李偉明 黃興黎 袁 丹 張永光 姜潤生 黃巧云 孫美娜 自 蓉

1.昆明醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院 云南省全科醫(yī)學培訓中心 云南昆明 650500 2.云南省衛(wèi)生健康委員會 云南昆明 650200 3.云南省健康發(fā)展研究中心 云南昆明 650031 4.云南省第一人民醫(yī)院 云南昆明 650032

為農(nóng)村基層培養(yǎng)大批“下得去、留得住、用得好”的合格全科醫(yī)生，對于加強農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，推進家庭醫(yī)生簽約服務，建立分級診療制度具有重要意義。[1]2010年國家層面出臺了農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策[2]，重點為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才。政策實施取得了一定成效，但研究發(fā)現(xiàn)執(zhí)行過程中尚存在培養(yǎng)質(zhì)量不高、畢業(yè)生違約、職業(yè)認同度低等問題。[3-5]目前，國內(nèi)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生的研究范圍多集中在培養(yǎng)模式、履約意向、職業(yè)素養(yǎng)、教育教學等領域，針對服務基層方面的研究仍有待拓展和深入。[6-10]根據(jù)協(xié)議，訂單定向醫(yī)學生畢業(yè)后須到定向農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構服務6年，服務期滿后可以自由擇業(yè)。因此，訂單定向醫(yī)學生能否“留得住”并在農(nóng)村基層長期執(zhí)業(yè)成為了實現(xiàn)此項政策目標的關鍵。本研究以云南省為例，對3所高等院校的訂單定向醫(yī)學生履約期滿后繼續(xù)留在基層執(zhí)業(yè)的意愿進行調(diào)查分析，并探討其影響因素，為促進訂單定向醫(yī)學生基層長期執(zhí)業(yè)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本課題以云南省農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生為調(diào)查對象，采取分層整群抽樣方法抽取就讀于昆明醫(yī)科大學、大理大學、昆明理工大學3所高等院校2011級—2015級農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生為調(diào)查樣本，共計1 673人。

1.2 研究方法

2016年3月—2016年7月，課題組到3所院校開展現(xiàn)場問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容主要包括個人基本情況、政策認知、政策態(tài)度、報考動因、執(zhí)業(yè)意愿(服務滿6年后繼續(xù)留在基層執(zhí)業(yè)的意愿)等。共發(fā)放問卷1 673份，回收有效問卷1 613份，問卷有效率為96.41%。運用Epidata3.1軟件進行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，多選題分析采用多重響應分析，單因素分析采用2檢驗，多因素分析采用二元Logistic回歸分析，選入水準為0.05，剔除水準為0.10。以是否愿意在基層長期執(zhí)業(yè)為因變量，將性別、民族、是否為獨生子女、年級、就讀類型、戶籍、戶籍與就職地是否是同一州市、假期是否到簽約單位實踐、是否制定職業(yè)規(guī)劃、是否了解相關政策、是否支持相關政策、報考訂單定向醫(yī)學生的動因、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作顧慮等共23個因素作為自變量，具體賦值見表1。

表1 訂單定向醫(yī)學生基層長期執(zhí)業(yè)意愿影響因素自變量賦值表

1.3 質(zhì)量控制

選取昆明醫(yī)科大學為預試驗現(xiàn)場，分年級抽取50名農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生進行問卷預調(diào)查，根據(jù)預試驗結果修改完善調(diào)查問卷。調(diào)查前嚴格培訓調(diào)查員，調(diào)查后及時清點回收的問卷，對已完成的調(diào)查問卷進行認真核實，保證問卷的完整性和準確性。由兩位調(diào)查員進行數(shù)據(jù)雙錄入，規(guī)避數(shù)據(jù)錄入錯誤。

2 結果

2.1 基本情況

本次調(diào)查的1 613名訂單定向免費醫(yī)學生中，男性717(44.45%)人；平均年齡為21.01±1.73歲；漢族986(61.13%)人；2015級486(30.13%)人，2014級402(24.92%)人，2013級317(19.65%)人，2012級262(16.24%)人，2011級146(9.05%)人；戶籍所在地與就職地點屬同一州市1120(69.44%)人。

2.2 訂單定向醫(yī)學生的政策認知

83.51%的訂單定向醫(yī)學生了解免費培養(yǎng)政策，2011級至2015級學生對政策了解情況總體上呈現(xiàn)上升趨勢。不同性別訂單定向醫(yī)學生的政策認知差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；不同年級訂單定向醫(yī)學生的政策認知差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)(表2)。

表2 訂單定向醫(yī)學生對免費培養(yǎng)政策的認知情況/n，%

2.3 訂單定向醫(yī)學生對免費培養(yǎng)政策的態(tài)度

87.85%的訂單定向醫(yī)學生支持免費培養(yǎng)政策，女生對免費培養(yǎng)政策的支持率較男生高3.24%；2013級學生對免費培養(yǎng)政策的支持率最高，為94.64%，2011級學生對政策的支持率最低，為63.70%，2011級至2015級學生對政策支持情況總體上呈現(xiàn)上升趨勢。不同性別訂單定向醫(yī)學生的政策支持情況差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同年級農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生的政策支持情況差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)(表3)。

表3 訂單定向醫(yī)學生對免費培養(yǎng)政策的態(tài)度/n，%

2.4 訂單定向醫(yī)學生的報考動因

多重響應分析顯示，共3 893人次對訂單定向醫(yī)學生報考動因進行了選擇，1 017(26.12%)人次選擇了“家庭經(jīng)濟困難”，943人次(24.22%)選擇了“家人建議”，782人次(20.09%)選擇了“就業(yè)有保障”(表4)。

表4 訂單定向醫(yī)學生的報考動因情況

2.5 訂單定向醫(yī)學生基層長期執(zhí)業(yè)意愿情況

64.54%的訂單定向醫(yī)學生履約期滿后不愿意繼續(xù)留在基層長期執(zhí)業(yè)，分性別來看，64.30%的男生不愿意在基層長期執(zhí)業(yè)，女生為64.73%；66.23%的漢族學生不愿意在基層長期執(zhí)業(yè)，少數(shù)民族學生為61.88%；2011級學生不愿意在基層長期執(zhí)業(yè)比例最高，為79.45%，2015級學生最低，為53.70%， 2011級至2015級學生不愿意在基層長期執(zhí)業(yè)意愿呈明顯上升趨勢。戶籍與就職地非同一州市的學生中，67.55%不愿意在基層長期執(zhí)業(yè)，同一州市的為63.21%。訂單定向醫(yī)學生的基層長期執(zhí)業(yè)意愿在性別、民族、戶籍與就職地方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在年級方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)(表5)。

表5 不同類別的訂單定向醫(yī)學生基層長期執(zhí)業(yè)意愿情況/n，%

2.6 訂單定向醫(yī)學生基層長期執(zhí)業(yè)意愿的影響因素

通過二分類非條件Logistic逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，年級、是否了解相關政策、是否支持相關政策、為家鄉(xiāng)人民服務、想當全科醫(yī)生、家庭經(jīng)濟困難、個人職業(yè)發(fā)展有限、個人婚姻問題、工作待遇低等因素影響訂單定向醫(yī)學生基層長期執(zhí)業(yè)意愿。具體來看，了解相關政策、支持相關政策、報考動因是為家鄉(xiāng)人民服務、想當全科醫(yī)生、家庭經(jīng)濟困難的訂單定向醫(yī)學生更愿意在基層長期執(zhí)業(yè)，高年級、到基層工作擔心個人職業(yè)發(fā)展有限、個人婚姻問題、工作待遇低的訂單定向醫(yī)學生更不愿意在基層長期執(zhí)業(yè)(表6)。

表6 訂單定向醫(yī)學生基層長期執(zhí)業(yè)意愿影響因素分析

3 討論

3.1 訂單定向醫(yī)學生的專業(yè)認同度偏低

免費醫(yī)學生培養(yǎng)政策自2010年實施以來，報考人員的政策認知日趨深入，對此項政策普遍持支持態(tài)度，但調(diào)查揭示，僅有極少數(shù)學生因想當全科醫(yī)生而報考訂單定向醫(yī)學生，絕大多數(shù)學生是因家庭經(jīng)濟困難、就業(yè)有保障等而選擇報考，國內(nèi)其他省份也存在類似情況。[11-12]這表明在欠發(fā)達地區(qū)，訂單定向醫(yī)學生對全科醫(yī)學專業(yè)仍普遍缺乏興趣和認同，更多是迫于家庭經(jīng)濟困難、或者是規(guī)避就業(yè)壓力等而選擇就讀該專業(yè)。專業(yè)認同度對大學生的學習態(tài)度、學習行為以及今后的從業(yè)行為有著重要影響。訂單定向醫(yī)學生的專業(yè)認同度偏低，不僅會降低學習積極性，影響學習行為，也會阻礙扎根基層、服務基層的信念形成，增加不履約行為的發(fā)生，從而使此項政策的實施效果大打折扣。

3.2 訂單定向醫(yī)學生的基層長期執(zhí)業(yè)意愿不強

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，訂單定向醫(yī)學生的基層長期執(zhí)業(yè)意愿不強，僅有少部分人履行強制服務期后會選擇繼續(xù)留在基層執(zhí)業(yè)。究其原因，可能是目前我國農(nóng)村基層全科醫(yī)生面臨崗位任務繁重、待遇低、社會地位不高、職稱晉升困難等諸多壓力和挑戰(zhàn)，這些不利因素抑制了訂單定向醫(yī)學生長期在基層執(zhí)業(yè)的意愿。此外，以職業(yè)道德、職業(yè)態(tài)度、職業(yè)價值觀為核心的職業(yè)素質(zhì)教育不完善，未樹立起穩(wěn)固的職業(yè)信念，也會影響訂單定向醫(yī)學生基層長期服務意愿。訂單定向醫(yī)學生在基層長期執(zhí)業(yè)的意愿隨著年級的增加呈明顯下降趨勢，可能是此政策實施一段時間后，低年級學生報考時對政策的認知度和接受度更高，認真考慮了個人與職業(yè)的匹配性，對今后“面向農(nóng)村”的職業(yè)定位認識更明確，更愿在農(nóng)村基層長期從事全科醫(yī)生職業(yè)有關。本調(diào)查結果高于其他類似研究結果[11，13]，原因可能是調(diào)查現(xiàn)場為邊疆民族省份，訂單定向醫(yī)學生中的少數(shù)民族學生所占比例高于其它地區(qū)，而這部分學生更愿意在自己熟悉的環(huán)境中為家鄉(xiāng)人民長期服務。

3.3 多種綜合因素影響訂單定向醫(yī)學生的基層長期執(zhí)業(yè)意愿

訂單定向醫(yī)學生的政策認知度和接受度越高、職業(yè)認同感越強、奉獻意識越濃厚、家庭經(jīng)濟壓力越大，其選擇基層長期執(zhí)業(yè)的意愿越高。這表明加強政策宣傳、完善落實政策、重視職業(yè)素質(zhì)教育、培育理想信念、增加執(zhí)業(yè)收入水平等可提高訂單定向醫(yī)學生基層長期執(zhí)業(yè)意愿。在基層個人職業(yè)發(fā)展有限、個人婚姻問題、工作待遇低對訂單定向醫(yī)學生的基層長期執(zhí)業(yè)意愿有負向抑制作用，揭示若不能為訂單定向醫(yī)學生創(chuàng)建良好的職業(yè)發(fā)展環(huán)境、助力解決家庭問題、保障崗位待遇等將會降低其在農(nóng)村基層長期從事全科醫(yī)生工作的意愿。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，入校就讀時間長短對訂單定向醫(yī)學生的基層長期執(zhí)業(yè)意愿有顯著影響，高年級學生更不具有基層長期執(zhí)業(yè)的意愿，這可能因高年級學生心智更成熟，會從多個角度辯證看問題，較低年級學生有更強烈的改變個人命運的意識。

4 建議

4.1 基于人才培養(yǎng)定位，強化專業(yè)認同培養(yǎng)

訂單定向醫(yī)學生的專業(yè)方向為全科醫(yī)學，現(xiàn)階段報考人員主要因客觀因素而被動選擇就讀此專業(yè)，若在校期間這種狀況得不到及時改變，將會嚴重影響該群體的人才培養(yǎng)質(zhì)量以及政策實施的遠期效果。因此，培養(yǎng)院校應緊扣訂單定向醫(yī)學生的人才培養(yǎng)定位，重視并及早開展專業(yè)認同培養(yǎng)工作，在各階段教學中融入專業(yè)認同教育，為該群體今后主動到農(nóng)村基層從事全科醫(yī)生工作奠定基礎。一是構建專業(yè)特色課程體系和營造專業(yè)文化氛圍增強學生的專業(yè)意識和專業(yè)情感；二是通過專業(yè)講座、先進代表座談以及典型事跡宣教等方式，提高學生對專業(yè)價值的認知，增強學生的專業(yè)信心和專業(yè)歸屬感；三是開展各種與全科醫(yī)生職業(yè)密切相關的實踐活動，穩(wěn)固和深化學生的專業(yè)認同，促進學生形成主動的專業(yè)行為。

4.2 重視職業(yè)素質(zhì)培育，樹牢服務基層信念

訂單定向醫(yī)學生的執(zhí)業(yè)地點為農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，需具備應對多重挑戰(zhàn)的崗位能力和意志品質(zhì)，對其培養(yǎng)要“雙管齊下”，既要注重專業(yè)教育，也要重視職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)。應將職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)納入訂單定向醫(yī)學生的人才培養(yǎng)方案，在專業(yè)教學活動中增加職業(yè)素質(zhì)內(nèi)容，持續(xù)提升該群體的責任意識和使命感，使其逐步樹立起服務基層、扎根基層的職業(yè)信念。此外，訂單定向醫(yī)學畢業(yè)生按規(guī)定參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓后，培訓基地應實施“早全科、多基層、反復實踐”的培訓計劃，通過規(guī)范的專業(yè)培訓和基層全科崗位實踐，進一步強化該群體的職業(yè)認同和服務基層信念。訂單定向醫(yī)學生到崗工作后，相關單位還應持續(xù)關注其思想動態(tài)，堅持開展職業(yè)教育，引導、支持他們將服務基層作為終生奮斗的事業(yè)。

4.3 通過精準施策，創(chuàng)建良好職業(yè)發(fā)展環(huán)境

我國第一批通過“5+3”模式培養(yǎng)合格的訂單定向醫(yī)學生已于2018年到簽約定向崗位執(zhí)業(yè)，按協(xié)議再服務3年后將自由擇業(yè)，在此段關鍵時期，創(chuàng)建出良好的職業(yè)發(fā)展環(huán)境是吸引和留住訂單定向醫(yī)學生在農(nóng)村基層繼續(xù)執(zhí)業(yè)的重要策略。針對影響基層全科醫(yī)生隊伍穩(wěn)定的突出問題，相關部門應緊密協(xié)同精準施策，精準補齊短板，切實讓訂單定向醫(yī)學生體驗到在基層工作的自豪感、成就感和人生價值。要嚴格執(zhí)行符合全科醫(yī)生崗位特點的薪酬制度，穩(wěn)步提升全科醫(yī)生待遇水平；優(yōu)先將履約期滿后仍選擇在農(nóng)村執(zhí)業(yè)的訂單定向醫(yī)學生納入全科醫(yī)生特崗計劃；實施適合基層全科醫(yī)生的職稱晉升辦法，保證長期在農(nóng)村基層從業(yè)人員的權益；加強宣傳引導，提高職業(yè)社會認可度，增強訂單定向醫(yī)學生的職業(yè)榮譽感和歸屬感。適應基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要，政府需持續(xù)改善政策環(huán)境，為訂單定向醫(yī)學生搭建起事業(yè)發(fā)展平臺，真正做到事業(yè)留人、發(fā)展留人。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。