王 芳 劉曉曦 丁 雪 陳永超

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020

隨著我國(guó)兒童健康水平的提升，西部貧困少數(shù)民族地區(qū)的兒童健康問(wèn)題日益突出，引起我國(guó)相關(guān)政府部門(mén)、社會(huì)組織及專(zhuān)家學(xué)者的高度關(guān)注。近年來(lái)，很多面向西部貧困少數(shù)民族地區(qū)的兒童健康干預(yù)項(xiàng)目陸續(xù)開(kāi)展，在取得一定成效的同時(shí)也存在著可持續(xù)影響不夠、當(dāng)?shù)厝藛T主動(dòng)性不高、干預(yù)措施整合不足等問(wèn)題，亟需建立一種適于這些地區(qū)、有效、可持續(xù)的兒童健康干預(yù)模式和機(jī)制。[1]

云南省怒江傈僳族自治州(簡(jiǎn)稱(chēng)“怒江州”)是典型的西部貧困少數(shù)民族地區(qū)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展明顯滯后，兒童營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題突出。[2]為改善怒江州兒童健康狀況，探索適于西部貧困少數(shù)民族地區(qū)的工作模式和機(jī)制，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委婦幼健康服務(wù)司、云南省衛(wèi)計(jì)委、怒江州人民政府于2012—2015年在怒江州共同開(kāi)展了兒童健康綜合干預(yù)項(xiàng)目(簡(jiǎn)稱(chēng)“怒江項(xiàng)目”)，分別對(duì)服務(wù)供方、需方和管理方實(shí)施干預(yù)活動(dòng)。[1]本文將以怒江項(xiàng)目為案例，綜合運(yùn)用定性與定量資料，評(píng)價(jià)兒童健康綜合干預(yù)效果，提出在我國(guó)西部貧困少數(shù)民族地區(qū)持續(xù)有效開(kāi)展兒童健康干預(yù)的政策建議，為提高我國(guó)兒童健康水平提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本文所用資料主要來(lái)源于項(xiàng)目組于2015年11月—2016年1月開(kāi)展的終期調(diào)查，包括問(wèn)卷調(diào)查、訪(fǎng)談、文件檔案資料查閱、實(shí)地考察等。其中，服務(wù)供方問(wèn)卷調(diào)查以怒江州所有婦幼衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為調(diào)查對(duì)象，共回收問(wèn)卷33份；服務(wù)需方問(wèn)卷調(diào)查采取多階段隨機(jī)抽樣的方法抽取樣本(樣本量計(jì)算和抽樣方法與基線(xiàn)調(diào)查相同，詳見(jiàn)已發(fā)表文章[3])，共收回7歲以下兒童調(diào)查問(wèn)卷897份、孕產(chǎn)婦調(diào)查問(wèn)卷184份。訪(fǎng)談共涉及24名怒江州婦幼衛(wèi)生服務(wù)人員、8名衛(wèi)生行政管理人員和6名項(xiàng)目專(zhuān)家。文件檔案資料查閱旨在獲得項(xiàng)目實(shí)施情況與效果、存在問(wèn)題與建議等信息，同時(shí)查閱對(duì)照地區(qū)云南省迪慶州(1)本文所述的兒童健康綜合干預(yù)項(xiàng)目?jī)H在云南省怒江州實(shí)施，而在該省的迪慶州則未實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)措施。怒江和迪慶均為少數(shù)民族地區(qū)，且經(jīng)濟(jì)社會(huì)、醫(yī)療等發(fā)展水平類(lèi)似，故以迪慶為對(duì)照，比較兩州在項(xiàng)目實(shí)施前后部分產(chǎn)出指標(biāo)的變化。的婦幼衛(wèi)生報(bào)表數(shù)據(jù)。所有問(wèn)卷調(diào)查和訪(fǎng)談均獲得調(diào)查和訪(fǎng)談對(duì)象的知情同意。

1.2 研究方法

綜合運(yùn)用定量和定性資料，客觀評(píng)價(jià)怒江項(xiàng)目效果。其中，定量資料采用描述性分析、卡方檢驗(yàn)等方法進(jìn)行分析，主要運(yùn)用干預(yù)前后對(duì)照的方法，以基線(xiàn)調(diào)查結(jié)果為基礎(chǔ)，分析項(xiàng)目實(shí)施前后怒江州供需雙方的變化以及項(xiàng)目目標(biāo)達(dá)標(biāo)情況；同時(shí)，以迪慶州為對(duì)照，比較項(xiàng)目期間怒江與迪慶婦幼衛(wèi)生服務(wù)提供方面的差異。定性資料采用主題框架法進(jìn)行分析，結(jié)合項(xiàng)目?jī)?nèi)容和訪(fǎng)談提綱，確定分析主題和分主題，將文字資料用相應(yīng)的主題進(jìn)行手工標(biāo)記，然后按分主題進(jìn)行歸類(lèi)，對(duì)主要觀點(diǎn)進(jìn)行提煉。

1.3 評(píng)價(jià)框架與指標(biāo)

本文以改變理論為基礎(chǔ)，結(jié)合怒江項(xiàng)目的目的與內(nèi)容，構(gòu)建了包含活動(dòng)、產(chǎn)出和結(jié)果3個(gè)維度的評(píng)價(jià)框架。[4- 6]怒江項(xiàng)目在實(shí)施前已根據(jù)怒江當(dāng)?shù)厍闆r和多次專(zhuān)家咨詢(xún)意見(jiàn)制定了詳細(xì)的項(xiàng)目目標(biāo)，本文參照此目標(biāo)確定了定量評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)(表1)，同時(shí)也通過(guò)定性資料反映項(xiàng)目效果。

2 結(jié)果

2.1 項(xiàng)目活動(dòng)完成情況

2.1.1 協(xié)調(diào)與政策開(kāi)發(fā)

為保障怒江項(xiàng)目的順利有效開(kāi)展，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委婦幼司委托專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)開(kāi)展了需求調(diào)研，并與云南省衛(wèi)計(jì)委、怒江州人民政府協(xié)商制定項(xiàng)目方案，同時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)私人機(jī)構(gòu)和領(lǐng)域?qū)＜覅⒓友杏?。按照?xiàng)目方案，成立了國(guó)家級(jí)專(zhuān)家技術(shù)指導(dǎo)組(簡(jiǎn)稱(chēng)“專(zhuān)家組”)，建立了由各級(jí)婦幼衛(wèi)生管理部門(mén)和婦幼衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、專(zhuān)家組、私人機(jī)構(gòu)和公民構(gòu)成的協(xié)作機(jī)制。專(zhuān)家組負(fù)責(zé)項(xiàng)目具體組織協(xié)調(diào)與技術(shù)指導(dǎo)，項(xiàng)目期間共組織開(kāi)展了7次調(diào)研督導(dǎo)活動(dòng)和7次專(zhuān)題研討會(huì)議，實(shí)施各項(xiàng)干預(yù)活動(dòng)，及時(shí)溝通解決了資源配置不合理、營(yíng)養(yǎng)包招標(biāo)困難等項(xiàng)目實(shí)施中出現(xiàn)的問(wèn)題。通過(guò)建立協(xié)作機(jī)制，各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門(mén)均在政策制定中優(yōu)先考慮怒江，為其爭(zhēng)取了國(guó)家發(fā)展改革委設(shè)備購(gòu)置項(xiàng)目、國(guó)家貧困地區(qū)兒童營(yíng)養(yǎng)改善項(xiàng)目、云南省婦幼健康計(jì)劃等資源，有效保證了項(xiàng)目活動(dòng)的持續(xù)開(kāi)展。

表1 怒江項(xiàng)目效果評(píng)價(jià)框架與指標(biāo)

為協(xié)助當(dāng)?shù)刂贫ǚ蠈?shí)際條件的婦幼衛(wèi)生相關(guān)政策，項(xiàng)目開(kāi)展了本土化政策開(kāi)發(fā)培訓(xùn)和領(lǐng)導(dǎo)開(kāi)發(fā)兩項(xiàng)活動(dòng)。本土化政策開(kāi)發(fā)培訓(xùn)采用參與式培訓(xùn)、案例介紹等方法，向怒江州各級(jí)衛(wèi)生行政管理人員介紹制定本土化政策的理論與實(shí)踐。領(lǐng)導(dǎo)開(kāi)發(fā)活動(dòng)包括邀請(qǐng)當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)領(lǐng)導(dǎo)全程參與項(xiàng)目設(shè)計(jì)與實(shí)施，組織其與上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行座談、實(shí)地調(diào)研當(dāng)?shù)貗D幼衛(wèi)生工作進(jìn)展情況，強(qiáng)化婦幼衛(wèi)生工作的重要性。機(jī)構(gòu)調(diào)查顯示，怒江州及各縣均制定了一些本土化政策。部分訪(fǎng)談對(duì)象提到，“各縣出臺(tái)了特色的孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助政策，給予孕產(chǎn)婦200～400元不等的生活補(bǔ)助，對(duì)提高住院分娩率有效果”。

2.1.2 供方能力建設(shè)

怒江州婦幼衛(wèi)生服務(wù)能力難以滿(mǎn)足婦幼群體的健康需要，特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，最基本的人員和設(shè)備配備均達(dá)不到要求。[3]為此，項(xiàng)目實(shí)施了以基層為核心的供方能力建設(shè)，包括：開(kāi)發(fā)了2本培訓(xùn)教材和1本《鄉(xiāng)村醫(yī)生兒童保健工作指導(dǎo)手冊(cè)》，組織專(zhuān)家采用現(xiàn)場(chǎng)示教和演練、集體點(diǎn)評(píng)、小組討論等參與式培訓(xùn)的方法對(duì)州(縣)級(jí)師資進(jìn)行3次培訓(xùn)，州(縣)級(jí)師資在國(guó)家級(jí)專(zhuān)家技術(shù)指導(dǎo)組指導(dǎo)下開(kāi)展縣(鄉(xiāng)、村)級(jí)培訓(xùn)，婦幼衛(wèi)生人員接受培訓(xùn)的比例接近100%；組織15名州級(jí)和93名縣、鄉(xiāng)級(jí)婦幼衛(wèi)生人員到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修，參與進(jìn)修的婦幼衛(wèi)生人員比例為27.48%，達(dá)到評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，而且57%的進(jìn)修人員學(xué)習(xí)時(shí)間超過(guò)6個(gè)月；引進(jìn)46名省級(jí)專(zhuān)家駐縣幫扶，重點(diǎn)支持縣級(jí)婦幼保健院的婦產(chǎn)科、兒童保健科等；將怒江州納入國(guó)家貧困聯(lián)片地區(qū)新生兒篩查項(xiàng)目，幫助建立了覆蓋全州的篩查網(wǎng)絡(luò)；利用國(guó)家發(fā)展改革委撥付資金，為婦幼衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配置了15種、95件醫(yī)療設(shè)備，累計(jì)金額超過(guò)900萬(wàn)。

2.1.3 需方健康教育

怒江居民的生活行為，尤其是兒童喂養(yǎng)行為和就醫(yī)行為有待改進(jìn)，亟需開(kāi)展適于人文和語(yǔ)言特征的健康教育活動(dòng)。項(xiàng)目期間，專(zhuān)家組帶領(lǐng)當(dāng)?shù)貗D幼衛(wèi)生人員按照規(guī)范的健康傳播材料開(kāi)發(fā)流程，共同開(kāi)發(fā)了一系列帶有少數(shù)民族人物形象的雙語(yǔ)(傈僳語(yǔ)和漢語(yǔ))宣傳材料，包括宣傳海報(bào)、卡片和折扇等，當(dāng)?shù)鼐用褚矃⑴c了需求分析、核心內(nèi)容翻譯、民族特色資料提供等工作。宣傳材料均在村委會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、集市、教堂等人員相對(duì)集中的地方以“三聯(lián)貼”的形式張貼。同時(shí)當(dāng)?shù)貗D幼衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也在項(xiàng)目的帶領(lǐng)下自行開(kāi)發(fā)了10余種有民族特色的宣傳材料。

除了傳統(tǒng)的張貼宣傳材料外，當(dāng)?shù)貗D幼衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還利用民族節(jié)日、孕婦學(xué)校、教會(huì)活動(dòng)等開(kāi)展健康教育活動(dòng)，特別是成功運(yùn)用了項(xiàng)目培訓(xùn)的參與式健康教育方法，有效提升了宣傳效果。項(xiàng)目期間，婦幼衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展了近2 000次健康教育活動(dòng)，發(fā)放了1.9萬(wàn)張項(xiàng)目開(kāi)發(fā)的宣傳海報(bào)、22萬(wàn)張卡片、1萬(wàn)把宣傳折扇，2015年健康教育活動(dòng)的受眾人數(shù)增長(zhǎng)為2012年的8.3倍。

2.1.4 營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充

為解決當(dāng)?shù)貎和臓I(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，在項(xiàng)目的協(xié)調(diào)下，怒江州加入了國(guó)家貧困地區(qū)兒童營(yíng)養(yǎng)改善項(xiàng)目。在具體實(shí)施中，怒江州衛(wèi)計(jì)委負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)包招標(biāo)采購(gòu)，婦幼保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)項(xiàng)目組織督導(dǎo)，營(yíng)養(yǎng)包生產(chǎn)企業(yè)負(fù)責(zé)將營(yíng)養(yǎng)包配送至鄉(xiāng)鎮(zhèn)，村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)向6～24月齡農(nóng)村兒童每天發(fā)放一包營(yíng)養(yǎng)包。為確保適齡兒童能夠真正獲得并正確服用營(yíng)養(yǎng)包，項(xiàng)目組督促并協(xié)助當(dāng)?shù)亟⒘艘幌盗杏行У墓ぷ鳈C(jī)制。在組織動(dòng)員方面，明確有關(guān)機(jī)構(gòu)職責(zé)，建立規(guī)范的工作流程，做好供需雙方的宣傳動(dòng)員等。在激勵(lì)機(jī)制方面，按照0.07元/包的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)包發(fā)放工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生，允許鄉(xiāng)村醫(yī)生結(jié)合日常工作采取靈活的發(fā)放方式。在監(jiān)督機(jī)制方面，對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，州、縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行督導(dǎo)；對(duì)于需方，鄉(xiāng)村醫(yī)生及時(shí)登記營(yíng)養(yǎng)包發(fā)放情況、建立營(yíng)養(yǎng)包空袋回收臺(tái)賬、做好兒童服用情況的隨訪(fǎng)管理等。供方問(wèn)卷調(diào)查顯示，2015年怒江適齡兒童營(yíng)養(yǎng)包發(fā)放率、看護(hù)人健康教育覆蓋率和適齡兒童有效服用率均達(dá)到90%，遠(yuǎn)超過(guò)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 項(xiàng)目產(chǎn)出情況

2.2.1 婦幼衛(wèi)生服務(wù)能力

婦幼衛(wèi)生人力資源和設(shè)備配置情況明顯改善。供方問(wèn)卷調(diào)查顯示，項(xiàng)目終期當(dāng)?shù)貗D幼衛(wèi)生人員總數(shù)增長(zhǎng)了5.09%，婦幼保健機(jī)構(gòu)的本科及以上學(xué)歷人員數(shù)量是基線(xiàn)水平的3.3倍，婦幼衛(wèi)生人員“三基”考核合格率達(dá)到96%，遠(yuǎn)超過(guò)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)值；配備臥式量床、聽(tīng)力篩查儀等基礎(chǔ)和中高檔設(shè)備的婦幼保健機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量明顯高于基線(xiàn)水平。訪(fǎng)談發(fā)現(xiàn)，有17位訪(fǎng)談對(duì)象認(rèn)為怒江項(xiàng)目開(kāi)展的能力建設(shè)活動(dòng)有效果，對(duì)提高業(yè)務(wù)水平有幫助，特別提出“參與式培訓(xùn)的效果比傳統(tǒng)方式好”、“參與式培訓(xùn)有用，效果好，我們?nèi)?基層)培訓(xùn)就用這個(gè)方法，要不然他們聽(tīng)著都睡著了”、“培訓(xùn)方式很好，引發(fā)了思考”、“對(duì)以后開(kāi)展工作有很大幫助”。

婦幼衛(wèi)生服務(wù)可及性、覆蓋率明顯提升。新增1家能夠開(kāi)展產(chǎn)科工作的婦幼保健機(jī)構(gòu)，新增20家可以開(kāi)展新生兒疾病篩查工作的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，能夠提供其他婦幼衛(wèi)生基本服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量也有所增加，但仍有2家縣級(jí)保健院不能開(kāi)展產(chǎn)科住院服務(wù)，46.43%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能提供實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)服務(wù)。除孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率外，其他服務(wù)覆蓋率指標(biāo)均達(dá)到評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)值。與迪慶相比，怒江3項(xiàng)指標(biāo)的水平相對(duì)較低，但住院分娩率和3歲以下兒童系統(tǒng)管理率的差距總體呈減小趨勢(shì)，說(shuō)明怒江的改善程度大于迪慶(表2)。訪(fǎng)談對(duì)象也提出，“通過(guò)實(shí)施項(xiàng)目，(婦幼衛(wèi)生)服務(wù)能力得到了提升”、“改善了服務(wù)質(zhì)量”。

表2 怒江與迪慶孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率、住院分娩率和3歲以下兒童系統(tǒng)管理率比較/%

2.2.2 健康知識(shí)知曉

需方問(wèn)卷調(diào)查顯示，95.65%的調(diào)查對(duì)象看過(guò)怒江項(xiàng)目開(kāi)發(fā)的宣傳材料，而其中97.77%肯定了宣傳材料的作用。訪(fǎng)談對(duì)象也反映，宣傳材料“使用傈僳語(yǔ)很好”、“(老百姓)能看懂”、“適合我們這樣的地區(qū)”、“很受居民歡迎”、“這種宣傳有效果”。表3顯示了項(xiàng)目實(shí)施前后孕婦與兒童看護(hù)人健康知識(shí)知曉率，項(xiàng)目終期3項(xiàng)指標(biāo)分別達(dá)到87.63%、79.33%和87.49%，顯著高于基線(xiàn)水平，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且均超過(guò)了評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)值。

表3 怒江項(xiàng)目實(shí)施前后孕婦與兒童看護(hù)人健康知識(shí)知曉率/%

注：*表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

2.3 項(xiàng)目結(jié)果

需方問(wèn)卷調(diào)查顯示，項(xiàng)目終期怒江7歲以下兒童的佝僂病、生長(zhǎng)遲緩和低體重患病率均有較大幅度下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。其中，生長(zhǎng)遲緩率降幅為44.45%，達(dá)到評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)值；佝僂病患病率和低體重率降幅分別為29.18%和27.35%，與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)相差1和3個(gè)百分點(diǎn)。在兒童貧血方面，供方問(wèn)卷調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，6～24月齡兒童貧血患病率由2013年的30.17%降至2015年的6.88%，降幅達(dá)77.20%，遠(yuǎn)超過(guò)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)值。

表4 怒江項(xiàng)目實(shí)施前后7歲以下兒童營(yíng)養(yǎng)性疾病患病率/%

注：*表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；#貧血患病率數(shù)據(jù)來(lái)自供方問(wèn)卷調(diào)查，未對(duì)差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)

3 討論

3.1 兒童健康綜合干預(yù)項(xiàng)目能有效降低兒童營(yíng)養(yǎng)性疾病患病率

聯(lián)合國(guó)兒基會(huì)的兒童營(yíng)養(yǎng)不良原因概念框架提出，資源及其運(yùn)作方式導(dǎo)致食物供應(yīng)不足、婦幼保健行為不恰當(dāng)、衛(wèi)生服務(wù)有限等，造成兒童營(yíng)養(yǎng)不良。[7]怒江項(xiàng)目考慮到兒童健康影響因素多樣化，采取了國(guó)際上通用的綜合干預(yù)策略[8]，通過(guò)協(xié)調(diào)與政策開(kāi)發(fā)獲得資源與政策支持，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑彌補(bǔ)了食物供應(yīng)不足，通過(guò)健康教育提高了需方健康知識(shí)知曉率、促進(jìn)生活行為改善，通過(guò)能力建設(shè)改善服務(wù)可及性和覆蓋率，不同的活動(dòng)分別作用于兒童營(yíng)養(yǎng)不良的原因鏈條中，共同引發(fā)了怒江兒童營(yíng)養(yǎng)性疾病患病率的降低。本文的實(shí)證研究結(jié)果表明，綜合干預(yù)項(xiàng)目能夠有效降低西部貧困少數(shù)民族兒童營(yíng)養(yǎng)性疾病患病率，也進(jìn)一步驗(yàn)證了兒童營(yíng)養(yǎng)不良原因概念框架。

3.2 多方協(xié)調(diào)機(jī)制保障項(xiàng)目活動(dòng)順利實(shí)施

怒江項(xiàng)目的很多干預(yù)活動(dòng)需要依托當(dāng)?shù)匦l(wèi)生系統(tǒng)提供給需方，然而西部貧困少數(shù)民族地區(qū)的衛(wèi)生人力、物力和財(cái)力資源通常較為薄弱，再加之項(xiàng)目?jī)?nèi)容的復(fù)雜性，給項(xiàng)目開(kāi)展帶來(lái)一定挑戰(zhàn)。但最終的評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，怒江項(xiàng)目有關(guān)“活動(dòng)”的各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)均達(dá)到或超過(guò)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，表明項(xiàng)目活動(dòng)在怒江順利實(shí)施，這在很大程度上得益于項(xiàng)目建立的多方協(xié)調(diào)機(jī)制。參與該機(jī)制的包括自上而下各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門(mén)和當(dāng)?shù)貗D幼衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等公共部門(mén)，具有社會(huì)組織性質(zhì)的專(zhuān)家組，提供資金和物力支持的私人機(jī)構(gòu)，以及參與項(xiàng)目活動(dòng)的當(dāng)?shù)鼐用?，而不僅僅是項(xiàng)目發(fā)起方或當(dāng)?shù)貓?zhí)行者。在協(xié)調(diào)機(jī)制的保障下，各方從不同層面為怒江爭(zhēng)取財(cái)力、物力、技術(shù)、政策等支持，協(xié)商制定出了更加符合當(dāng)?shù)貙?shí)際需要的項(xiàng)目方案，減少項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中的問(wèn)題，有效保障了項(xiàng)目活動(dòng)的順利實(shí)施。這與已有研究結(jié)果相符，即充分考慮受援對(duì)象的利益相關(guān)者，能夠減少項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的摩擦。[9]

3.3 服務(wù)能力明顯提升但仍需進(jìn)一步改善

對(duì)服務(wù)體系實(shí)施干預(yù)具有持續(xù)性影響，這一點(diǎn)已經(jīng)得到認(rèn)同。在本研究中，通過(guò)實(shí)施能力建設(shè)活動(dòng)，怒江州很多之前無(wú)法開(kāi)展的基本服務(wù)得到推廣，這與其他研究的結(jié)果一致。[10]怒江項(xiàng)目能力建設(shè)注重軟硬件同時(shí)提升，而在軟件方面強(qiáng)調(diào)以參與式培訓(xùn)為主要方法，保障了培訓(xùn)效果。但項(xiàng)目終期仍有部分機(jī)構(gòu)不能開(kāi)展基本服務(wù)，可能與當(dāng)?shù)貗D幼衛(wèi)生人員數(shù)量不足有關(guān)。受訪(fǎng)人員表示“由于人手不足，無(wú)法派人參加培訓(xùn)進(jìn)修”，而深層次原因則是薪酬制度、人才培養(yǎng)和考核制度等，特別是在工作環(huán)境相對(duì)惡劣的西部偏遠(yuǎn)地區(qū)，怎樣吸引人才、留住人才是最關(guān)鍵的問(wèn)題。

3.4 具有文化敏感性的、適應(yīng)受眾教育水平的健康教育材料有助于提高健康教育活動(dòng)的效果

健康知識(shí)知曉率是反映健康教育活動(dòng)效果的主要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，怒江項(xiàng)目終期當(dāng)?shù)卦袐D與兒童看護(hù)人的健康知識(shí)知曉率大幅提升，說(shuō)明項(xiàng)目開(kāi)展的健康教育活動(dòng)是十分有效的。社會(huì)文化因素和教育對(duì)象的文化水平是影響健康教育效果的主要因素。[11]怒江項(xiàng)目正是充分考慮到這些因素，聯(lián)合當(dāng)?shù)貗D幼衛(wèi)生人員共同開(kāi)發(fā)了有民族特色的、以圖為主的、雙語(yǔ)健康教育材料，使得當(dāng)?shù)鼐用衲軌蛘嬲邮懿⒖炊麄鞑牧希M(jìn)而引發(fā)了健康知識(shí)知曉率的變化。

4 建議

4.1 采用綜合策略實(shí)施兒童健康干預(yù)項(xiàng)目，有效保障項(xiàng)目效果

由于兒童健康涉及多種疾病或健康問(wèn)題，也受到多種因素的影響，同時(shí)西部貧困少數(shù)民族地區(qū)各種資源均較為有限，建議采用綜合策略實(shí)施兒童健康干預(yù)項(xiàng)目。首先要結(jié)合當(dāng)?shù)貎和】祮?wèn)題和影響因素確定多種干預(yù)措施，其次注重婦幼衛(wèi)生服務(wù)供方、需方和管理方能力的共同提升，比如在怒江案例中成功實(shí)施的供方能力建設(shè)、需方健康教育和營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充、管理方協(xié)調(diào)與政策開(kāi)發(fā)等，從而達(dá)到多種干預(yù)措施通過(guò)不同途徑共同改善兒童健康的目的。

4.2 建立公共部門(mén)、社會(huì)組織、私人機(jī)構(gòu)和公民協(xié)作機(jī)制，保障西部貧困地區(qū)順利實(shí)施干預(yù)項(xiàng)目

西部貧困少數(shù)民族地區(qū)的人力、財(cái)力和物力等各方面資源均較為薄弱。在這樣的背景下實(shí)施綜合的兒童干預(yù)項(xiàng)目，建議采取健康治理的理念，納入盡可能多的利益相關(guān)者，建立公共部門(mén)、社會(huì)組織、私立機(jī)構(gòu)和公民協(xié)作機(jī)制，在公共部門(mén)的主導(dǎo)下，充分發(fā)揮非政府部門(mén)在技術(shù)支持、組織協(xié)調(diào)、資源提供等方面的作用，積極動(dòng)員當(dāng)?shù)毓駞⑴c項(xiàng)目方案制定與實(shí)施、改善兒童養(yǎng)育行為。公共部門(mén)、社會(huì)組織、私人機(jī)構(gòu)和公民共同發(fā)力，設(shè)計(jì)更加符合當(dāng)?shù)匦枨蟮母深A(yù)方案，最大限度獲得資源與政策支持，監(jiān)督項(xiàng)目進(jìn)展并協(xié)調(diào)解決實(shí)施中存在問(wèn)題，從而保障整個(gè)干預(yù)項(xiàng)目的順利實(shí)施并取得效果。

4.3 開(kāi)展以參與式培訓(xùn)為主要方法的能力建設(shè)活動(dòng)，改善人才培養(yǎng)、酬薪政策，提升婦幼衛(wèi)生服務(wù)能力

西部貧困地區(qū)普遍存在婦幼衛(wèi)生人員數(shù)量和質(zhì)量不足的問(wèn)題。為有效提升婦幼衛(wèi)生服務(wù)能力，一方面要結(jié)合當(dāng)?shù)厝藛T的特點(diǎn)和需求，采用參與式培訓(xùn)的方法普及推廣適于基層的適宜技術(shù)和技能，提高培訓(xùn)的效果和實(shí)用性；另一方面也要針對(duì)西部貧困少數(shù)民族地區(qū)難以吸引和留住人才的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，在現(xiàn)有政策框架內(nèi)，充分改善婦幼衛(wèi)生人才的培養(yǎng)、考核和酬薪等政策，適當(dāng)提高人員編制，參照其他單位推行績(jī)效工資，從而調(diào)動(dòng)?jì)D幼衛(wèi)生人員的工作積極性。

4.4 結(jié)合當(dāng)?shù)匚幕攸c(diǎn)和居民受教育水平開(kāi)發(fā)適于西部貧困少數(shù)民族地區(qū)的健康傳播材料

兒童家長(zhǎng)和看護(hù)人的健康認(rèn)知水平和養(yǎng)育行為是兒童健康的重要影響因素，因此，很多兒童健康干預(yù)項(xiàng)目將健康教育作為常用的干預(yù)措施。對(duì)于少數(shù)民族地區(qū)而言，兒童家長(zhǎng)和看護(hù)人相對(duì)較低的受教育水平和獨(dú)特的民族文化對(duì)健康教育活動(dòng)提出了更高的要求。一方面要在健康傳播材料中充分體現(xiàn)民族文化要素，比如少數(shù)民族人物形象、少數(shù)民族語(yǔ)言文字、民族節(jié)日和日常生活場(chǎng)景等，拉近居民對(duì)健康傳播材料的親近感，提高可接受性。另一方面要將專(zhuān)業(yè)的健康知識(shí)轉(zhuǎn)化為簡(jiǎn)單易懂的宣傳內(nèi)容，以形象的圖畫(huà)為主、雙語(yǔ)的文字為輔，使居民能夠真正讀懂和掌握健康知識(shí)。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。