胡 佳 朱曉麗 鄭 英 代 濤

中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所 衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

全民醫(yī)保制度是五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要組成部分，其建立、發(fā)展和穩(wěn)健運行能為深化醫(yī)改和推進健康中國建設奠定堅實基礎。醫(yī)保支付機制是醫(yī)保制度最核心的機制，是維護基金安全的重要制度設計，具有利益調(diào)節(jié)、資源配置、成本控制、激勵創(chuàng)新等功能。[1]其內(nèi)涵為醫(yī)保機構對醫(yī)療服務提供方(定點醫(yī)療機構)和需方(參保人)醫(yī)療費用支付的途徑和方法，既包括對供方的支付，體現(xiàn)為按項目支付、按病種支付和總額預付等的運用或組合；也包括對需方的支付，體現(xiàn)為醫(yī)療費用報銷起付線、封頂線以及患者個人負擔比重等。[2-3]隨著醫(yī)改不斷深化，工作重點逐步從重視擴大醫(yī)療保障制度的覆蓋面到以醫(yī)保支付方式改革為突破口，推進三醫(yī)聯(lián)動綜合改革。[4]各試點地區(qū)積極落實國家相關政策，探索創(chuàng)新醫(yī)保支付方式，形成了各具特色的經(jīng)驗做法。本研究選擇首批縣級公立醫(yī)院綜合改革示范縣福建省尤溪縣進行案例研究，從供需雙方角度梳理醫(yī)保支付方式改革的主要措施與效果，分析核心機制和存在問題，提出針對性建議，為尤溪縣進一步深化醫(yī)保支付方式改革、提高醫(yī)保管理的精細化程度、發(fā)揮醫(yī)保在三醫(yī)聯(lián)動綜合改革中的引領作用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 文獻研究

檢索CNKI、萬方等文獻數(shù)據(jù)庫，梳理醫(yī)保支付方式改革相關理論和實踐研究；檢索國家衛(wèi)生健康委員會、三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組辦公室、三明市醫(yī)療保障管理局等網(wǎng)站，收集尤溪縣醫(yī)保支付方式改革相關政策文件。

1.1.2 現(xiàn)場調(diào)研

課題組分別于2015年12月、2016年12月、2018年1月對尤溪縣開展現(xiàn)場調(diào)研，通過問卷調(diào)查和關鍵人員訪談，收集醫(yī)保支付方式改革相關數(shù)據(jù)和資料。針對縣醫(yī)改辦、縣級公立醫(yī)院和患者設計調(diào)查表，收集2010—2017年醫(yī)?；疬\行、醫(yī)療費用、醫(yī)療服務利用、醫(yī)院收入結(jié)構等數(shù)據(jù)，調(diào)查2015—2017年患者滿意度；設計訪談提綱，對關鍵知情人員進行深入訪談，主要包括原縣衛(wèi)計局、三明市醫(yī)?；鸸芾砭钟认h管理部、縣級公立醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等相關負責人以及醫(yī)務人員和患者等15人，重點了解尤溪縣醫(yī)保支付方式改革的具體做法、效果、作用機制、存在問題及建議等內(nèi)容。

1.2 研究方法與分析框架

定量數(shù)據(jù)采用Excel 2016進行錄入、統(tǒng)計描述和分析，定性資料由專人對訪談錄音進行轉(zhuǎn)錄，運用主題框架法整理和分析。針對改革措施，本研究主要從醫(yī)保對供方和需方的支付途徑、方式以及監(jiān)督等方面梳理；針對改革效果，在借鑒現(xiàn)有研究基礎上[3-9]，主要從5個維度選取13個指標分析(表1)。

表1 尤溪縣醫(yī)保支付方式改革效果分析框架

2 結(jié)果

尤溪縣于2012年啟動縣級公立醫(yī)院綜合改革，其中基本醫(yī)保制度是改革的重要內(nèi)容之一，主要包括醫(yī)保管理體制和支付方式改革。三明市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，統(tǒng)一基本醫(yī)保經(jīng)辦管理，組建由市財政局代管的市醫(yī)?；鸸芾碇行?后改為“市醫(yī)保基金管理局”)，履行基金管理、醫(yī)療服務行為監(jiān)管、藥品耗材采購結(jié)算、醫(yī)療服務定價等職責，并在尤溪縣設立分支機構，實行垂直管理。基于有效的醫(yī)保管理體制和功能整合，尤溪縣深化醫(yī)保支付方式改革，針對供方實行醫(yī)聯(lián)體總額預付制、住院費用按病種收付費制度等，針對需方實行差異化醫(yī)保支付政策，同時加強醫(yī)保對供需雙方的監(jiān)管，改革取得初步效果。

2.1 改革措施

2.1.1 試行縣域醫(yī)聯(lián)體總額預付制

尤溪縣以縣醫(yī)院為牽頭醫(yī)院，整合全縣各級公立醫(yī)療衛(wèi)生機構，組建1個具有唯一法人代表的緊密型醫(yī)聯(lián)體(又稱“總醫(yī)院”)。2017年，以醫(yī)聯(lián)體為單位實行總額預付制，由三明市醫(yī)?；鸸芾砭衷诳鄢认h基本醫(yī)療保險基金(含城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金)預留部分(城鄉(xiāng)居民預留35元/人、城鎮(zhèn)職工100元/人，主要用于大病保險和第三次精準補助)后，將剩余部分打包給總醫(yī)院統(tǒng)籌使用(又稱“統(tǒng)籌基金”)；明確結(jié)余的統(tǒng)籌基金可直接納入總醫(yī)院醫(yī)務性收入，用于計算醫(yī)院工資總額，確定健康促進經(jīng)費從醫(yī)療機構成本中列支。

2.1.2 持續(xù)完善住院費用按病種付費制度

尤溪縣在前期試行住院費用按單病種付費(30個病種)的基礎上，自2016年1月1日起實行住院費用全部按病種付費(精神?？埔约笆〖壌_定的8種重大疾病除外)，確定了覆蓋全部病種的649種疾病分組，同步推行臨床路徑管理；醫(yī)保經(jīng)辦機構按照定額標準支付給定點醫(yī)療機構，實際發(fā)生數(shù)超過定額的部分由醫(yī)院自行承擔，低于定額的結(jié)余部分作為醫(yī)院的醫(yī)務性收入，其中診查護理和手術治療各占50%。為進一步完善按病種付費，尤溪縣經(jīng)2個月模擬運行，于2018年1月1日起正式實施住院費用按全國疾病診斷相關分組(Chinese Diagnosis-Related Groups，C-DRG)收付費制度。按同級別醫(yī)院“同病、同治、同價”原則，對在全市22家縣級及以上公立醫(yī)院治療的基本醫(yī)保參?；颊?離休人員、二級保健對象、自費患者除外)實際住院醫(yī)療費用，按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保兩類以及二、三級醫(yī)院兩檔制定C-DRG分組定額收付費標準，共計788個C-DRG組，由醫(yī)保經(jīng)辦機構按該標準支付給定點醫(yī)療機構，各分組實際醫(yī)療總費用超過定額部分由機構自行承擔，低于定額的結(jié)余部分作為機構醫(yī)務性收入。經(jīng)批準開展日間手術(含入院前本病種門診檢查)的醫(yī)院，日間手術病例收付費標準為該C-DRG組收付費標準的75%；住院天數(shù)極端值、住院費用極端值和轉(zhuǎn)院、死亡等病例按規(guī)定程序退出C-DRG收付費。參保患者在省屬定點醫(yī)療機構發(fā)生的列入100種按病種收費管理的病種費用，不設起付線，由統(tǒng)籌基金和個人依據(jù)該病種收費標準按比例分擔。

2.1.3 實行不同級別醫(yī)療機構差異化支付政策

尤溪縣針對不同類別和級別的縣內(nèi)外醫(yī)療機構，設置不同的起付線、封頂線和報銷比例。對于普通門診費用，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構、二級以上醫(yī)療機構報銷比例分別為90%、70%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不設起付線，政策范圍內(nèi)報銷比例為60%(中藥飲片100%)，次均封頂線為40元/日·人、年封頂線為150元/人，二級以上醫(yī)療機構除3天以上中藥飲片報銷85%、診查費報銷18元外，其余不予報銷；適度提高門診特殊病種政策范圍內(nèi)補償比例和封頂線。對住院費用不設起付線，基本醫(yī)保年度封頂線為10萬元，其中縣級以上公立醫(yī)院發(fā)生且按照C-DRG分組收費標準結(jié)算的，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保二、三級醫(yī)院和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保二級醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付70%、個人自付30%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保三級醫(yī)院個人和統(tǒng)籌基金各分擔50%；在基層定點醫(yī)療機構發(fā)生的費用，統(tǒng)籌基金支付80%、個人自付20%；年度住院費用高于10萬元部分，不設封頂線，由大病保險基金按10萬～20萬元(含20萬元)、20萬～30萬元(含30萬元)、30萬～40萬元(含40萬元)、超過40萬元四個分段，分別報銷80%、85%、90%和95%。從異地就醫(yī)費用來看，參保人員因病確需轉(zhuǎn)至統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機構住院，或因外出務工及急診在統(tǒng)籌區(qū)外住院的，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例按照不同情況分別為60%、65%和70%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保為30%、40%和45%；自行轉(zhuǎn)至統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)，且無轉(zhuǎn)診、務工和急診證明的，統(tǒng)籌基金支付比例為30%。

2.1.4 強化醫(yī)保監(jiān)督管理職能

尤溪縣加強醫(yī)保對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和服務質(zhì)量的監(jiān)管，進一步完善醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構服務協(xié)議管理和監(jiān)督，將門(急)診次均費用、醫(yī)療總費用中患者個人自付比例、住院率、住院天數(shù)、檢查化驗收入占醫(yī)療總收入比例、藥品收入占醫(yī)療總收入比例、上轉(zhuǎn)率、下轉(zhuǎn)率、患者滿意度等重點指標作為定點醫(yī)療機構考核指標，考核結(jié)果與醫(yī)院工資總額、醫(yī)?；鹬Ц?、院長考核等掛鉤。執(zhí)行縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療補償定期公示制度，對于有騙保行為的參?；颊摺⑦`反有關規(guī)定的定點醫(yī)療機構以及工作人員，給予相應處罰。建立重點監(jiān)控數(shù)據(jù)月報制度，每半年組織召開基金運行情況分析會。利用信息化技術，建立醫(yī)保在線監(jiān)管機制，如啟用基本醫(yī)療保險在線監(jiān)控審核系統(tǒng)并將C-DRG收付費管理納入監(jiān)控范圍、實施醫(yī)保醫(yī)師代碼管理等。

2.2 初步改革效果

2.2.1 醫(yī)保基金運行基本平穩(wěn)，收不抵支現(xiàn)象有所緩解

2017年，尤溪縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保當期結(jié)余率分別為-1.9%、16.34%，基本實現(xiàn)收支平衡；其中，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保當期結(jié)余率較改革前(2011年，下同)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保大幅增長，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保當期結(jié)余率較改革前增加8.38個百分點(表2)。2017年醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余1 979.44萬元，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保663.68萬元，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保1 315.76萬元。

表2 2011—2017年尤溪縣城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；甬斊诮Y(jié)余率/%

注：*由于尤溪縣2012年整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，因此2011年醫(yī)?；甬斊诮Y(jié)余率第一行為新農(nóng)合、第二行為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保，下同。

2.2.2 醫(yī)療費用過快增長得到有效控制

2011—2017年尤溪縣縣域醫(yī)療費用增長率總體呈現(xiàn)下降趨勢，2017年為7.50%，較改革前顯著降低?？h級公立醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費用增長率和住院病人人均醫(yī)藥費用增長率近三年連續(xù)下降，2017年分別為-7.66%和-0.09%，實現(xiàn)了次均醫(yī)藥費用扭增為降。與全國縣屬綜合醫(yī)院相比，2016年總醫(yī)院的門診病人次均醫(yī)藥費用和住院病人人均醫(yī)藥費用均低于全國水平；中醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費用低于全國水平，住院病人人均醫(yī)藥費用高于全國水平，訪談中醫(yī)院院長時反映，可能與近年來服務能力提升較快、收治精神疾病患者住院時間長有關(表3～表5)。

表3 2011—2017年尤溪縣縣域醫(yī)療費用增長率/%

表4 2011—2017年尤溪縣縣級公立醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費用增長率、住院病人人均醫(yī)藥費用增長率/%

表5 2016年尤溪縣級公立醫(yī)院次均醫(yī)藥費用與全國比較/元

2.2.3 縣域內(nèi)就診率顯著提升，基層服務利用逐步增加

2011—2017年尤溪縣縣域內(nèi)就診率逐年上升，由改革前的75.61%增至2017年的90.86%，且2015—2017年持續(xù)穩(wěn)定在90%以上?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構門急診人次數(shù)占比(不含村衛(wèi)生室)總體呈上升趨勢，2017年較改革前增加15.36個百分點；包含村衛(wèi)生室的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門急診人次數(shù)占比為62.91%，高于全國平均水平(54.16%)(表6)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診有序開展，2015—2017年縣級公立醫(yī)院收治由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診人次數(shù)占醫(yī)院住院人次數(shù)比重(上轉(zhuǎn)率)和下轉(zhuǎn)人次數(shù)占醫(yī)院住院人次數(shù)比重(下轉(zhuǎn)率)均呈現(xiàn)明顯上升趨勢，上轉(zhuǎn)率分別為23.67%、31.72%和33.08%，下轉(zhuǎn)率為5.92%、7.93%和37.79%。

表6 2011—2017年尤溪縣縣域內(nèi)就診率和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門急診人次數(shù)(不含村衛(wèi)生室)占比/%

2.2.4 醫(yī)院收入結(jié)構得到優(yōu)化

2011—2017年尤溪縣縣級公立醫(yī)院藥占比總體呈下降趨勢，2017年較改革前降低22.05個百分點，且近三年持續(xù)穩(wěn)定在30%以下，達到政策要求；醫(yī)療服務收入占比總體呈上升趨勢，2017年較改革前增加20.58個百分點；百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費用總體呈下降趨勢，2017年較改革前減少3.64元(表7)。

表7 2011—2017年尤溪縣縣級公立醫(yī)院藥占比、醫(yī)療服務收入占比、百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費用

2.2.5 患者就醫(yī)經(jīng)濟負擔有所減輕

2011—2017年尤溪縣2所縣級公立醫(yī)院患者自付醫(yī)療費用占總醫(yī)療費用比例總體呈下降趨勢，2017年總醫(yī)院和中醫(yī)院分別為49.13%、43.00%，較改革前分別下降17.76、10.55個百分點。2015—2017年，被調(diào)查患者對報銷比例的滿意度分別為56.4%、86.3%和67.5%，總體滿意度較好，但與患者期望相比仍有一定差距。

表8 2011—2017年尤溪縣公立醫(yī)院患者自付醫(yī)療費用占總醫(yī)療費用比例/%

3 討論

3.1 復合型醫(yī)保支付方式對控制醫(yī)療費用和提升服務質(zhì)量的影響

支付方式改革的目標能否實現(xiàn)，取決于支付方式能否改變醫(yī)療服務提供者的行為，而合理的診療行為將會提高醫(yī)療服務質(zhì)量，避免因過度醫(yī)療或服務提供不足而造成的額外成本。[10]實踐表明，由于各支付方式本身存在限制，單一支付方式難以解決現(xiàn)階段醫(yī)療費用不合理增長、醫(yī)療質(zhì)量下降等問題。[11]尤溪縣以醫(yī)聯(lián)體為單位實行總額預付制，由于總額相對固定、結(jié)余可納入醫(yī)務性收入、超支自付，且醫(yī)務性收入是決定醫(yī)院工資總額和醫(yī)務人員年薪的關鍵因素，從而在各級醫(yī)療衛(wèi)生機構間建立了有效的利益共享和風險分擔機制，從機制上遏制了其提供過度醫(yī)療服務的經(jīng)濟動因[12]，激勵總醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作，促進優(yōu)質(zhì)資源向基層流動，提升基層服務能力，提高醫(yī)生主動將康復期患者下轉(zhuǎn)基層的動力，將更多患者留在基層；注重疾病預防、健康教育和健康促進，降低發(fā)病率、患病率；促使醫(yī)院加強精細化管理，最大限度降低管理運行成本，以實現(xiàn)獲得更多結(jié)余基金的目的，有效控制了醫(yī)療費用不合理增長。同時，為防止總額預付制可能引起的醫(yī)療服務不足和質(zhì)量下降等問題，尤溪縣實行住院費用C-DRG收付費制度和臨床路徑管理，同時強化醫(yī)保監(jiān)管，將基金使用、服務質(zhì)量和費用控制等作為主要考核指標，對醫(yī)療機構和醫(yī)生形成約束，確保服務質(zhì)量。

3.2 差異化的醫(yī)保支付政策對引導患者就醫(yī)行為的影響

有研究指出，醫(yī)療服務系統(tǒng)所提供的有序、連續(xù)、協(xié)調(diào)的服務不可能在自由就醫(yī)、不加約束的政策環(huán)境下自動形成，需要對不同服務利用者的就診行為進行計劃和引導。醫(yī)保補償結(jié)構如起付線、共付額和共同保險主要目的就是規(guī)避需方的“道德風險”，以激勵病人理性選擇醫(yī)療機構和合理利用服務。[13]尤溪縣針對縣域內(nèi)外不同級別和類別醫(yī)療衛(wèi)生機構，從門診和住院費用兩個方面，設置不同的起付線、封頂線和報銷比例，一定程度上引導慢性病和康復期患者基層就診，吸引部分外流患者縣域內(nèi)就診，提升基層服務利用率和縣域內(nèi)就診率，減少患者自付醫(yī)療費用、降低就醫(yī)經(jīng)濟負擔，促進形成分級診療就醫(yī)格局；同時，患者數(shù)量的增多也能在一定程度促使縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務能力的提升，從而進一步留住患者，形成良性循環(huán)。

3.3 支付方式、評價考核、監(jiān)管等綜合機制對醫(yī)保管理運行的影響

醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理的重要環(huán)節(jié)，是有效發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中基礎性作用的關鍵。有研究指出，制定科學、合理的醫(yī)保支付方式，是實現(xiàn)基金收支平衡和醫(yī)保機構高效管理的重要基礎和前提。[11]醫(yī)?；鹗詹坏种怯认h改革的最初動因，而支付方式不合理、醫(yī)保監(jiān)管不到位是重要影響因素之一。為改變這一困境，尤溪縣整合基本醫(yī)保管理體制和功能，成立新的醫(yī)保管理部門，開展醫(yī)保支付方式改革，一方面通過強化醫(yī)?；鹗罩ьA算管理，實行醫(yī)聯(lián)體總額預付制、超支不補，并拉開不同級別醫(yī)療機構醫(yī)保支付比例差距，有效遏制供需雙方對醫(yī)?；鸬睦速M，收不抵支現(xiàn)象逐漸好轉(zhuǎn)；另一方面通過建立與基金支付相掛鉤的醫(yī)療機構評價考核制度、加大對騙保等違法違規(guī)行為的懲罰、加強醫(yī)保信息化建設等，強化醫(yī)保對供需雙方的監(jiān)管，促使支付方從被動付費向主動支付和管理轉(zhuǎn)變，大大提高了基本醫(yī)保的經(jīng)辦管理能力和話語權，有利于保障基金安全運行和醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展。

3.4 尤溪縣醫(yī)保支付方式改革面臨的問題與挑戰(zhàn)

3.4.1 醫(yī)保支付標準的科學性和合理性

有研究指出，支付標準的制定是醫(yī)保支付制度設計中的關鍵環(huán)節(jié)。標準過低，醫(yī)療機構會缺乏改革的積極性，過高不僅會對醫(yī)?；甬a(chǎn)生壓力，也很難產(chǎn)生控費效果。[14]尤溪縣的總額預付制和C-DRG收付費制度在制定支付標準時，主要參照醫(yī)療機構歷史費用水平，而歷史費用包含不合理檢查和用藥等相關費用，且參照的醫(yī)療服務價格體系本身存在定價不合理、與成本脫節(jié)等問題[14]，缺乏完善的成本核算體系，從而導致制定的支付標準也缺乏科學性和合理性，如由于醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌部分與預留部分比例設置不科學，導致2017年打包撥付給總醫(yī)院的統(tǒng)籌基金實現(xiàn)結(jié)余而基本醫(yī)保基金結(jié)余為負；此外，僅將歷史費用作為參考依據(jù)，可能導致支付標準隨著醫(yī)聯(lián)體實際費用的降低而下降，會在一定程度削弱醫(yī)療機構控費動力。另一方面，仍存在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對縣級醫(yī)院門診費用支付范圍偏小、確需轉(zhuǎn)外就醫(yī)患者支付比例不高等問題，患者就醫(yī)經(jīng)濟負擔仍然較重，保障水平有待進一步提升。

3.4.2 信息化對醫(yī)保支付方式改革的支撐作用不足

科學合理的醫(yī)保支付標準需要建立完善的醫(yī)院成本核算體系，而成本核算的內(nèi)容主要來自各疾病直接和間接的費用，需要以完善的信息系統(tǒng)為支撐。[15]目前，尤溪縣醫(yī)療機構信息化建設仍然相對滯后，存在歷史數(shù)據(jù)存儲不全、設備老化、網(wǎng)絡不暢、各類信息系統(tǒng)尚未完全實現(xiàn)互聯(lián)互通等問題，影響了數(shù)據(jù)收集。另一方面，醫(yī)?？己酥笜说闹贫ā?shù)據(jù)的實時監(jiān)控和信息反饋等也需要信息化的支撐，要求不斷升級現(xiàn)有基礎信息系統(tǒng)、擴充系統(tǒng)功能、提高兼容性和數(shù)據(jù)審核能力[16]，這對尤溪縣信息化建設提出了新的要求和挑戰(zhàn)。

3.4.3 病案首頁質(zhì)量問題

病案首頁信息作為DRGs的唯一數(shù)據(jù)來源，其數(shù)據(jù)質(zhì)量是DRGs能否順利實施的關鍵，直接影響疾病分組的質(zhì)量和使用分組后的效果，進而影響到付費。[17]目前，由于書寫不規(guī)范、病案信息管理人員專業(yè)技能有待提升、信息錄入存在差錯、院內(nèi)病案首頁質(zhì)控體系不健全等原因，尤溪縣病案首頁質(zhì)量難以在短時間內(nèi)滿足C-DRG收付費制度需求，影響改革的推進。

3.5 改革措施與效果的關系

有學者通過系統(tǒng)總結(jié)我國8個省40個縣所開展的醫(yī)保支付方式改革相關研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保支付方式改革能有效抑制縣級及以下醫(yī)療機構醫(yī)療費用的過快增長、提升服務質(zhì)量、改善醫(yī)療機構收入結(jié)構、減輕居民醫(yī)療經(jīng)濟負擔、提高基金使用效率[4]，這與本文的研究結(jié)果一致。但是，醫(yī)保支付方式改革與上述改革效果之間并非直接的一一對應的因果關系。尤溪縣醫(yī)保支付方式改革是在縣級公立醫(yī)院綜合改革的大背景下開展的，改革取得的成效是醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等綜合措施協(xié)同聯(lián)動的結(jié)果，不能將改革效果簡單歸因為某一單項措施的實施。此外，尤溪縣醫(yī)聯(lián)體總額預付制和C-DRG收付費制度改革時間較短，改革效果仍有待進一步顯現(xiàn)和觀察。

4 結(jié)論與建議

尤溪縣針對供需雙方積極開展醫(yī)保支付方式改革，一定程度發(fā)揮了醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動”中的杠桿調(diào)節(jié)作用，并在維持基金平穩(wěn)運行、控制醫(yī)療費用過快增長、促進形成合理就醫(yī)秩序、優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構和減輕患者就醫(yī)經(jīng)濟負擔等方面取得階段性成效，但仍存在支付標準科學性和合理性有待提升、信息化支撐作用尚未發(fā)揮到位、病案首頁質(zhì)量難以滿足需求等問題，因此提出如下政策建議。

4.1 科學制定醫(yī)保支付標準，確保醫(yī)保支付方式改革的可持續(xù)發(fā)展

短期可采取隨機抽樣調(diào)查等方法，剔除歷史費用中不合理部分，同時根據(jù)參保居民在支付方式改革下的實際費用，結(jié)合臨床路徑管理，重新測算和調(diào)整醫(yī)?；鹂傤~預付部分和預留部分比例，并不斷縮小支付標準和實際發(fā)生費用間的差距，在保證醫(yī)聯(lián)體獲得合理統(tǒng)籌基金結(jié)余前提下，維持基金總體收支平衡和合理有效利用。長期應逐步建立成本定價機制，完善醫(yī)療機構成本核算體系，基于單個機構明確清晰的成本核算，確定區(qū)域平均成本，并將醫(yī)療機構級別、病種結(jié)構和嚴重程度等綜合因素作為制定不同支付方式收付費標準的依據(jù)[14]；同時建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構間的談判協(xié)商和風險分擔機制，使支付標準真正體現(xiàn)疾病治療的實際成本。另一方面，不斷完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診和異地就醫(yī)費用支付標準，適度擴大門診費用支付范圍、提高確需轉(zhuǎn)外就醫(yī)患者的報銷比例，提升保障水平，降低就醫(yī)負擔。

4.2 加強衛(wèi)生信息化建設，充分發(fā)揮信息技術對醫(yī)保管理的支撐作用

加大衛(wèi)生信息化建設的財政投入力度，加強醫(yī)保和醫(yī)療機構信息化基礎設施建設。結(jié)合總額預付制和C-DRG收付費制度需求，優(yōu)化醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，加快推進醫(yī)聯(lián)體各大信息平臺建設，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療費用、醫(yī)療質(zhì)量、工作效率、經(jīng)濟運行、病種和患者來源等信息的互聯(lián)互通和實時監(jiān)控、分析和反饋，為科學合理制定醫(yī)保支付標準奠定基礎。不斷優(yōu)化升級醫(yī)保信息系統(tǒng)、擴充系統(tǒng)功能、提高兼容性和數(shù)據(jù)審核能力，加強與醫(yī)療機構管理信息系統(tǒng)的有效對接。

4.3 加強住院病案首頁質(zhì)量管理與控制，確保C-DRG收付費制度的順利實施

提高各類工作人員對病案首頁數(shù)據(jù)填寫和信息錄入重要性的認識，定期對臨床醫(yī)師、編碼員及各類信息采集錄入人員進行相關培訓，提升專業(yè)技能。同時，嚴格執(zhí)行“住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范”，建立健全院內(nèi)病案首頁質(zhì)控體系，確保疾病分類編碼準確率和病案的數(shù)據(jù)質(zhì)量，以滿足C-DRG收付費制度的需求。

4.4 同步推進其他相關領域改革，發(fā)揮政策合力

深入推進醫(yī)療服務價格改革，體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值、技術難度和風險程度，以提升醫(yī)保支付標準的科學性；逐步理順不同級別醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格的比價關系，與差異化支付政策共同引導患者合理就醫(yī)。完善薪酬分配制度，可依據(jù)績效考核結(jié)果合理分配醫(yī)保結(jié)余資金，對不規(guī)范診療行為給予懲罰，進一步激發(fā)醫(yī)務人員控費動力、規(guī)范診療行為。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。