李 霞，林海玉，王亦素，林海燕，謝淑萍，王務(wù)萍

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 1.腫瘤放化療科；2.血液腫瘤科，浙江 溫州 325000；3.浙江省腫瘤醫(yī)院 腫瘤放療科，浙江 杭州 310022)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年癌癥新發(fā)人數(shù)為180～200萬左右，死亡人數(shù)140～150萬左右，且發(fā)病率與死亡率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，成為威脅人類生命的第一大殺手[1]。目前，癌癥尚缺乏有效的治療方法，患者在獲知病情后，大多對(duì)死亡充滿恐懼感，自身情緒低落，導(dǎo)致對(duì)治療產(chǎn)生抵抗情緒[2]。據(jù)相關(guān)報(bào)道統(tǒng)計(jì)，有50%左右的癌癥患者希望通過與他人的談話戰(zhàn)勝恐懼，有25%左右的患者希望與他人進(jìn)行死亡相關(guān)話題的談話。死亡教育作為一種與死亡相關(guān)的主題教育，能夠引導(dǎo)患者樹立正確的人生觀、生命觀，幫助患者戰(zhàn)勝死亡恐懼心理，從而客觀理性地對(duì)待和接受死亡[3-4]。本研究以癌癥臨床緩解期腫瘤患者作為研究對(duì)象，探究死亡教育護(hù)理模式在調(diào)節(jié)癌癥緩解期患者負(fù)面情緒及生活質(zhì)量中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取方法 選取2015年9月—2017年8月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的腫瘤科住院的癌癥臨床緩解期腫瘤患者20例。抽樣方法：每月收集處于癌癥臨床緩解期的腫瘤患者，把每月收集到的患者編入隨機(jī)軟件，隨機(jī)選取1～2位患者，如果患者拒絕，則在隨機(jī)系統(tǒng)中重新選擇一位患者。如果某月份只有1位符合條件的患者，則將此患者合并到下個(gè)月的患者中進(jìn)行隨機(jī)抽樣。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年滿18周歲，有獨(dú)立行為能力者；(2)知情同意并愿意參加本研究的患者；(3)只需再化療1～2次，且療效佳，原病灶明顯縮小或者消失，其它地方未見新發(fā)病灶，臨床癥狀疾病消失，日常生活沒有任何影響的患者；(4)醫(yī)學(xué)上認(rèn)為已痊愈的患者。腫瘤患者經(jīng)治療后，無病生存期已超過5年的隨訪患者。排除有溝通障礙或聾啞者，有精神異?；驔]有獨(dú)立行為能力或既往有精神病史的患者。

1.3 一般資料 共入選癌癥臨床緩解期腫瘤患者20例，其中男11例，女9例，年齡32～68歲，平均53.00±9.16歲；學(xué)歷：高中及以下9例；大專及本科11例；已婚19例，未婚1例；腫瘤類型：宮頸癌5例；胃癌5例；卵巢癌4例；食道癌3例；肺癌2例，腎癌1例，患者的一般資料詳見表1。

1.4 死亡教育護(hù)理

1.4.1 護(hù)理人員 參與本研究的護(hù)理人員為腫瘤科內(nèi)工作滿10年以上的資深護(hù)士，同時(shí)接受過心理學(xué)課程培訓(xùn)，具有較強(qiáng)溝通能力。在研究開始前，整理完善本次死亡教育的引導(dǎo)語，集中討論、培訓(xùn)，練習(xí)引導(dǎo)語和提問方式，盡量做到統(tǒng)一口徑，達(dá)到近乎一致的訪談水平。

1.4.2 訪談環(huán)境及工具 本研究選擇我科室示教室作為訪談室，環(huán)境整治、舒適、安靜、隱秘，訪談時(shí)不受外界干擾。采用手機(jī)錄音或用錄音筆錄音。

1.4.3 訪談方式 以訪談對(duì)象方便為原則，選擇訪談對(duì)象較輕松、空閑狀態(tài)，訪談時(shí)間不限，以訪談?wù)哒勍瓴挥X疲勞為準(zhǔn)。訪談前向訪談對(duì)象告知研究目的。以面對(duì)面的開放式深入訪談的形式進(jìn)行訪談，收集資料。訪談結(jié)束，贈(zèng)送小禮品給被訪談?wù)摺?/p>

1.4.4 訪談內(nèi)容 根據(jù)對(duì)患者的自身分析，進(jìn)行相應(yīng)的訪談內(nèi)容組建，主要包括對(duì)死亡的本質(zhì)、過程及如何調(diào)整面對(duì)死亡的心理不適等的介紹及解答。

1.4.5 訪談資料收集 訪談結(jié)束后，反復(fù)聽錄音，及時(shí)完成資料的收集。每位患者每個(gè)月接受1～2次訪談，持續(xù)6個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 對(duì)死亡的態(tài)度 接受死亡教育前后，分別統(tǒng)計(jì)能樂觀接受死亡的患者例數(shù)。

1.5.2 情緒狀態(tài) 采用簡明心境量表(profile of mood states，POMS)評(píng)價(jià)患者接受死亡教育前后的情緒狀態(tài)。此量表分為7個(gè)分量表：抑郁-沮喪(DD)、緊張-焦慮(TA)、疲勞-遲鈍(FI)、憤怒-敵意(AH)、慌亂-迷惑(CB)、精力-活力(VA)及自我相關(guān)情緒(自尊感)，前5個(gè)分量表得分越高表明情緒越差，精力-活力量表得分越高表明情緒越高漲。每個(gè)回答分為5個(gè)等級(jí)：0分為一點(diǎn)也不；1分為有一點(diǎn)認(rèn)同；2分為有一些認(rèn)同；3分為相當(dāng)多認(rèn)同；4分為非常多認(rèn)同。最終情緒紛亂總分(TMD)=前5個(gè)消極情緒的得分-后2個(gè)積極情緒得分+100。得分越高表明精神狀態(tài)越差。

1.5.3 生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量測定量表(EORTC QLQ-C30)評(píng)價(jià)患者接受死亡教育前后的生活質(zhì)量情況。該量表由歐洲癌癥功能與治療研究機(jī)構(gòu)制作的，分為角色功能、認(rèn)知功能、軀體功能、情緒功能及社會(huì)功能5個(gè)方面，每個(gè)項(xiàng)目分為4個(gè)等級(jí)，將所有得分相加與項(xiàng)目總數(shù)相除，得到初始分(RS)，采用顯性變換的方法計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)分(SS)，SS=[1-(RS-1)/R]×100，其中R為各領(lǐng)域或條目的得分全距，得分越高表明生活質(zhì)量越高。

表1 患者一般資料

2 結(jié)果

2.1 教育前后患者對(duì)死亡的態(tài)度變化 接受死亡教育前，僅有15%(3/20)的患者能夠用樂觀的態(tài)度接受死亡；接受死亡教育后，能夠樂觀接受死亡的患者比率達(dá)到60.00%(12/20)，患者人數(shù)顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.640，P=0.003)。

2.2 教育前后患者情緒變化 接受死亡教育護(hù)理后，患者的POMS評(píng)分總分(23.58±2.41分)顯著低于教育前(43.25±3.12 分)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=22.310，P<0.001)，其中TA、DD、AH、FI及CB5個(gè)維度的評(píng)分顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 接受死亡教育前后患者POMS評(píng)分比較分)

2.3 教育前后患者生活質(zhì)量比較 接受死亡教育護(hù)理后，患者的EORTC QLQ-C30評(píng)分(252.14±11.52分)顯著高于教育前(193.75±10.54分)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.720，P<0.001)；各維度評(píng)分均顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 教育前后患者EORTC QLQ-C30評(píng)分比較分)

3 討論

由于死亡的神秘性、不可逆性、不可知性，人們對(duì)待死亡總是充滿一種本能的恐懼感，癌癥患者尤其依賴醫(yī)療手段來逃避死亡，緩解恐懼[5]。即使在臨床緩解期，患者仍會(huì)恐懼癌癥的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等情況，從而表現(xiàn)為低落、孤單甚至抑郁、焦慮，不僅影響臨床治療效果，而且對(duì)其自身及家庭的生活帶來巨大的影響[6-7]。隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們的觀念也逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)變，有研究者發(fā)現(xiàn)死亡教育能夠提高重大疾病患者，尤其是癌癥患者的心理健康水平，通過向其講述死亡的本質(zhì)及過程，調(diào)整患者面對(duì)死亡的不適心理[8]。

死亡教育最初起源于美國加州的“自然死亡法案”，該法案通過“生前預(yù)囑”等方式使患者“尊嚴(yán)死”得以實(shí)現(xiàn)。80年代以來，美國、瑞典等西方國家對(duì)學(xué)校教育內(nèi)容、教育方式進(jìn)行改革，規(guī)定在中小學(xué)教育中必須實(shí)施死亡教育，幫助學(xué)生科學(xué)地了解人類生與死的關(guān)系，以理解的態(tài)度對(duì)待死亡，懂得死亡是人生命歷程中不可抗拒的客觀規(guī)律[6-7]。日本學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，死亡教育在臨終關(guān)懷中發(fā)揮重要作用，通過對(duì)患者及其家人進(jìn)行死亡教育，能夠顯著提高患者度過余生的方式，并顯著提高患者家屬在患者死亡后的生活質(zhì)量。在我國受傳統(tǒng)文化的影響，很多國人對(duì)死亡的認(rèn)識(shí)不正確，諱死文化導(dǎo)致大家談到死亡時(shí)想到的是恐懼、詛咒等負(fù)面情況，而臨床死亡教育的實(shí)施幾乎為零，醫(yī)護(hù)人員不能夠積極引導(dǎo)患者了解死亡，使死亡教育無法真正落實(shí)，使得許多患者以焦慮恐懼的心態(tài)走完人生最后的路程[10-11]。更重要的是，醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中接受到的死亡相關(guān)的知識(shí)較少，因此缺乏與患者溝通死亡的技巧，而大大降低了其臨床工作的開展[12-13]。因此死亡教育在醫(yī)護(hù)人員和患者中的開展刻不容緩。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)晚期癌癥患者實(shí)行死亡教育干預(yù)，能夠顯著改善患者功能領(lǐng)域狀況，減輕疲憊、氣促及便秘等癥狀，提高患者生存質(zhì)量。高鈺琳等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行死亡教育，有助于醫(yī)學(xué)生降低對(duì)死亡的焦慮感，并且能夠顯著減輕醫(yī)學(xué)生對(duì)臨終患者談?wù)撍劳龅念檻]。

本研究選取在腫瘤內(nèi)科工作滿10年的資深護(hù)士，在進(jìn)行死亡教育護(hù)理前進(jìn)行有效的教育，使其在與患者交流時(shí)達(dá)到專業(yè)的水平，以保證本次研究結(jié)果的統(tǒng)一性及可靠性。本研究結(jié)果顯示，年齡、學(xué)歷、婚姻狀況及腫瘤類型各不相同的20例癌癥緩解期的患者在接受死亡教育前，只有15%的患者能夠用樂觀的態(tài)度接受死亡，而接受死亡教育后，患者接受死亡、正確面對(duì)死亡的幾率顯著提高。在情緒和生活質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，患者接受死亡教育后抑郁、沮喪、憤怒、敵意、慌亂、迷惑等負(fù)面情緒顯著減輕，而角色功能、認(rèn)知功能、軀體功能、情緒功能及社會(huì)功能等評(píng)分顯著增加，表明患者的生活質(zhì)量得到顯著提升[16]。

綜上，本研究結(jié)果充分顯示出死亡教育在癌癥緩解期患者中應(yīng)用的必要性，死亡教育能夠緩解腫瘤患者的緊張焦慮情緒，并提升患者生活質(zhì)量，值得臨床上進(jìn)一步開展深入。