陳 卓， 崔詩(shī)爽， 劉曉英， 王 剛

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200025；2.安徽省廣德縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 242200）

病例：患者為男性，68歲，因“發(fā)作性左上肢及口角不自主動(dòng)作1個(gè)月”至我院就診?；颊呷朐呵?個(gè)月，出現(xiàn)左上肢不自主運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)為左肩上抬，左肘彎曲，左前臂旋內(nèi)，左腕伸直及左手指屈曲，不自主動(dòng)作逐漸發(fā)展至左面頰及口角，頭部向左側(cè)抽動(dòng)，持續(xù)數(shù)秒鐘好轉(zhuǎn)（見(jiàn)圖1）?；颊呙咳瞻l(fā)作十余次，睡眠欠佳及勞累后發(fā)作頻繁，發(fā)作時(shí)患者有流涎，胡言亂語(yǔ)，重復(fù)語(yǔ)言（如重復(fù)說(shuō)“來(lái)電話(huà)了，快接電話(huà)”），但發(fā)作時(shí)神志清楚，無(wú)二便失禁，無(wú)舌咬傷。病程中患者神清，精神一般，飲食可，睡眠差（早醒伴入睡困難，每日睡眠3～4 h），近期體重減輕5 kg?；颊?13年前“因捐獻(xiàn)腎源行左腎切除”；既往吸煙40支/天，已戒20年；飲白酒約100 mL/d。

圖1 患者發(fā)作模式

對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，結(jié)果顯示，其神志清，對(duì)答切題，時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力可，言語(yǔ)清晰流暢；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射存在，雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)正常，水平眼震無(wú)，雙側(cè)額紋對(duì)稱(chēng)，兩側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，口角稍右歪，伸舌居中，雙側(cè)咽反射存在，四肢肌張力及肌力正常，四肢腱反射（++）；雙側(cè)指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)；淺感覺(jué)及深感覺(jué)正常；左側(cè)巴賓斯基征（±），余病理征均為陰性。簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表評(píng)分22分，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表評(píng)分16分（小學(xué)文化）。

實(shí)驗(yàn)室檢查示，其甲狀腺功能及腫瘤指標(biāo)無(wú)異常，抗梅毒螺旋體抗體及艾滋病毒抗體均為陰性。常規(guī)腦電圖檢查提示，θ頻帶分布于兩側(cè)半球，功率值增高；動(dòng)態(tài)腦電圖提示患者有發(fā)作時(shí)，同步腦電圖無(wú)異常改變，睡眠分期欠清晰，低幅梭波可見(jiàn)。頭顱MRI的T1及T2加權(quán)、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列及彌散加權(quán)序列掃描顯示，顱內(nèi)未見(jiàn)明顯異常信號(hào)灶，輕度腦萎縮 。胸部CT檢查提示，患者兩肺肺氣腫；右肺中葉小結(jié)節(jié)，左肺多發(fā)小結(jié)節(jié)；兩側(cè)局部胸膜增厚；縱隔內(nèi)及兩側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)?；颊叩哪X脊液細(xì)胞、蛋白均位于正常范圍，潘氏試驗(yàn)（-），微生物（-）；腦脊液中存在富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活1蛋白 （leucine-rich glioma inactivated 1,LGI1）抗體 1∶1（見(jiàn)圖 2），血清自身免疫性抗體（-）（細(xì)胞因子微球檢驗(yàn)技術(shù)）。

圖2 患者腦脊液免疫熒光圖

故臨床診斷患者為抗LGI1抗體腦炎，予患者左乙拉西坦1．0 g每日2次口服，控制其不自主動(dòng)作發(fā)作，但患者情況并無(wú)改善。最終患者因經(jīng)濟(jì)原因出院，出院后其癥狀仍有反復(fù)發(fā)作，每日發(fā)作10～20次，并出現(xiàn)左側(cè)下肢疼痛伴發(fā)作性抽搐。追問(wèn)其病史，發(fā)現(xiàn)其曾于發(fā)病中跌倒，致左側(cè)股骨骨折。 患者于初次入院約1個(gè)月后再次入住我院診治，予每日1次靜脈滴注丙種球蛋白30 g，治療5 d，并同時(shí)予以卡馬西平200 mg每日3次口服，患者的癥狀較之前明顯好轉(zhuǎn)。出院后電話(huà)隨訪(fǎng)2個(gè)月，患者的不自主動(dòng)作發(fā)作頻率較前明顯減少，每日發(fā)作0～2次，睡眠情況也較前有所改善，每日睡眠時(shí)間6～7 h，電話(huà)中詢(xún)問(wèn)患者，其自述無(wú)明顯定向力及記憶力及計(jì)算力障礙。

討論：抗LGI1抗體相關(guān)腦炎是自身免疫性腦炎中發(fā)病率僅次于抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎的一個(gè)類(lèi)型，約占自身免疫性腦炎的1/10[1]。自2010年Irani等[2]首次發(fā)現(xiàn)抗LGI1抗體相關(guān)邊緣性腦炎和2013年金麗日等[3]首先再?lài)?guó)內(nèi)報(bào)道首例LGI1抗體腦炎以來(lái)，血及腦脊液LGI1抗體陽(yáng)性是診斷該病的特異性標(biāo)志物，腦脊液LGI1抗體陽(yáng)性是抗LGI1抗體相關(guān)自身免疫性腦炎的特異性標(biāo)志物[4]。本例報(bào)道的患者，腦脊液LGI1抗體陽(yáng)性，結(jié)合臨床表型可確診為L(zhǎng)GI1抗體相關(guān)腦炎。

抗LGI1抗體腦炎多見(jiàn)于中老年男性，臨床表現(xiàn)主要包括癲癇、認(rèn)知障礙及睡眠障礙等。其中，最具有診斷意義的典型臨床表型為面-臂肌張力障礙發(fā)作 （facio-brachial dystonic seizure,FBDS），患者發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為短暫快速、同側(cè)面部和上肢為著的肌張力障礙樣發(fā)作，可持續(xù)數(shù)秒，且發(fā)作頻繁，可以高達(dá)每日數(shù)百次，并可伴感覺(jué)異常先兆、意識(shí)改變等。既往報(bào)道發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)作時(shí)肢體遠(yuǎn)端手指為舒展位，少見(jiàn)流涎，而本例報(bào)道的患者具有類(lèi)似表現(xiàn)，但肌張力障礙表型略有不同，手指表現(xiàn)為屈曲（見(jiàn)圖1）。目前，關(guān)于FBDS究竟屬于癲癇還是肌張力障礙，尚存爭(zhēng)議。FBDS發(fā)作特點(diǎn)中的突發(fā)突止、刻板特點(diǎn)支持癲癇，然而發(fā)作形式又與肌張力障礙相似。楊宇等[5]觀察了5例患者，其均存在腦內(nèi)異常放電，而抗癲癇藥物雖對(duì)FBDS療效差，但也可以部分抑制其發(fā)作，故認(rèn)為FBDS為癲癇發(fā)作。由于FBDS對(duì)抗癲癇藥物存在抵抗，而對(duì)免疫治療反應(yīng)良好，且發(fā)作時(shí)患者通常沒(méi)有意識(shí)改變，發(fā)作期腦電圖亦無(wú)異常（僅一小部分患者表現(xiàn)為異常），以及無(wú)法識(shí)別其癲癇灶起源，因此多數(shù)學(xué)者支持將FBDS定義為起源于皮質(zhì)和皮質(zhì)下部位的偏側(cè)肌張力障礙[6-7]。本例報(bào)道的患者，同樣發(fā)作時(shí)腦電圖未見(jiàn)異常，且對(duì)抗癲癇藥物存在抵抗，故認(rèn)為定性肌張力障礙更合理。此外，由于該病可累計(jì)邊緣葉系統(tǒng)，患者還可以出現(xiàn)認(rèn)知障礙及睡眠障礙，該例患者也符合上述表現(xiàn)。既往報(bào)道顯示，抗LGI1抗體相關(guān)腦炎患者較少合并腫瘤，而有5%～10%的患者可合并腫瘤，且多為胸腺瘤[8]。本例報(bào)道的患者，其胸部CT顯示右肺中葉小結(jié)節(jié)，左肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，且目前尚未發(fā)現(xiàn)其合并胸腺及肺部腫瘤的確切證據(jù)，故傾向于考慮其為良性結(jié)節(jié)病變。

抗LGI1抗體相關(guān)腦炎患者的頭顱MRI T2及FLAIR序列可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)海馬區(qū)高信號(hào)，少數(shù)患者可表現(xiàn)為一側(cè)海馬區(qū)異常信號(hào)[9]。但I(xiàn)rani等[10]的研究顯示，即使急性期MRI海馬未見(jiàn)異常信號(hào)，在病情恢復(fù)后的隨訪(fǎng)觀察中仍可發(fā)現(xiàn)患病組的腦和海馬體積明顯小于正常對(duì)照組，提示顳葉信號(hào)異常并非診斷抗LGI1抗體腦炎的必要條件。此外，該病患者的腦電圖可表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)癲癇樣放電或局灶性慢波活動(dòng)，對(duì)于本病的診斷尚缺少特異性。本例報(bào)道的患者在FBDS發(fā)作時(shí)，腦電圖示未見(jiàn)明確異常放電，頭顱MRI未見(jiàn)海馬明顯異常信號(hào)，均與既往報(bào)道符合。不足之處在于，該患者未回我院復(fù)查頭顱MRI及腦電圖。

對(duì)于抗LGI1抗體相關(guān)腦炎患者，主要推薦進(jìn)行免疫治療，總體預(yù)后良好。一線(xiàn)治療包括有糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、血漿置換，部分患者遺留近記憶力障礙，總體病死率為6%[11-12]。本例報(bào)道的患者在采用丙種球蛋白治療后，發(fā)作次數(shù)明顯減少，臨床有效，目前正在繼續(xù)隨訪(fǎng)中。

總之，對(duì)于有FBDS特異臨床特征的患者，需考慮到抗LGI1抗體相關(guān)腦炎的可能，及時(shí)行相關(guān)抗體檢測(cè)，早期診斷并給予免疫治療，預(yù)后良好。

致謝：感謝上海建筑設(shè)計(jì)研究院的高蓉蓉女士為本文繪制發(fā)作模式圖。