張永紅，衛(wèi) 宏

(長興縣中醫(yī)院 超聲科，浙江 長興 313100)

我國不孕癥發(fā)病率達(dá)7%～10%，其中約50%的不孕癥是由輸卵管因素造成。及時(shí)確診并采取針對性措施對改善患者輸卵管閉塞程度具有重要的意義[1]。目前，陰道SonoVue超聲造影是評(píng)估不孕癥患者輸卵管通暢性的主要無創(chuàng)方法之一，但仍有漏診的情況存在。宮腔壓力檢測是近年來出現(xiàn)的檢查輸卵管壓力的手段，可在一定程度上反映輸卵管的通暢程度。目前關(guān)于宮腔壓力檢測與陰道SonoVue超聲造影聯(lián)合用于不孕癥患者輸卵管通暢性的評(píng)估報(bào)道較少[2]，本研究通過給予不孕癥患者陰道SonoVue超聲造影聯(lián)合宮腔壓力檢查，探討其在評(píng)估不孕癥患者輸卵管通暢程度中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2018年1月長興縣中醫(yī)院收治的不孕癥患者100例，所選研究對象均經(jīng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室、宮腹腔鏡下通染液檢查等證實(shí)符合不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，年齡20～40歲，無輸卵管手術(shù)病史，無精神病病史。排除有經(jīng)陰道超聲造影、宮腔壓力檢查禁忌證的患者，有心、肝、腎等嚴(yán)重疾病的患者，有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔及輸卵管微小病變或其他疾病的患者，伴侶有不育、生殖器官腫瘤等因素的患者。所選研究對象平均年齡30.24±3.12歲，體質(zhì)量指數(shù)18.23～28.74 kg/m2，平均24.35±4.01 kg/m2；不孕時(shí)間1～6年，平均3.50±0.53年；宮腹腔鏡下通染液檢查輸卵管通暢度：通暢72條、通而不暢50條、阻塞78條。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所選患者均簽署知情同意書。

1.2 陰道SonoVue超聲造影聯(lián)合宮腔壓力檢查 取膀胱截石位，窺陰器打開宮頸口，置入雙腔球囊導(dǎo)管至宮腔底部，連接三腔管，將造影劑注射器及宮腔壓力傳感器接在三腔管上，宮頸鉗固定宮頸側(cè)壁，緩慢加壓注入3mL生理鹽水及Sono Vue對比劑(Italy Bracco公司)。通過美國GE Voluson E8超聲診斷儀的陰道探頭(RIC-5-9-D、頻率5 MHz～9 MHz，設(shè)定四維圖像模式)經(jīng)陰道掃描并觀察子宮、雙側(cè)附件、盆腔、輸卵管顯影情況，并實(shí)時(shí)監(jiān)測和記錄宮腔壓力值變化。若輸卵管顯影情況欠佳或推注造影劑時(shí)壓力較大，適當(dāng)增加1～2次推藥后攝片，如仍顯影不全或出現(xiàn)靜脈、淋巴逆流等現(xiàn)象，須立即停止注射，觀察并保存下輸卵管顯影的時(shí)間—壓力曲線、實(shí)時(shí)三維動(dòng)態(tài)圖像。

1.3 宮腹腔鏡下通染液檢查 陰道SonoVue超聲造影聯(lián)合宮腔壓力檢查后7 d復(fù)診，取膀胱截石位并飲用300～500 mL生理鹽水以充盈膀胱，常規(guī)置入子宮導(dǎo)管并于子宮腔注入亞甲藍(lán)色素液，置入腹腔鏡觀察染液于輸卵管中的走形及盆腔溢入情況。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 宮腹腔鏡下通染液標(biāo)準(zhǔn)[3]染液滯留輸卵管近端或壺腹部及在傘端擴(kuò)張?jiān)龃?，但無盆腔溢入為阻塞；染液勻速通過輸卵管傘端并溢入盆腔為通暢；染液通過輸卵管傘端速度不均及有少量滯留于輸卵管近端，但仍可溢入盆腔為通而不暢。

1.4.2 宮腔壓力檢查標(biāo)準(zhǔn) 觀察記錄對比劑通過患者輸卵管時(shí)的宮腔壓力值，采用ROC曲線確定通暢與通而不暢、通而不暢與阻塞之間的壓力臨界值。

1.4.3 經(jīng)陰道SonoVue超聲造影檢查標(biāo)準(zhǔn)[4]結(jié)合卵巢周圍、腸管間及直腸子宮陷凹內(nèi)造影劑彌散情況，在實(shí)時(shí)四維動(dòng)態(tài)圖像中對輸卵管進(jìn)行定位。輸卵管超聲顯示對比劑注入有阻力且聚集在宮腔內(nèi)，附件區(qū)及盆腔無高回聲為阻塞；對比劑注入無阻力，輸卵管走行自然且微泡強(qiáng)回聲均勻，附件區(qū)及盆腔顯示高回聲為通暢；輸卵管超聲對比劑注入有阻力，微泡強(qiáng)回聲時(shí)快時(shí)慢，附件區(qū)及盆腔高回聲少為通而不暢。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用ROC曲線確定宮腔壓力臨界值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輸卵管通暢程度的評(píng)估情況 陰道SonoVue超聲造影評(píng)估不孕癥患者輸卵管通暢的符合率為94.44%(68/72)，通而不暢為84.00%(42/50)，阻塞為84.62%(66/78)。ROC曲線確定宮腔壓力評(píng)估通暢與通而不暢、通而不暢與阻塞之間壓力臨界值分別為26.50 kPa、43.65 kPa，通暢的符合率為91.67%(66/72)，通而不暢為60.00%(30/50)，阻塞為66.67%(52/78)。陰道SonoVue超聲造影聯(lián)合宮腔壓力檢查評(píng)估，輸卵管通暢的符合率為97.22%(70/72)，通而不暢為96.00%(48/50)，阻塞為94.87%(74/78)。見表1、圖1。

表1 不孕癥患者輸卵管通暢程度的評(píng)估情況(條)

A：女，34歲，左側(cè)輸卵管阻塞，右側(cè)輸卵管通而不暢；B：女，32歲，左側(cè)輸卵管通暢。圖1 陰道SonoVue超聲造影結(jié)果

3 討論

目前，宮腹腔鏡下通染液檢查是輸卵管性不孕的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但存在創(chuàng)傷大、費(fèi)用高等不足。選擇準(zhǔn)確、無創(chuàng)的輸卵管性不孕的診斷方式是婦產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)[5-6]。陰道SonoVue超聲造影是一種新型的超聲造影技術(shù)，具有操作簡單、低創(chuàng)、方便、快捷、顯影清晰等特點(diǎn)，近年來應(yīng)用于輸卵管通暢性的評(píng)估[7]。但相關(guān)研究表明[8]，在超聲造影評(píng)估不孕癥輸卵管通暢程度中，對比劑的輸注力度常難以控制，較低的注射壓力可能會(huì)導(dǎo)致顯影效果欠佳，較高的注射壓力可能會(huì)對子宮內(nèi)膜以及血管造成損傷而引起子宮或輸卵管的收縮，引起誤漏診的發(fā)生。宮腔壓力檢查是檢查輸卵管壓力的重要手段，對于評(píng)估輸卵管通暢程度也有重要參考價(jià)值，可作為評(píng)估輸卵管通暢性的量化指標(biāo)之一[9]。

本研究結(jié)果顯示，陰道SonoVue超聲造影對輸卵管通而不暢和阻塞的符合率明顯高于宮腔壓力檢查，結(jié)果與鄧萍等[10]研究基本一致。這可能是由于宮腔壓力檢查不能提供直觀的圖像顯示，而超聲造影中SonoVue對比劑的注入能有效顯影輸卵管情況。陰道SonoVue超聲造影聯(lián)合宮腔壓力檢查對輸卵管通而不暢和阻塞的符合率明顯高于超聲造影，表明聯(lián)合宮腔壓力檢查可進(jìn)一步提升超聲造影的評(píng)估價(jià)值。這可能是由于在常規(guī)陰道SonoVue超聲造影檢查中，注射壓力、患者自身精神因素、造影劑推注時(shí)引起輸卵管擴(kuò)張所致的疼痛因素會(huì)導(dǎo)致輸卵管假性不通或顯影效果欠佳的現(xiàn)象[11]；聯(lián)合宮腔壓力檢查，可實(shí)時(shí)監(jiān)測對比劑注入過程中宮腔壓力值的變化，有助于準(zhǔn)確評(píng)估輸卵管的通暢程度。另外，本研究結(jié)果顯示不同檢查方法對輸卵管通暢的符合率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此結(jié)果與肖剛等[12]的研究結(jié)果不一致，這可能是與通暢的輸卵管在推注造影劑時(shí)，對圖像顯影較為清晰，宮腔壓力值未引起劇烈升高，輸卵管未擴(kuò)張有關(guān)，后續(xù)還需進(jìn)行大樣本驗(yàn)證。

綜上所述，陰道SonoVue超聲造影聯(lián)合宮腔壓力檢查可提高不孕癥患者輸卵管通而不暢和阻塞的評(píng)估價(jià)值。