況李君， 王 怡， 陸采葑， 樊金芳， 吳 敏， 周 偉,2

（1.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院a.超聲科；b.病理科，上海 200020；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院超聲科，上海 200025）

甲狀腺鱗狀上皮化生 （squamous metaplasia，SM）可發(fā)生于腫瘤和非腫瘤性疾病，包括橋本甲狀腺炎、腺瘤性甲狀腺腫、甲狀腺囊腫、濾泡性腺瘤、炎病及各種癌等[1]。甲狀腺內結節(jié)SM患者的臨床及影像學表現(xiàn)均缺乏特異性，特別是在部分良性甲狀腺病變中，SM有時與惡性結節(jié)表現(xiàn)相似，因而易被誤診。據(jù)了解，至今國外文獻報道了約20例甲狀腺SM病例[1-7]。本研究回顧性分析1例甲狀腺結節(jié)SM患者的常規(guī)超聲及超聲造影表現(xiàn)，并結合文獻進行探討，以加深對該病的認識，提高超聲診斷水平。

資料與方法

一、臨床資料

患者為女性，51歲，體檢超聲檢查結果提示其右側甲狀腺存在可疑結節(jié)?；颊邿o任何不適，頸部查體未發(fā)現(xiàn)任何異常?；颊咝谐Ｒ?guī)超聲及超聲造影檢查后,經超聲引導下行甲狀腺結節(jié)的細針穿刺細胞學檢查 （ultrasound-guided fine needle aspiration cytology，US-FNAC），細胞學病理檢查結果提示為甲狀腺乳頭狀癌 （papillary thyroid carcinoma，PTC）可能,遂入我院進行手術治療。

二、儀器和檢查方法

1．常規(guī)超聲：所用儀器為東芝APLIO500彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，探頭頻率8～12 MHz。檢查時受檢者取仰臥位，充分暴露頸前區(qū)，必要時頭側偏，評估以下各項觀察指標。常規(guī)超聲指標包括位置、大小、內部回聲、是否與包膜接觸、形態(tài)、邊界、鈣化及后方衰減情況；彩色多普勒超聲觀察結節(jié)周邊及內部血供情況。

2．超聲造影：檢查前患者均簽署知情同意書，由資深醫(yī)師選取線陣探頭進行甲狀腺造影。超聲對比劑選用聲諾維（Sonovue，Bracco），注入 5 mL 生理鹽水后反復用力震蕩，直至形成白色乳樣混懸微泡，經肘靜脈團注1．2 mL，留取3 min動態(tài)圖像，然后由2名造影經驗豐富的超聲醫(yī)師獨立分析圖像，得出診斷結果，意見不一致時，經討論協(xié)商一致。超聲造影觀察指標包括對比劑進入結節(jié)時間的快慢（快進、同進、慢進），達峰值時增強強度（高增強、等增強、低增強）、對比劑分布的均勻性（均勻、不均勻），以及結節(jié)內對比劑消退快慢（早期消退、無早期消退）[8]，均與周圍甲狀腺實質進行比較。所獲動態(tài)圖像用QontraXt超聲對比劑多參數(shù)定量分析工具分析。

3．US-FNAC采集標本：患者取平臥位，將枕頭墊于肩和頸下，保持頸部后仰，充分暴露頸前區(qū)。常規(guī)消毒頸部皮膚，采用7號針頭，5 mL注射器。超聲實時引導進針，直至顯示針尖到達病灶部位，每個結節(jié)穿刺2～5次，穿刺過程由2位具有穿刺2年以上經驗的醫(yī)師完成[9]。

結 果

一、常規(guī)超聲檢查

甲狀腺大小及形態(tài)正常，邊界清晰，表面光滑、包膜完整，內部呈密集中等回聲，回聲分布尚均勻。右側甲狀腺下極可見一個低回聲，大小約為6．7 mm×5．0 mm×4．1 mm，與包膜接觸，形狀欠規(guī)則，邊界尚清，內部回聲欠均勻，內見細點狀強回聲，后方回聲無明顯改變，彩色多普勒超聲見結節(jié)內血供程度低（見圖 1、2）。

二、超聲造影

經肢體靜脈注射超聲對比劑后,在15 s時可見對比劑進入結節(jié)的時間晚于周圍甲狀腺實質，22 s時可見結節(jié)增強達到峰值，強度低于周邊甲狀腺實質，結節(jié)的消退快于甲狀腺實質，呈現(xiàn)低增強（見圖3～6）。

圖1 右側甲狀腺內低回聲結節(jié)緊貼包膜，形態(tài)欠規(guī)則（箭頭）

圖2 結節(jié)（箭頭）內中央區(qū)域可見星點狀血流信號

圖3 超聲對比劑進入結節(jié)（箭頭）晚于甲狀腺實質

圖4 結節(jié)內增強峰值（箭頭）低于甲狀腺實質

三、病理結果

術中冰凍切片病理診斷為“右側”結節(jié)性甲狀腺腫伴纖維結節(jié)形成。術后標本病理檢查診斷為“右側”結節(jié)性甲狀腺腫伴纖維結節(jié)SM。

鏡下可見，結節(jié)狀病灶為有明顯增厚的纖維包膜包裹的鱗狀上皮成分，均可見SM，鱗狀上皮無明顯異型性，未見核分裂相，缺乏顆粒層和角化層（見圖 7）。

圖5 超聲造影顯示峰值灌注模式

圖6 甲狀腺SM結節(jié)造影時間強度-曲線圖

圖7 結節(jié)內可見散在的鱗狀上皮成分（HE，×40）

四、文獻復習

檢索數(shù)據(jù)庫顯示，先前國外文獻中已報道了約20例甲狀腺SM病例[1-7]。雖然SM在甲狀腺中不常見，特別是未成熟和非典型時，對于細胞病理學家來說是一個重要的診斷陷阱[1]。另外，細針穿刺后的鱗狀化生可能會導致誤診，如果鱗狀化生占據(jù)大面積，可致使模糊潛在的PTC病變，故而成為診斷中的一個難點[3]。在超聲聲像圖上甲狀腺SM與PTC有許多相似之處，聲像圖不典型，且常合并PTC發(fā)生，US-FNAC中常將甲狀腺SM誤診為PTC[1,3,10-11]；甲狀腺SM病理免疫組織化學分析中，SM對細胞角蛋白-19、高分子量細胞角蛋白和p63蛋白顯示出強烈的陽性反應，且在SM中的表達強于PTC，而SM中的galectin-3的表達弱于PTC，甲狀腺球蛋白在SM中的表達呈陰性[3-4,12]。

討 論

一、SM的臨床概述

甲狀腺中通常不含鱗狀細胞，故關于甲狀腺內鱗狀細胞的起源仍存在爭議。有學者認為，鱗狀上皮來源于各種胚胎殘余物，如甲狀舌管結構、胸腺上皮和支氣管體殘余、鰓弓殘余等[13-14]。除此之外，SM也是一種原因。SM是一種細胞反應，多數(shù)是由于環(huán)境改變而作為修復的一個過程。甲狀腺中SM可能是干細胞從修復性濾泡上皮向鱗狀上皮進行分化的間接結果,在慢性刺激、炎癥、接觸化學刺激物或致癌物的情況下，細胞更可能發(fā)生這種化生[1]。1922年，甲狀腺SM首次被描述。盡管不常見，但其與甲狀腺其他各種病變間有廣泛的聯(lián)系，既可合并發(fā)生，又可具有類似的表現(xiàn)，廣泛SM的發(fā)生甚至可導致原發(fā)性鱗狀細胞癌或未分化癌的假陽性診斷[15]。而在惡性病變中，SM最常見于合并乳頭狀甲狀腺癌，其發(fā)生率為7%～71%[1]。

二、本例超聲及細針穿刺誤診分析

本例中甲狀腺結節(jié)SM二維超聲主要表現(xiàn)為欠規(guī)則的實性低回聲,并伴微鈣化，而PTC主要的超聲表現(xiàn)為實性低回聲、邊緣毛糙、形態(tài)多不規(guī)則、縱橫比≥1、微鈣化[16]。因此，本例患者的結節(jié)PTC與二維聲像圖上不易鑒別。甲狀腺乳頭狀微小癌彩色多普勒超聲多表現(xiàn)為低血供表現(xiàn)[10]，可能由于惡性腫瘤生長大多受血管生成因子的刺激，在局部形成豐富的血管網，而結節(jié)較小時可能血管網生成尚不完善，或機器對低速血流的顯示不敏感。本例患者的結節(jié)在彩色多普勒超聲圖像上亦顯示內部血供程度低，與甲狀腺乳頭狀微小癌表現(xiàn)類似。超聲造影可反映組織微循環(huán)血流灌注狀態(tài)，還可顯示病灶內不同區(qū)域灌注的強度及灌注和消退的先后順序[8]。研究表明，甲狀腺良惡性結節(jié)的超聲造影增強模式有很大差異，其中環(huán)型增強是良性結節(jié)的重要特征[17]，PTC超聲造影多呈不均勻增強、低增強[18]。本例患者的甲狀腺結節(jié)超聲造影顯示灌注晚于周圍甲狀腺實質，呈低增強，與PTC表現(xiàn)有相似之處。可能因為結節(jié)直徑小于10 mm，且小于10 mm的結節(jié)主要是乏血供表現(xiàn)有關[19]。由此可見，采用常規(guī)超聲及超聲造影對兩者進行鑒別診斷較困難，最終確診仍需依靠病理學依據(jù)。

US-FNAC可以提供細胞病理學依據(jù)，具有微創(chuàng)、安全、簡便、準確的特點，被認為是鑒別良惡性甲狀腺結節(jié)主要的初篩手段。其診斷水平與穿刺針大小、操作人員的熟練程度、抽吸和涂片技術以及相關病理學專家經驗是否豐富有關[9]。在本病例中，雖然術前US-FNAC是較明確的診斷，提示PTC可能，但最終組織病理學檢查結果則為結節(jié)性甲狀腺腫伴纖維結節(jié)SM。FNAC有其局限性，最大的不足是標本量少，組織學結構和細胞間基質大部分或完全喪失，幾乎不能對腫瘤的病理學分類和分級診斷提供幫助。付燕飚等[20]在甲狀腺內鱗狀上皮結節(jié)個例報道中，通過術中冷凍切片考慮為高分化鱗狀細胞癌，同時行患側Ⅵ區(qū)淋巴結清掃，最終石蠟切片顯示結節(jié)內全部為鱗狀上皮成分，無明顯異型性，未見核分裂相，Ⅵ區(qū)淋巴結全部為反應性增生?？梢?，無論是細胞學穿刺檢查，還是冰凍病理學診斷，甲狀腺SM都極易被誤診，成為甲狀腺病變臨床診斷中的陷阱[5,11]，故最終確診必須依據(jù)石蠟切片病理學檢查。

三、鑒別診斷

除了PTC，需要與甲狀腺結節(jié)SM鑒別的疾病主要包括以下幾項。①原發(fā)性甲狀腺鱗狀細胞癌：其為頭頸部極罕見的惡性腫瘤，發(fā)病率占甲狀腺癌的 0．2%～1．1%[21]。 其超聲表現(xiàn)特點為，邊界不清、形態(tài)不規(guī)則，腫塊體積較大，內部可見片狀極低回聲區(qū)；彩色多普勒超聲表現(xiàn)為少至中量血供[22]。本研究報道的病例其結節(jié)較小，血供亦不豐富，有助于鑒別。此外，原發(fā)性甲狀腺鱗狀細胞癌早期即浸潤周圍組織喉返神經受累，患者可出現(xiàn)聲音嘶啞，病程進展較快[23]。②結節(jié)性甲狀腺腫：該病病程較長，患者多無臨床癥狀，超聲表現(xiàn)為內部結節(jié)呈多發(fā)性，形態(tài)飽滿，邊界欠清，可有鈣化灶、囊性變等；超聲造影表現(xiàn)多樣，與周圍甲狀腺組織同步增強是其主要表現(xiàn)特征[24]。與本研究患者的單發(fā)結節(jié)亦有不同之處，以上均有助于鑒別診斷。

總體來說，甲狀腺內發(fā)生SM較罕見，在超聲圖像上與PTC有相似性，細胞學檢查及術中冰凍病理易誤診，在病程初期較難做出鑒別診斷，最終診斷仍需結合組織病理檢查。