巨大差異。故探討本地區(qū)地中海貧血人群的紅細(xì)胞參數(shù)特征，可能為地中海貧血的篩查和診斷提供一個有地域特異性的指標(biāo)。以前認(rèn)為通過RBC 計數(shù)、Hb 濃度測定就可以知道貧血的有無[14]。本研究中，如果僅僅根據(jù)RBC 和Hb 來判斷，則輕型β 地貧的漏診率大大增加。此外，即可解釋地貧患者獨(dú)特的面貌原因，因?yàn)闄C(jī)體內(nèi)紅細(xì)胞代償性的生成和補(bǔ)充，主要來源于扁骨骨髓，而人的面部就是屬于扁骨，過渡的生長形成特殊的馬鞍形面頰。

目前，紅細(xì)胞指數(shù)MCV、MCH、MCHC 已被當(dāng)作貧血分類指標(biāo)，廣泛用于貧血篩查和診斷中。MCV 反映的是受檢紅細(xì)胞的平均體積，不能體現(xiàn)不同紅細(xì)胞的體積異質(zhì)性，且易受溶血引起的紅細(xì)胞碎片影響。MCH 為Hb 和RBC 的比值。MCV 和MCH 同時下降可見于很多疾病，最為常見的是缺鐵性貧血。MCHC 相對MCV 和MCH 來講，靈敏度稍差[15]。本研究中，無論輕型還是中、重型β 地中海貧血，MCHC 均在參考范圍，亦說明MCHC 并不能及時反映貧血的有無。

RDW 是由全自動血細(xì)胞分析儀在很短時間內(nèi)測量十萬個紅細(xì)胞體積所獲得的一項(xiàng)參數(shù)，RDW 能較好地反映紅細(xì)胞體積的異質(zhì)性。國內(nèi)研究者對1500 例健康人的RDW 進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)RDW 在不同年齡組人群中并無差別[16]。有報道，用MCV 聯(lián)合RDW 進(jìn)行地貧篩查，漏診率僅為0.4%，且漏檢僅見于靜止型β 地中海貧血。而MCV、MCH、RDW 及紅細(xì)胞脆性實(shí)驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用于地貧診斷，可獲得較理想的靈敏度和特異度。本研究中，輕型β 地中海貧血RDW 輕度增高，中、重型β 地中海貧血和α 地中海貧血RDW 明顯升高，這表明，RDW 與貧血的程度有一定相關(guān)性，貧血越嚴(yán)重，RDW 增高越明顯，這個現(xiàn)象提示RDW 可能是潛在的地中海貧血篩查指標(biāo)。

4 結(jié)論

地中海貧血患者部分紅細(xì)胞參數(shù)有特征性改變，RDW 升高明顯，可作為地中海貧血篩查的指標(biāo)。