代 濤 鄭 英 甘 戈 楊越涵 胡 佳 朱曉麗 李 力 王清波 吳 瓊 馬曉靜 黃 菊

1.中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所 衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020 2.國家衛(wèi)生健康委員會 北京 100044

公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點和難點，開展示范工作是全面推開公立醫(yī)院綜合改革的重要方法，是引領(lǐng)改革在重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)取得突破的有效手段。2012年6月，原國務(wù)院醫(yī)改辦正式啟動縣級公立醫(yī)院綜合改革試點工作，在全國選擇300個左右縣(市)作為改革試點；2015年4月，在全國所有縣(市)全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革。2015年10月，確定江蘇省啟東市、安徽省天長市、福建省尤溪縣、青海省互助縣為縣級公立醫(yī)院綜合改革重點聯(lián)系點；2016年3月，決定在四縣(市)開展縣級公立醫(yī)院綜合改革示范工作；2017年8月，新增26個縣(區(qū)、市、旗)作為第二批國家級示范縣(區(qū)、市、旗)。第一批示范縣(市)公立醫(yī)院綜合改革啟動較早，形成了各自的經(jīng)驗和特色，改革成效逐步顯現(xiàn)，對其進行跟蹤評估研究，總結(jié)內(nèi)在規(guī)律，發(fā)現(xiàn)問題，為全面深化縣級公立醫(yī)院綜合改革提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究主要通過現(xiàn)場調(diào)研收集相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。課題組受原國務(wù)院醫(yī)改辦委托，分別于2015年11—12月、2016年11—12月、2018年1—2月三次赴啟東市、天長市、尤溪縣、互助縣開展現(xiàn)場調(diào)研，通過問卷調(diào)查、召開座談會和關(guān)鍵人員訪談，收集四縣(市)公立醫(yī)院綜合改革相關(guān)數(shù)據(jù)和資料。針對每個縣(市)醫(yī)改辦和2所縣級公立醫(yī)院，分別設(shè)計調(diào)查表，收集2010—2017年醫(yī)療費用、醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)、基本醫(yī)保補償、醫(yī)務(wù)人員收入、服務(wù)能力等數(shù)據(jù)；組織原衛(wèi)生計生、人社、發(fā)改、財政等公立醫(yī)院改革相關(guān)部門負責人，召開座談會，詳細了解改革思路、主要措施、成效及問題等；設(shè)計訪談提綱，對縣醫(yī)改辦主任、縣級公立醫(yī)院院長、醫(yī)務(wù)人員等關(guān)鍵知情人進行深入訪談，每次每個縣(市)訪談10人左右，重點了解改革的主要做法和特色、面臨的主要問題和制約因素以及政策建議等。同時，現(xiàn)場查閱改革相關(guān)政策文件，并實地考察2所縣級公立醫(yī)院。

1.2 研究方法與分析框架

定量數(shù)據(jù)采用Excel 2016進行錄入、統(tǒng)計描述和分析；座談和訪談錄音等定性資料由專人進行轉(zhuǎn)錄和整理，并運用內(nèi)容分析法進行分析。針對改革措施，主要從7個維度進行分析[1-3]；針對改革效果，主要從6個維度、選取11個指標進行分析[1,4-6](圖1)。

圖1 第一批示范縣公立醫(yī)院改革措施與效果分析框架

2 結(jié)果

2.1 改革基本情況

第一批示范縣(市)均較早啟動了縣級公立醫(yī)院綜合改革，其中福建省尤溪縣于2012年1月、安徽省天長市于2012年10月、青海省互助縣于2013年1月、江蘇省啟東市于2014年8月先后啟動改革。在國家統(tǒng)一政策指導(dǎo)下，示范縣(市)結(jié)合當?shù)貙嶋H，在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機制、政府投入責任、醫(yī)院補償機制、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、醫(yī)保制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、人事薪酬制度等方面進行了綜合改革，形成各自的經(jīng)驗和特色，取得了良好進展和成效。

2.2 主要改革措施

2.2.1 建立強有力的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)體制和“三醫(yī)聯(lián)動”工作機制

四縣(市)均成立了由黨政一把手任組長，原衛(wèi)生計生、人社、發(fā)改、財政等多部門參與的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，并同步出臺醫(yī)改實施方案及相關(guān)配套政策。尤溪縣將原來分別由不同分管縣領(lǐng)導(dǎo)負責的醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等“三醫(yī)”相關(guān)業(yè)務(wù)領(lǐng)域的管理權(quán)進行整合，明確由一名縣委副書記全面負責，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各項改革工作；天長市將“三醫(yī)”相關(guān)工作交由一位市領(lǐng)導(dǎo)分管，并通過強化考核問責形成倒逼機制；互助縣將醫(yī)改納入全縣經(jīng)濟社會發(fā)展大局安排部署；啟東市由一位分管市領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)籌負責“三醫(yī)”相關(guān)工作。

2.2.2 落實政府投入責任

四縣(市)都加強了政府對公立醫(yī)院的投入責任，加大財政保障力度。目前，均已全部化解縣級公立醫(yī)院的長期債務(wù)?；ブh充分利用各級財政轉(zhuǎn)移支付資金，全額承擔醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、大型設(shè)備購置、人才培養(yǎng)、離退休人員工資等費用，2017年2所縣級公立醫(yī)院財政補助收入占總收入比重(以下簡稱“財政補助收入占比”)分別為26.99%和27.18%，大比例補償在崗人員基本工資和津補貼(人民醫(yī)院和中醫(yī)院分別為80%和90%)，每年撥付600萬元專項資金用于補償因取消藥品加成減少的收入。天長市明確將政策性虧損、離退休人員經(jīng)費、重點?？平ㄔO(shè)和人才培養(yǎng)經(jīng)費等列入財政預(yù)算，對基本建設(shè)、人才引進、院長年薪等給予專項補助，大型設(shè)備逐年折舊，由政府統(tǒng)籌安排購買；2017年，投入2 200萬元用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)備更新和改擴建，政府衛(wèi)生支出占地區(qū)財政支出比重為17.82%。啟東市加大財政投入，2015—2017年共計投入1.3億元，重點用于醫(yī)院設(shè)備更新、人才引進、基礎(chǔ)建設(shè)等。尤溪縣明確醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、院長及總會計師年薪等由政府承擔，自2015年起對基層在崗未入編人員每人每年補助5.26萬元。

2.2.3 以破除以藥補醫(yī)為突破口改革公立醫(yī)院補償機制

四縣(市)均全面取消藥品加成(中藥飲片除外)，執(zhí)行藥品采購“兩票制”，開展多種形式的藥品耗材集中招標采購，基于此騰挪的空間建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，并增加財政補助。補償機制由服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務(wù)收費和財政補助兩個渠道。尤溪縣按照三明市統(tǒng)一部署，基于預(yù)留空間和對勞務(wù)性醫(yī)療服務(wù)成本的測算，將取消藥品加成、實行藥品和醫(yī)用耗材(試劑)聯(lián)合限價采購節(jié)省資金的80%用于調(diào)價，先后6次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格4 800余項。天長市通過省醫(yī)藥集中采購平臺對縣域所有公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品實行集中帶量采購；按照價格調(diào)整權(quán)限，先后3次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格3 000余項，規(guī)定因取消藥品加成減少收入的65%由調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、25%由增加財政補助、10%由醫(yī)院自行消化進行補償?；ブh按照青海省統(tǒng)一部署，依據(jù)《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》(2012版)對醫(yī)療服務(wù)價格進行調(diào)整，服務(wù)項目由4049種調(diào)整為9714種；通過省級藥品采購平臺進行藥品耗材集中采購，已加入“三明藥械采購聯(lián)盟”，并與陜西、內(nèi)蒙、四川、寧夏和甘肅組成西部省區(qū)醫(yī)用耗材采購合作聯(lián)盟，計劃實行跨區(qū)域聯(lián)合采購，規(guī)定因取消藥品加成減少收入的40%由調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、50%由增加財政補助、10%由醫(yī)院自行消化進行補償，不足部分由財政專項給予專項補助。啟東市按照省級政策，先后兩次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格1700余項，已加入“三明藥械采購聯(lián)盟”，計劃實行藥品耗材集中帶量采購，規(guī)定因取消藥品加成減少的收入80%由調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、20%由增加財政補助進行補償。

2.2.4 探索組建多種形式的縣域醫(yī)聯(lián)體

四縣(市)均以縣級公立醫(yī)院為牽頭單位，組建不同形式的縣域醫(yī)聯(lián)體，建立健全醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部管理運行、利益分配、分工協(xié)作等機制。天長市組建3個縱向合作、橫向競爭的縣域醫(yī)共體，實行市醫(yī)管會領(lǐng)導(dǎo)和理事會監(jiān)督下的分院院長負責制；以醫(yī)共體為單位實行新農(nóng)合基金按人頭總額預(yù)付制，結(jié)余基金按照6:3:1的比例在縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間進行分配；明確縣級醫(yī)院至少承擔122種疾病診治、鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院50種、村衛(wèi)生室28種，建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，確定縣級醫(yī)院41個下轉(zhuǎn)病種和15個康復(fù)期下轉(zhuǎn)病種清單；實行醫(yī)共體內(nèi)藥品耗材統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一帶量采購、統(tǒng)一價格、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一監(jiān)管。尤溪縣在縣域內(nèi)組建1個唯一法人代表的緊密型醫(yī)聯(lián)體，實行理事會下的總醫(yī)院院長負責制；以醫(yī)聯(lián)體為單位實行基本醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付制，結(jié)余基金可作為總醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入和健康促進費用；重新定位2所縣級公立醫(yī)院功能、實行差異化發(fā)展；通過建立醫(yī)師定期駐鄉(xiāng)駐村制度和在線專家工作制度、落實醫(yī)務(wù)人員職稱晉升前必須在基層累計服務(wù)1年以上的政策、明確各級醫(yī)療機構(gòu)診療病種等措施，推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層流動。啟東市組建2大醫(yī)療管理集團，實行理事會下的總院長負責制和同質(zhì)化管理；實行新農(nóng)合基金總額預(yù)付制，結(jié)余資金可作為收入留給醫(yī)院；組建消毒供應(yīng)、病理、會計核算三大資源集約中心，遠程會診、遠程教育、遠程影像、遠程臨檢、遠程心電等五大技術(shù)共享中心，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供同質(zhì)化服務(wù)?；ブh組建2個醫(yī)共體，建立縣級公立醫(yī)院與省內(nèi)外三級醫(yī)院長期穩(wěn)定的協(xié)作幫扶機制，提升縣級公立醫(yī)院綜合服務(wù)能力；加大縣級公立醫(yī)院對基層的技術(shù)幫扶，選派業(yè)務(wù)骨干去基層帶教查房、開展新業(yè)務(wù)、舉辦培訓講座等。

2.2.5 深化基本醫(yī)保制度改革

四縣(市)不同程度推進基本醫(yī)保管理體制改革，統(tǒng)一經(jīng)辦管理，持續(xù)改革創(chuàng)新醫(yī)保支付方式。尤溪縣實行基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌，成立市醫(yī)保管理中心履行經(jīng)辦職責，承擔基金支付和管理、公立醫(yī)院藥品耗材采購結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)定價等職能；以縣域緊密型醫(yī)聯(lián)體為單位實行基本醫(yī)?；?含城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金)總額預(yù)付制，探索住院費用按全國疾病診斷相關(guān)分組(Chinese Diagnosis-Related Groups，C-DRG)收付費制度。天長市2017年底按照省市統(tǒng)一部署，組建由市醫(yī)改委、醫(yī)改辦、醫(yī)改監(jiān)督稽查局和醫(yī)療保障基金管理中心構(gòu)成的醫(yī)保管理架構(gòu)，由市醫(yī)改辦統(tǒng)一承擔基本醫(yī)保、生育保險、醫(yī)療救助、藥械集中采購和配送、醫(yī)療服務(wù)和藥品價格等行政管理職責，并在滁州市范圍實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌；不斷完善以醫(yī)共體為單位的新農(nóng)合基金按人頭總額預(yù)付制，選擇251個病種開展臨床路徑管理下的按病種付費、53個病種實行按病種付費“浮動定額”支付、12個病種實行日間手術(shù)按病種付費。啟東市實施新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保籌資并軌，組建醫(yī)?；鸸芾碇行?；探索以醫(yī)療管理集團為單位的新農(nóng)合按人頭總額預(yù)付制，同步推進臨床路徑管理和按病種結(jié)算?；ブh實行基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌，推動各類醫(yī)保制度間的有效銜接，委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險；試行醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)?；鹱≡嚎傤~控制，開展臨床路徑管理。

2.2.6 探索建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，落實公立醫(yī)院運營管理自主權(quán)

四縣(市)均成立縣級公立醫(yī)院管理委員會，履行規(guī)劃、保障、管理、監(jiān)督等辦醫(yī)職能；不同程度賦予公立醫(yī)院人事管理、副職推薦、績效工資內(nèi)部分配、年度預(yù)算執(zhí)行等運營管理自主權(quán)。天長市由理事會負責醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的總體規(guī)劃、運營方針、資產(chǎn)調(diào)配等重大事項決策；縣級公立醫(yī)院院長任理事長，具有對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理權(quán)、經(jīng)營權(quán)和分配權(quán)以及鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心院長及班子成員的推薦權(quán)，全面管理人事、資產(chǎn)、業(yè)務(wù)、財務(wù)、藥品耗材、信息化、績效考核等工作。尤溪縣成立醫(yī)聯(lián)體理事會，在原縣衛(wèi)生計生局領(lǐng)導(dǎo)下，負責商議醫(yī)聯(lián)體及各成員單位發(fā)展規(guī)劃、章程修訂、利益分配、人事任免等重大事項；醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實行總醫(yī)院院長負責制，賦予總醫(yī)院人事、分配、經(jīng)營及財務(wù)自主權(quán)，統(tǒng)一管理人力資源、醫(yī)療業(yè)務(wù)、財務(wù)制度、績效考核、資源配置、集中采購、信息化建設(shè)、醫(yī)保預(yù)付等。啟東市成立醫(yī)療管理集團理事會和監(jiān)事會，由牽頭醫(yī)院負責對集團內(nèi)部發(fā)展規(guī)劃、人事、財務(wù)、資源調(diào)配、績效考核等實行統(tǒng)一管理。

2.2.7 改革薪酬制度，創(chuàng)新編制管理方式

四縣(市)均實行縣級公立醫(yī)院院長年薪制，年薪由縣財政承擔，不斷完善薪酬分配和考核評價體系。尤溪縣建立醫(yī)院工資總額增長幅度的動態(tài)調(diào)整機制，與醫(yī)務(wù)性收入、院長考核等掛鉤，醫(yī)務(wù)性收入統(tǒng)計口徑由業(yè)務(wù)收入扣除藥品耗材、檢查化驗收入后，2016年再扣除床位收入和不計費耗材支出；實施全員目標年薪制，在核定醫(yī)院工資總額基礎(chǔ)上，醫(yī)生(醫(yī)技)、護理和藥劑、行政后勤按照5:4:1的比例進行分配并實行動態(tài)調(diào)整，后兩者目標年薪不超過醫(yī)生最高年薪的70%和50%；探索年薪計算工分制，利用按疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)、以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率(Resource Based Relative Value Scale，RBRVS)和關(guān)鍵績效指標(Key Performance Indicator，KPI)的原理和方法進行工分核算，按勞動時間和復(fù)雜程度進行分配。天長市人民醫(yī)院基于DRGs、中醫(yī)院基于平衡計分法分別制定崗位目標績效薪酬分配方案并設(shè)立專項績效獎。啟東市崗位績效工資總額按其他事業(yè)單位績效工資基準線的180%核定，并增加總額的15%用于正常工作時間之外的勞動報酬。互助縣醫(yī)院收支結(jié)余的35%核定為績效工資總量，由醫(yī)院自主分配。

同時，四縣(市)創(chuàng)新編制管理方式，建立靈活用人機制。天長市試點探索編制周轉(zhuǎn)池制度，按照床位與編制1:0.8以內(nèi)、床位與員額1:0.4以內(nèi)確定公立醫(yī)院事業(yè)編制周轉(zhuǎn)池規(guī)模和社會化用人控制額度；在公立醫(yī)院編制總量范圍內(nèi)建立“自建池”，實行“周轉(zhuǎn)池”和“自建池”人員動態(tài)流轉(zhuǎn)機制；探索縣管鎮(zhèn)用的鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制周轉(zhuǎn)池制度，由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院統(tǒng)一管理；達標且經(jīng)考核批準的社會化用人和鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制周轉(zhuǎn)池人員可擇優(yōu)納入縣級公立醫(yī)院編制周轉(zhuǎn)池管理；同時實行自主公開招聘、競爭擇優(yōu)、競聘定崗、合同管理。啟東市實行集團人員總量管理和統(tǒng)一招聘，推行人員備案管理?；ブh重新核定人員總量，實行全員競聘上崗和聘用制度，對高級、中級、初級專業(yè)技術(shù)崗位分別按15%、45%、40%進行設(shè)置。

2.3 改革效果

2.3.1 醫(yī)療費用的過快增長得到不同程度的控制

天長市、尤溪縣、互助縣2017年縣域醫(yī)療費用增長率較改革前大幅下降，啟東市則呈現(xiàn)不規(guī)則變動。2017年，天長市(6.87%)和尤溪縣(7.5%)縣域醫(yī)療費用增長率達到低于10%的政策要求，且低于全國公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長率平均水平(9.1%)，互助縣接近政策要求，啟東市仍然處于較高水平(表1)。

表1 2011—2017年四縣(市)縣域醫(yī)療費用增長率比較/%

注： 依據(jù)改革啟動時間，天長市、尤溪縣、啟東市、互助縣改革前分別指2012年、2011年、2014年、2012年，下同。

2.3.2 醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化

一是藥占比持續(xù)下降。改革以來，四縣(市)縣級公立醫(yī)院藥占比均呈持續(xù)下降趨勢，尤溪縣處于最低水平；其中，尤溪縣和天長市2016年、2017年均已在政策要求的30%以下，互助縣2017年達到了政策要求，三縣(市)也均低于全國縣級公立醫(yī)院的平均水平(32.82%)；啟東市尚未達到政策要求且高于全國縣級公立醫(yī)院平均水平(表2)。二是醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比重不斷提升。改革以來，四縣(市)縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比重整體呈上升趨勢，尤溪縣處于最高水平且增幅最大，啟東市處于最低水平；2017年，尤溪縣縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比重高于其他三縣(市)，天長市和尤溪縣也均高于全國縣級公立醫(yī)院平均水平(30.25%)(表3)。

表2 2011—2017年四縣(市)縣級公立醫(yī)院藥占比比較/%

表3 2011—2017年四縣(市)縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比重比較/%

2.3.3 基本醫(yī)保補償水平提高有限

改革以來，天長市新農(nóng)合住院費用實際報銷比例整體呈上升趨勢，2017年為58.4%，為四縣(市)最高；啟東市新農(nóng)合住院費用實際報銷比例整體變化不大，略呈上升趨勢；互助縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實際報銷比例整體水平較高，但自改革以來呈現(xiàn)逐年下降趨勢；2013—2017年，尤溪縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實際報銷比例呈下降趨勢，2017年僅為47.86%，為四縣(市)最低(表4)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費用實際報銷比例不增反降的現(xiàn)象需要引起高度關(guān)注。

表4 2011—2017年四縣(市)新農(nóng)合住院費用實際報銷比例比較/%

注： 尤溪縣和互助縣2013年將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，故2013—2017年兩縣數(shù)據(jù)為城鄉(xiāng)居民住院費用實際報銷比例。

2.3.4 患者就醫(yī)負擔有所減輕

以縣域患者自付醫(yī)療費用占總醫(yī)療費用比重分析，總體看，互助縣較其他三縣(市)低，但其2所縣級公立醫(yī)院的自付費用占比則呈上升趨勢；天長市縣域及2所縣級公立醫(yī)院的自付費用占比均呈下降趨勢；尤溪縣縣域自付費用占比整體呈上升趨勢，2所縣級公立醫(yī)院則略有下降；啟東市縣域數(shù)據(jù)缺失，2所縣級公立醫(yī)院自付費用占比較高且處于波動之中。2017年，縣域患者自付醫(yī)療費用占總醫(yī)療費用比重互助縣最低(11.76%)，縣級公立醫(yī)院中天長市人民醫(yī)院占比最低(18.38%)(表5)。

2.3.5 醫(yī)務(wù)人員收入不斷提升

總體上看，醫(yī)院人員支出占業(yè)務(wù)支出比重呈現(xiàn)增加的趨勢。2011—2017年，四縣(市)的2所縣級公立醫(yī)院人員支出占業(yè)務(wù)支出比重總體均呈上升趨勢；2017年較改革前均有較大幅度增加，其中，人民醫(yī)院中尤溪縣(44.04%)最高，中醫(yī)院中互助縣(44.91%)最高(表6)。

表5 2011—2017年四縣(市)患者自付醫(yī)療費用占總醫(yī)療費用比重比較/%

注： 由于醫(yī)保管理體制改革等原因，天長市和啟東市部分數(shù)據(jù)缺失。

表6 2011—2017年四縣(市)縣級公立醫(yī)院人員支出占業(yè)務(wù)支出比重比較/%

四縣(市)2所縣級公立醫(yī)院的醫(yī)護人員平均年收入均不斷提升。2011—2017年，四縣(市)的2所縣級公立醫(yī)院醫(yī)生平均年收入呈上升趨勢，互助縣人民醫(yī)院(20.21%)、天長市中醫(yī)院(21.53%)年均增幅高于其他縣(市)同類機構(gòu)；2017年，天長市2所縣級公立醫(yī)院醫(yī)生平均年收入最高，分別為14.7萬元和14.5萬元，高于全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在職職工9.7萬元的平均工資收入。四縣(市)的2所縣級公立醫(yī)院護士平均年收入亦呈上升趨勢，天長市人民醫(yī)院(18.08%)、互助縣中醫(yī)院(19.02%)年均增幅高于其他縣(市)同類機構(gòu)；2017年，啟東市人民醫(yī)院(12.87萬元)、天長市中醫(yī)院(12萬元)護士平均年收入最高(表7)。

四縣(市)2所縣級公立醫(yī)院醫(yī)生和護士平均年收入與當?shù)厥聵I(yè)單位平均年收入比值均處于波動之中，仍有進一步提升的空間。天長市2所縣級公立醫(yī)院醫(yī)生和護士的比值和試點四縣(市)的同類機構(gòu)比較均為最高，說明天長市醫(yī)護人員收入水平與當?shù)厥聵I(yè)單位收入相比有較強吸引力。尤溪縣和啟東市醫(yī)護人員收入與當?shù)厥聵I(yè)單位平均收入比值近年均呈下降趨勢，應(yīng)引起高度關(guān)注；2015—2017連續(xù)三年，啟東市中醫(yī)院醫(yī)生和護士平均年收入與當?shù)厥聵I(yè)單位平均年收入比值均低于1，2016—2017年尤溪縣中醫(yī)院護士的比值也低于1，表明其醫(yī)護人員收入低于當?shù)厥聵I(yè)單位人員收入(表8)。

表7 2011—2017年四縣(市)縣級公立醫(yī)院醫(yī)生和護士平均年收入比較/萬元

表8 2011—2017年四縣(市)縣級公立醫(yī)院醫(yī)生和護士平均年收入與當?shù)厥聵I(yè)單位平均年收入比值比較

2.3.6 縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力得到提升

一是四縣(市)縣域內(nèi)就診率均已達到或接近90%左右的政策目標，較改革前均有所增長。2015—2017年，天長市、尤溪縣、互助縣均穩(wěn)定在90%以上，啟東市則逐年上升，2017年接近90%(表9)。二是四縣(市)基層服務(wù)利用情況。2015—2017年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門急診人次數(shù)占比和出院人數(shù)占比總體變化不大；啟東市基層服務(wù)利用情況明顯好于其他三縣(市)。2017年，啟東市和互助縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門急診人次數(shù)占比高于全國平均水平(53.26%)；啟東市、尤溪縣和互助縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出院人數(shù)占比高于全國平均水平(18.22%)(表10)。

表9 2011—2017年四縣(市)縣域內(nèi)就診率比較/%

注： 啟東市改革前未統(tǒng)計縣域內(nèi)就診率，故數(shù)據(jù)缺失。

表10 2011—2017年四縣(市)基層服務(wù)利用率比較/%

3 討論

3.1 落實政府辦醫(yī)責任是示范縣公立醫(yī)院綜合改革的保障

縣級公立醫(yī)院綜合改革涉及衛(wèi)生健康、人社、醫(yī)保、財政、發(fā)改等多個部門，關(guān)系到醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)藥企業(yè)、患者等多方的核心利益，改革面臨多重阻力和困難。同時，由于公立醫(yī)院的辦醫(yī)主體是政府，其承擔的公共職能是政府職能的延伸[7]，因此縣級公立醫(yī)院綜合改革的深入推進需要從黨委政府層面提高重視程度、落實辦醫(yī)責任并統(tǒng)籌協(xié)調(diào)安排。四縣(市)黨政領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)改工作，切實落實政府對公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)、保障、管理和監(jiān)督責任，一方面均建立由黨政一把手任組長、多部門參與的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組和縣級公立醫(yī)院管理委員會，明確由一名政府領(lǐng)導(dǎo)分管“三醫(yī)”工作，促使各部門統(tǒng)一認識、協(xié)同配合，并出臺醫(yī)改實施方案及相關(guān)配套政策，完善頂層設(shè)計，為改革提供組織保障和政策指導(dǎo)；另一方面，加大財政對公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和大型設(shè)備購置、人才培養(yǎng)、政策性虧損等方面的投入力度，減輕了公立醫(yī)院運營負擔，促使其回歸公益性。

3.2 只有綜合施策才能推動公立醫(yī)院綜合改革

縣級公立醫(yī)院綜合改革是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要從醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等關(guān)鍵領(lǐng)域綜合施策，深入推進體制機制改革，提升改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性。四縣(市)作為第一批國家級縣級公立醫(yī)院綜合改革示范縣，因地制宜，在公立醫(yī)院管理體制、補償機制、醫(yī)保制度、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、人事薪酬等方面探索創(chuàng)新，加強“三醫(yī)”聯(lián)動，通過政策的疊加效應(yīng)，推動改革取得階段性成效。一是通過取消藥品加成、實施藥品流通領(lǐng)域改革、建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制以及增加財政補助等綜合措施，建立了公立醫(yī)院補償新機制，降低了醫(yī)藥費用，優(yōu)化了醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，藥占比大幅下降。天長市和尤溪縣穩(wěn)定在30%以下，破除了以藥補醫(yī)機制，促使醫(yī)務(wù)人員合理用藥；體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比重大幅提升，為薪酬制度改革奠定基礎(chǔ)。二是推進基本醫(yī)保管理體制改革，探索復(fù)合型醫(yī)保支付方式，構(gòu)筑多層次保障體系，促使基本醫(yī)保補償水平得到一定提升，患者就醫(yī)負擔有所減輕。三是探索多種形式的薪酬制度改革。目前，人員支出占業(yè)務(wù)支出比重和醫(yī)務(wù)人員收入均明顯提升，其中天長市醫(yī)護人員平均年收入與當?shù)厥聵I(yè)單位平均年收入比值維持在1.5～2.5之間，技術(shù)勞務(wù)價值得到較好體現(xiàn)，有效調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員積極性。四是組建不同形式的縣域醫(yī)聯(lián)體并建立健全各項內(nèi)部機制，強化縣級公立醫(yī)院能力建設(shè)，有效發(fā)揮其在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的龍頭帶動作用和城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的紐帶作用，輻射帶動基層服務(wù)能力提升，以提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體能力，體現(xiàn)為縣域內(nèi)就診率維持在90%左右、基層服務(wù)利用率有所提升，擴大了有效供給，有助于分級診療制度的建設(shè)。

從全國范圍看，第一批示范縣在2017年全國公立醫(yī)院綜合改革效果評價中均位列各省第一，成效顯著。形成了一些具有推廣意義的經(jīng)驗做法，其中天長市和尤溪縣的改革經(jīng)驗先后被寫進《縣級公立醫(yī)院綜合改革案例匯編》和《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革典型案例》中，為其他地區(qū)提供了參考和借鑒，有效發(fā)揮了示范引領(lǐng)作用。此外，互助縣通過充分落實政府投入責任，著力提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，努力構(gòu)筑多層次醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)，為西部地區(qū)、民族地區(qū)推進縣級公立醫(yī)院綜合改革起到很好的借鑒和示范作用。

3.3 縣級公立醫(yī)院綜合改革效果仍需彰顯，面臨諸多共性問題

一是從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費用實際報銷比例和患者自付醫(yī)療費用占總醫(yī)療費用比重看，基本醫(yī)保補償水平不高，患者就醫(yī)負擔依然較重，影響群眾獲得感。同時，從醫(yī)務(wù)人員收入水平看，有的示范縣(市)提高不多，與當?shù)厥聵I(yè)單位平均收入比值還有所下降，將對醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)改的積極性產(chǎn)生影響。二是現(xiàn)行公立醫(yī)院人員編制、職稱晉升等人事制度改革仍需深化，實名制編制與備案制編制及非編人員在養(yǎng)老保險等方面依然無法統(tǒng)一；現(xiàn)行公立醫(yī)院等級評審制度下，城市大型三級醫(yī)院虹吸效應(yīng)依然存在，縣域尤其是基層由于待遇較低、個人發(fā)展空間有限等原因，難以引進和留住優(yōu)秀人才，加之本土人才培養(yǎng)是一個漫長的過程，導(dǎo)致普遍存在的衛(wèi)生人才匱乏問題，成為制約縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升的瓶頸因素，表現(xiàn)為基層服務(wù)利用率依然不高。三是科學合理的補償機制仍需加快建立。受分稅制財政體制、經(jīng)濟下行等因素影響，縣級財政投入可持續(xù)性面臨考驗。尚未形成以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)定價和動態(tài)調(diào)整機制，如啟東市和互助縣調(diào)價權(quán)限下放不足、尤溪縣和天長市調(diào)價能力有待提升，導(dǎo)致不同醫(yī)療服務(wù)項目與醫(yī)療機構(gòu)間的比價關(guān)系尚未完全理順，醫(yī)療服務(wù)價格仍不能充分體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值[8]。四是由于醫(yī)保管理體制改革、上級部門政策調(diào)整等因素對縣域醫(yī)改造成一定影響，需要引起關(guān)注。

3.4 示范縣(市)各自存在不同問題和挑戰(zhàn)

總的來看，天長市和尤溪縣各項體制機制改革進展較快，已基本形成較為成熟且各具特色和亮點的縣域醫(yī)改模式，當前主要問題是如何在鞏固前期改革成果基礎(chǔ)上補齊短板并進一步深化和創(chuàng)新。

具體來看，天長市基于新農(nóng)合基金按人頭總額預(yù)付制的醫(yī)共體改革可能因滁州市實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌和整合醫(yī)保管理相關(guān)職能而受到影響，醫(yī)保支付的精細化程度有待加強；醫(yī)共體內(nèi)部管理運行機制尚需健全，基層服務(wù)能力仍然相對薄弱，信息化支撐作用仍有不足。尤溪縣緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部管理運行機制和激勵約束機制有待完善，縣域單一醫(yī)聯(lián)體可能因資源壟斷、缺乏良性競爭而導(dǎo)致監(jiān)管難度加大、組織成本上升等問題，信息化支撐作用不足；醫(yī)保支付方式改革有待進一步深化和細化，保障水平仍需提升?；ブh醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、醫(yī)保管理體制和支付方式、人事薪酬制度、藥品耗材聯(lián)合采購等改革相對滯后，醫(yī)共體激勵相容機制尚不健全、基層服務(wù)能力和信息化建設(shè)有待加強，改革創(chuàng)新能力有待提升。啟東市按照省級要求實行新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并及市級統(tǒng)籌后可能影響醫(yī)療集團總額預(yù)付制改革；缺乏醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整自主權(quán)，向省級相關(guān)部門提出的調(diào)價申請尚未獲批，難以形成合理補償機制；受省級藥品集中采購平臺藥品目錄限制，無法以縣(市)為單位實行藥品和高值耗材集中帶量采購；醫(yī)療集團法人治理結(jié)構(gòu)尚未建立、人事管理權(quán)限尚未下放、利益分配機制尚需建立健全。

4 結(jié)論與建議

4.1 示范縣公立醫(yī)院綜合改革取得積極成效但仍需深化，長期效果需跟蹤觀察

通過近年來的探索與實踐，公立醫(yī)院綜合改革第一批示范縣已經(jīng)取得了積極進展與良好成效。但是，醫(yī)改是一個長期過程，部分醫(yī)改效果需要較長時間才能顯現(xiàn)，需要長期觀察。要堅定正確的方向和思路，遵循規(guī)律，正確處理中央統(tǒng)一政策要求和試點探索的關(guān)系，密切關(guān)注政策變化對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和患者行為的影響，加強對廣大城鄉(xiāng)居民和醫(yī)務(wù)人員受益情況的研究，切實增強其獲得感。適時調(diào)整完善醫(yī)改政策，持之以恒推動醫(yī)改向縱深發(fā)展，以保證改革效果的不斷顯現(xiàn)。

4.2 總結(jié)凝練經(jīng)驗亮點，在更大范圍進行推廣

建議國家衛(wèi)生健康行政部門及時總結(jié)示范縣(市)縣級公立醫(yī)院綜合改革經(jīng)驗亮點，充分論證、客觀評價改革效果，深入分析改革思路、步驟、方法和實施條件，將實施時間較長、成效顯著且較為成熟的改革做法，及時上升固化為制度成果，形成符合實際、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗做法并在更大范圍推廣，更好發(fā)揮示范縣對全局改革的引領(lǐng)帶動作用。

4.3 深化體制機制改革，強化“三醫(yī)”聯(lián)動

縣級公立醫(yī)院綜合改革需要強化各級政府和多個部門的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，注重政策銜接，突破制約改革的制度藩籬，強化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動，統(tǒng)籌推進綜合改革。一是加快推進事業(yè)單位編制管理制度改革，突破編制總額限制，盤活編制存量、優(yōu)化編制結(jié)構(gòu)、提升編制使用效率，強化公立醫(yī)院用人自主權(quán)，實現(xiàn)同工同酬，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性[3]；同時完善公立醫(yī)院等級評審制度，降低城市大型三級醫(yī)院人才虹吸效應(yīng)，短期可通過提高薪酬和福利待遇、提供進修培訓機會等途徑增強引才留才吸引力，積極探索縣招鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)招村用等人才柔性流動機制，促進人才下沉，長期可通過定向委培等措施加強本土化人才培養(yǎng)。二是建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)、科學、穩(wěn)定、可持續(xù)的衛(wèi)生投入制度，合理劃分各級政府投入責任，明確投入重點，保證公立醫(yī)院的公益性。三是下放醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整權(quán)限，以信息技術(shù)為支撐，通過精確測算，逐步建立以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值為導(dǎo)向、以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，促進建立科學的公立醫(yī)院補償機制，并與醫(yī)保支付方式改革相銜接[7,8]。四是注重醫(yī)改政策的可持續(xù)性，確保政策調(diào)整、機構(gòu)改革等平穩(wěn)過渡。

4.4 針對具體問題進一步完善細化改革措施

總的看，天長市和尤溪縣應(yīng)在鞏固前期改革成果基礎(chǔ)上再深化再創(chuàng)新，針對具體問題和薄弱環(huán)節(jié)，補齊短板，提升改革的精細化水平；啟東市和互助縣應(yīng)更大力度深化體制機制改革，加強“三醫(yī)聯(lián)動”。天長市應(yīng)加強上級醫(yī)保政策與現(xiàn)有醫(yī)共體改革措施間的銜接，擴大醫(yī)共體總額預(yù)付范圍，完善按病種收付費制度；強化醫(yī)共體內(nèi)部管理運行機制建設(shè)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，加快推進分級診療制度建設(shè)。尤溪縣應(yīng)持續(xù)完善醫(yī)聯(lián)體總額預(yù)付制和C-DRG收付費制度；建立健全醫(yī)聯(lián)體法人治理結(jié)構(gòu)和相容的激勵約束機制；以加強人才隊伍和信息化建設(shè)為抓手，提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。啟東市應(yīng)加強與上級政府的溝通交流，爭取更大、更靈活的自主權(quán)，推動醫(yī)療服務(wù)價格、藥品集中帶量采購等改革；進一步健全醫(yī)療集團管理運行、利益分配和技術(shù)共享機制，將新農(nóng)合總額預(yù)付制范圍逐步擴大到所有參保人群?；ブh要加強醫(yī)院內(nèi)部成本核算和費用控制，建立科學合理補償機制；加快整合醫(yī)保相關(guān)職能，積極探索總額預(yù)付下的復(fù)合型支付方式改革；落實跨區(qū)域藥品耗材聯(lián)合采購制度；探索建立體現(xiàn)勞動價值的薪酬分配制度；建立健全醫(yī)共體分工協(xié)作機制和激勵相容機制，優(yōu)化信息系統(tǒng)。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。