祝春燕，陳育群，陳云仙，鄭露璐

(衢州市人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，浙江 衢州 324000)

近年來(lái)，糖尿病發(fā)病率逐年上升，據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)糖尿病患者人數(shù)占全世界糖尿病患者總?cè)藬?shù)的26.8%，居于世界第一位[1]。血糖控制不及時(shí)，可能引發(fā)一系列并發(fā)癥甚至致殘，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2-3]。國(guó)內(nèi)外眾多糖尿病防治指南[4-6]均建議，當(dāng)口服多種降糖藥物均不能有效地控制血糖時(shí)即可加用基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合治療。但在我國(guó)，2型糖尿病患者起始應(yīng)用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)間多較晚，且存在胰島素用量用法不規(guī)范，血糖控制不佳，患者相關(guān)知識(shí)水平低，治療依從性差等狀況[7-8]；《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》中[6]亦指出，在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上對(duì)糖尿病患者的系統(tǒng)規(guī)范管理是血糖控制的關(guān)鍵。本研究通過(guò)建立專(zhuān)門(mén)的管理團(tuán)隊(duì)，輔以手機(jī)、平板電腦等現(xiàn)代通訊管理工具，對(duì)起始基礎(chǔ)胰島素治療患者出院后實(shí)施系統(tǒng)規(guī)范的延續(xù)護(hù)理，以期能有效地提升患者的血糖控制效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年6月—2018年5月收治的2型糖尿病患者100例，均遵醫(yī)囑初次使用起始基礎(chǔ)胰島素治療，且病程在1年以?xún)?nèi)；其中男53例，女47例，年齡32～75歲，平均56.5±4.3歲。全部患者隨機(jī)分為對(duì)照組50例，觀察組50例，兩組患者性別、年齡、身高、體重、血壓等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合WHO(1999)2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)口服多種降糖藥物未能有效控制血糖，HbAlc≥7%；(3)言語(yǔ)溝通正常，思維、神志清楚；(4)生活自理，且具備一定的學(xué)習(xí)能力；(5)簽署知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重并發(fā)癥、器官功能損傷及手術(shù)、外傷、感染等應(yīng)激情況；(2)合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等；(3)患有認(rèn)知功能障礙或生活不能自理者；(4)妊娠糖尿病。

1.3 治療方法 患者入院后，遵醫(yī)囑起始基礎(chǔ)胰島素治療，起始胰島素劑量為0.10～0.36 U/(kg·d)，睡前腹部皮下注射；根據(jù)患者監(jiān)測(cè)血糖水平單次調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量2～6 U至患者血糖達(dá)標(biāo)；治療期間，患者原有口服降糖藥物使用方法及劑量不變。出院后由患者進(jìn)行胰島素劑量自我調(diào)整。

1.4 護(hù)理 兩組患者均參加至少30 min的“首日教育”，主要內(nèi)容包括跟我學(xué)注射、認(rèn)識(shí)胰島素和了解血糖管理三個(gè)模塊，每項(xiàng)內(nèi)容專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)動(dòng)漫視頻教學(xué)，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)，讓患者詳細(xì)了解胰島素及其注射的相關(guān)知識(shí)。治療期間每周3次由教育護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)教育，包括胰島素注射方法、注意事項(xiàng)及保存，如何定期監(jiān)測(cè)血糖，如何進(jìn)行飲食運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)等，并以“你問(wèn)我答 ”形式對(duì)患者胰島素注射知識(shí)進(jìn)行評(píng)估，保證出院前每位患者均能正確自行注射2次以上。出院后兩組患者均隨訪3個(gè)月：應(yīng)用IPAD電子軟件建立規(guī)范化患者檔案，系統(tǒng)到時(shí)間會(huì)自動(dòng)提醒將要進(jìn)行隨訪的患者，提醒后限時(shí)6天內(nèi)完成隨訪。每月月初對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪(第1月通話時(shí)間不少于75 s，第2、3月通話時(shí)間不少于60 s)，隨訪內(nèi)容包括飲食運(yùn)動(dòng)、胰島素注射頻率、劑量、血糖值等。針對(duì)階段內(nèi)血糖不達(dá)標(biāo)患者，邀請(qǐng)參加患教會(huì)，患教會(huì)每月月底舉行1次，每次45 min，由教育護(hù)士進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)教學(xué)，內(nèi)容包括：胰島素注射知識(shí)、飲食運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)、并發(fā)癥防治、心理護(hù)理等。觀察組出院后在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施優(yōu)化管理。隨訪期間如患者終止基礎(chǔ)胰島素治療，則停止對(duì)該患者的追蹤隨訪。

1.5 優(yōu)化管理 教育護(hù)士于患者出院后第1、2、4、8、12 周分別進(jìn)行電話隨訪，每次有效通話時(shí)間不少于60 s，隨訪內(nèi)容同常規(guī)管理，保存記錄最近一次血糖值和胰島素使用劑量后視為有效隨訪；于第12～13周進(jìn)行糖化血紅蛋白(HbAlc)的追蹤隨訪，有效通話時(shí)間不少于20 s。針對(duì)階段內(nèi)血糖不達(dá)標(biāo)患者，在第6周和第10周給予“天使關(guān)愛(ài)”電話隨訪，分析血糖未達(dá)標(biāo)原因并進(jìn)行指導(dǎo)，邀請(qǐng)參加每月1次的患教會(huì)，同時(shí)進(jìn)行每月1次名醫(yī)熱線活動(dòng)。印刷發(fā)放知識(shí)手冊(cè)，告知患者本科室電話，并建立關(guān)愛(ài)微信群，由本團(tuán)隊(duì)全體醫(yī)生及護(hù)士共同參與，定期在群內(nèi)進(jìn)行糖尿病知識(shí)普及。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 治療相關(guān)情況 記錄兩組患者治療期間基礎(chǔ)胰島素的用量情況；對(duì)比兩組患者治療前后的各項(xiàng)臨床指標(biāo)，包括空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白(HbAlc)指標(biāo)，空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖于患者入院時(shí)及出院隨訪3個(gè)月期間分別收集，HbAlc于出院后第12～13周進(jìn)行收集。記錄兩組患者隨訪期間發(fā)生的不良反應(yīng)。

1.6.2 糖尿病知識(shí)掌握情況 入院時(shí)及出院3個(gè)月后，由患者填寫(xiě)糖尿病患者(成人)知識(shí)量表(ADKnowl)[9]。該量表最早于2001年由英國(guó)倫敦大學(xué)的J Speight等制定，在國(guó)際上廣泛用于評(píng)估糖尿病患者的知識(shí)掌握程度，2010年經(jīng)國(guó)內(nèi)專(zhuān)業(yè)人士翻譯后，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病教育管理學(xué)組3名護(hù)理專(zhuān)家共同修改討論，最終得出ADKnowl中文版量表，在國(guó)內(nèi)推廣使用。該量表的內(nèi)容效度為0.9230，由26個(gè)因子(111個(gè)條目)組成，包括糖尿病治療知識(shí)、其他疾病影響、低血糖處理、減少并發(fā)癥、足部護(hù)理、吸煙/喝酒、飲食、運(yùn)動(dòng)共八項(xiàng)內(nèi)容，每一個(gè)條目均設(shè)立對(duì)、錯(cuò)、不知道3個(gè)選項(xiàng)，答案正確者得1分，滿(mǎn)分111分，分?jǐn)?shù)越高提示患者糖尿病知識(shí)掌握情況越好[9]。

2 結(jié)果

2.1 胰島素劑量使用情況 100例患者基礎(chǔ)胰島素起始劑量為8～30 U/d，觀察組患者平均起始劑量(16.27±3.56 U/d)與對(duì)照組(15.87±4.01 U/d)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.527，P>0.05)；3個(gè)月隨訪結(jié)束后，觀察組患者基礎(chǔ)胰島素平均使用劑量(14.03±3.58 U/d)低于對(duì)照組(19.25±4.76 U/d)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.197，P<0.05)。

2.2 治療期間血糖控制情況 治療前，兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖和HbAlc指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院后3個(gè)月，患者的血糖均較治療前有顯著改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。隨訪結(jié)束時(shí)，觀察組平均血糖達(dá)標(biāo)率(56.0%)高于對(duì)照組(30.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.895，P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后血糖情況

注：*與本組治療前比較，P<0.05；#與對(duì)照組同期比較，P<0.05。

2.3 患者糖尿病知識(shí)掌握情況 治療前，兩組患者糖尿病患者(成人)知識(shí)量表(ADKnowl)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； 3個(gè)月后隨訪結(jié)束時(shí)，兩組患者ADKnowl評(píng)分均較治療前有顯著提升(P<0.05)，且觀察組ADKnowl評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前及3個(gè)月隨訪后ADKnowl評(píng)分的比較

2.4 隨訪期間患者不良反應(yīng)情況 隨訪期間，觀察組患者發(fā)生3例低血糖，2例皮下出血，1例皮下硬結(jié)；對(duì)照組患者發(fā)生7例低血糖，4例皮下出血，2例皮下硬結(jié)，1例皮下感染；兩組患者均未見(jiàn)明顯肝腎功能異常、心衰等嚴(yán)重不良反應(yīng)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率(12.0%)低于對(duì)照組(28.0%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.000，P<0.05)。

3 討論

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布最新數(shù)據(jù)顯示[1]，全球目前有超過(guò)4億糖尿病患者，預(yù)計(jì)到2045年，將會(huì)有近7億糖尿病患者，而我國(guó)患病人數(shù)多年居于世界首位。在全球發(fā)病率快速上升的趨勢(shì)下，糖尿病作為一種難以治愈的慢性病，如何安全有效的控制血糖已成為全世界醫(yī)學(xué)界需要共同克服的難題，血糖控制不及時(shí)，則可能引發(fā)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重危害全球公眾健康，進(jìn)而削弱世界生產(chǎn)力，減慢經(jīng)濟(jì)發(fā)展[10-11]。在糖尿病的防治中，口服多種降糖藥物不能有效地控制血糖時(shí)加用基礎(chǔ)胰島素治療方案已成為國(guó)內(nèi)外共識(shí)，盡管基礎(chǔ)胰島素具有起效時(shí)間長(zhǎng)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，患者依從性高等優(yōu)點(diǎn)[12-13]，但由于大多數(shù)患者對(duì)糖尿病知識(shí)認(rèn)識(shí)不夠充分，且出院后缺少專(zhuān)業(yè)的延續(xù)護(hù)理，導(dǎo)致患者不能很好地進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)及胰島素注射治療，無(wú)法合理調(diào)整生活方式和控制飲食，從而使病情反復(fù)或加重[14-15]，因此，在2型糖尿病患者起始基礎(chǔ)胰島素治療出院后，繼續(xù)給予系統(tǒng)規(guī)范的延續(xù)護(hù)理，對(duì)其能否有效地控制血糖，保持治療的持續(xù)性，起著至關(guān)重要的作用。

本研究中起始基礎(chǔ)胰島素優(yōu)化管理項(xiàng)目，由醫(yī)生與護(hù)士共同參與，通過(guò)建立專(zhuān)門(mén)的管理團(tuán)隊(duì)，輔以手機(jī)、平板電腦等現(xiàn)代通訊管理工具，對(duì)起始基礎(chǔ)胰島素治療患者出院后實(shí)施系統(tǒng)規(guī)范的延續(xù)護(hù)理。近年來(lái)，臨床上針對(duì)2型糖尿病患者出院后的持續(xù)性治療采取了各種干預(yù)措施，均取得了較滿(mǎn)意的效果[16-18]。本研究通過(guò)開(kāi)展起始基礎(chǔ)胰島素優(yōu)化管理項(xiàng)目，針對(duì)起始基礎(chǔ)胰島素治療的2型糖尿病患者出院后實(shí)施了為期3個(gè)月系統(tǒng)規(guī)范的延續(xù)護(hù)理，亦取得了較好的臨床效果；血糖控制情況及ADKnowl評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，表明優(yōu)化血糖管理項(xiàng)目可有效地提升起始基礎(chǔ)胰島素治療患者的血糖控制情況，提高患者的糖尿病知識(shí)掌握程度。同時(shí)，觀察組患者基礎(chǔ)胰島素平均使用劑量和不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，而平均血糖達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)。

綜上所述，起始基礎(chǔ)胰島素優(yōu)化管理項(xiàng)目是一種高效及時(shí)的延續(xù)護(hù)理模式，通過(guò)對(duì)出院患者的系統(tǒng)專(zhuān)業(yè)教育指導(dǎo)和血糖控制管理，能夠基本保持治療效果的持續(xù)性，達(dá)到患者的血糖控制目標(biāo)，提高患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生。基于該項(xiàng)目在國(guó)內(nèi)仍處于試開(kāi)展階段，依舊存在一定的局限性：(1)電子軟件的不完善，網(wǎng)絡(luò)信號(hào)的延遲和醫(yī)護(hù)人員操作的不熟練，均可能導(dǎo)致隨訪環(huán)節(jié)的缺失、重復(fù)、遺漏等，進(jìn)而導(dǎo)致患者失訪率增加，滿(mǎn)意度下降，影響治療效果；(2)項(xiàng)目管理時(shí)限較短，只有3個(gè)月，且入組患者數(shù)量較少，缺少長(zhǎng)期的治療效果和大樣本臨床數(shù)據(jù)；(3)項(xiàng)目?jī)H針對(duì)初始使用基礎(chǔ)胰島素患者開(kāi)展，相對(duì)較局限，可擴(kuò)展至其他病種，增加項(xiàng)目的臨床應(yīng)用范圍；(4)考察指標(biāo)不夠全面，可追加BMI、膽固醇、甘油三酯、并發(fā)癥等多個(gè)指標(biāo)綜合衡量該項(xiàng)目的有效性。