王小紅，俞亦好

(溫州市中心醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，浙江 溫州 325000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種慢性肺部疾病，以氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD病程遷延、反復(fù)發(fā)作并逐漸進(jìn)展，體力及社會活動明顯受限，患者最終往往因并發(fā)癥致殘，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，不良心理障礙可能進(jìn)一步加重生理損害。隨著“生物—心理—社會”醫(yī)學(xué)模式的產(chǎn)生，人們認(rèn)識到除了治療疾病的軀體癥狀外，也需要為患者提供心理上的支持。本研究探討合理情緒療法(rational-emotive therapy，RET)[1]對COPD患者焦慮和/或抑郁狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 對象 選擇2016年2月—11月在我院呼吸內(nèi)科住院治療且伴發(fā)焦慮和/或抑郁狀態(tài)的COPD患者140例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組患者均符合COPD診治指南(2013年修訂版)[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2) 采用抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)評估存在焦慮和/或抑郁狀態(tài)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有肺癌，支氣管哮喘，支氣管擴(kuò)張，活動性肺結(jié)核，肺炎患者；(2)存在其他嚴(yán)重軀體疾病，如心肌梗死、腦梗死、腫瘤等患者；(3)因智力低下或癡呆所致認(rèn)知障礙或神志不清者；(4)因伴有甲狀腺功能亢進(jìn)、高血壓病、冠心病等其他軀體性疾病而產(chǎn)生抑郁者；(5)言語交流障礙或理解能力有缺陷等不能完成調(diào)查者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將140例患者分為對照組和觀察組，每組各70例。向患者發(fā)放問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷140份，回收140份，問卷回收率100%。參與本研究所有患者均為自愿，并由本人或法定監(jiān)護(hù)人簽署書面知情同意書，并經(jīng)溫州市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 資料收集

1.2.1 一般資料 使用自制量表收集患者一般資料，具體包括年齡、性別、教育水平、婚姻狀況、吸煙情況、疾病病程、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等，由臨床醫(yī)護(hù)人員記錄。

1.2.2 焦慮狀態(tài)評估 采用SAS量表評估，包含正向評分15題，反向評分5題共20個(gè)項(xiàng)目，分為4級評分，由自評者評定結(jié)束后，將20個(gè)項(xiàng)目的得分相加后乘以1.25，取整數(shù)部分得標(biāo)準(zhǔn)分。總分低于50分者為正常；50～59分者為輕度，60～69分者為中度，69分以上者為重度焦慮[3]。

1.2.3 抑郁狀態(tài)評估 采用SDS量表評估，含20個(gè)項(xiàng)目，10個(gè)為反向評分。分為4級評分，患者自評后，將20個(gè)項(xiàng)目的得分相加后乘以1.25后，取整數(shù)部分即標(biāo)準(zhǔn)分?？偡值陀?3分者為正常；53～62分為輕度，63～72分為中度，72分以上者為重度抑郁[4]。

1.2.4 相關(guān)生活質(zhì)量評價(jià) 采用 COPD評估測試量表(CAT)[2]評估，包括咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡的感覺、做家務(wù)、外出信心、睡眠和精力等8個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～5分，各項(xiàng)目相加得總分，其分值為0～40分。分值越低，相關(guān)生活質(zhì)量越好。

1.3 干預(yù)方法 對照組在治療基礎(chǔ)上給予常規(guī)健康教育，觀察組在治療基礎(chǔ)上給予常規(guī)健康教育+RET。干預(yù)時(shí)間為2周，每周4次，每次一個(gè)小時(shí)。

健康教育內(nèi)容包括：飲食與營養(yǎng)、活動、體位、COPD疾病知識、吸氧、呼吸功能鍛煉等。觀察組由護(hù)理人員實(shí)施RET：1.與患者溝通交流，找出其情緒和行為不適的具體表現(xiàn)(C)；2.幫助患者找出與C相對應(yīng)的誘發(fā)事件(A)；3.結(jié)合患者具體情況，與其共同分析、探討對誘發(fā)事件(A)的態(tài)度和看法，即對誘發(fā)事件的認(rèn)知觀念(B)并客觀的剖析這些認(rèn)知觀念(B)與情緒和行為反應(yīng)(C)之間的關(guān)系，使患者認(rèn)識到認(rèn)知才是引起情緒和行為反應(yīng)的直接原因；4.轉(zhuǎn)變患者的不良認(rèn)知觀念，不斷強(qiáng)化合理信念，緩解或消除不良情緒和行為反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 COPD伴發(fā)焦慮者124例，伴發(fā)抑郁者111例，其中同時(shí)發(fā)生焦慮、抑郁者95例。觀察組及對照組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 COPD患者的一般資料

2.2 干預(yù)前后SAS、SDS比較 干預(yù)2周后，兩組SAS和SDS總分均較入院時(shí)顯著降低，且觀察組的SAS和SDS總分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組常規(guī)健康教育或RET干預(yù)前后SAS、SDS比較(分)

2.3 干預(yù)前后CAT比較 干預(yù)2周后，觀察組睡眠、精力、外出信心、家務(wù)活動，胸悶等癥狀較對照組顯著好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組常規(guī)健康教育或RET干預(yù)前后CAT各因子比較(分)

注：與對照組干預(yù)后比較，*P<0.05，**P<0.01。

3 討論

COPD是一種身心共患疾病[5-6]，患者不僅表現(xiàn)為慢性咳嗽咳痰、氣喘等呼吸系統(tǒng)癥狀，而且在COPD急性期和緩解期普遍存在著焦慮、抑郁癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。COPD患者焦慮、抑郁的確切患病率及其因素影響目前還不完全知曉。國外研究[7]報(bào)道，COPD患者焦慮狀態(tài)發(fā)生率可達(dá)9.3%～58%，抑郁狀態(tài)發(fā)生率10%～42%。國內(nèi)研究[8-9]中COPD患者焦慮狀態(tài)發(fā)生率45.07%～72.8%，抑郁狀態(tài)發(fā)生率56.34%～68.5%?？梢奀OPD患者伴發(fā)焦慮、抑郁狀態(tài)是十分突出的，但對于患者伴發(fā)焦慮、抑郁狀態(tài)，目前臨床上存在診斷不足、治療不夠重視的問題。

RET由心理學(xué)家埃利斯在上世紀(jì)50年代創(chuàng)立，其理論依據(jù)是認(rèn)為引起人們情緒障礙的不是外界所發(fā)生事件本身，而是人們對事件的態(tài)度、評價(jià)等認(rèn)知內(nèi)容[10]?；颊邔膊〉牟涣颊J(rèn)知及應(yīng)對能力的欠缺易導(dǎo)致情緒障礙，而不良的情緒如焦慮、抑郁又會加重病情。因此RET的治療重點(diǎn)是讓患者知道解除情緒障礙不應(yīng)該依賴于消除外部事件，而是通過改變認(rèn)知來緩解情緒壓力；治療的關(guān)鍵是醫(yī)護(hù)人員與患者充分交流，結(jié)合患者的實(shí)際，共同探討其不合理認(rèn)知觀念，總結(jié)和歸納出具體的不合理認(rèn)知內(nèi)容，使患者對自身疾病有明確的認(rèn)知并能接受，在此基礎(chǔ)上改變患者的思維方式及生活態(tài)度，調(diào)節(jié)情緒壓力。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2周后，所有患者SAS和SDS總分均較入院時(shí)顯著降低，表明COPD呼吸系統(tǒng)癥狀的好轉(zhuǎn)對焦慮抑郁有著良性影響，原發(fā)病的藥物治療和常規(guī)健康教育不可缺少；干預(yù)后觀察組SAS和SDS總分均顯著低于對照組，說明在藥物治療及常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，RET能顯著改善患者的焦慮抑郁情緒。

COPD治療的目的是緩解癥狀、防止疾病惡化和提高生活質(zhì)量。通常，臨床上用肺功能檢測評估患者病情，但常規(guī)肺功能僅僅反應(yīng)疾病生理學(xué)指標(biāo)。CAT評分是一個(gè)簡單的COPD健康相關(guān)生活質(zhì)量測定問卷，通過咳嗽、咳痰、睡眠、精力、外出信心等8個(gè)方面監(jiān)測患者的健康狀況，更關(guān)注患者日常生活、精神狀態(tài)及社會適應(yīng)的能力，關(guān)注患者生活狀態(tài)及生命質(zhì)量，可以對COPD的評估更全面、可靠，其目的是提高患者的生命質(zhì)量[11]。本研究對CAT評分的8個(gè)因子進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)RET對COPD患者睡眠、精力、外出信心等精神狀態(tài)改善有著顯著作用。對提升患者日?；顒幽芰?，緩解臨床癥狀(如家務(wù)活動，胸悶)方面也產(chǎn)生了積極影響。表明心理干預(yù)可以全面改善COPD患者生活質(zhì)量。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從生物模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學(xué)模式，這意味著醫(yī)學(xué)研究的對象是人的整體，對疾病呼吸系統(tǒng)癥狀進(jìn)行診治和護(hù)理固然重要，也要注重患者的心理關(guān)懷?；颊呓】邓椒从巢坏猩飳W(xué)指標(biāo)，也要包括精神心理學(xué)測評和社會活動的評價(jià)。國內(nèi)對COPD患者心理障礙的研究尚屬起步階段，焦慮、抑郁等情緒障礙容易漏診，重視COPD患者心理障礙，積極干預(yù)，才能使患者得到全面治療，改善生活質(zhì)量。