王坡 王丕杉 金琪琳 師闖 房磊 曹向戎

非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(off-pump coronary artery bypass，OPCAB)因創(chuàng)傷小、術后患者恢復快等優(yōu)點，已廣泛應用于臨床。主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)是一種可減輕心臟后負荷，改善冠狀動脈供血，使循環(huán)穩(wěn)定的心臟輔助裝置，可有效提高患者行 OPCAB 的成功率[1]。目前多數(shù)患者在術中出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定、術后出現(xiàn)低心排時置入IABP 輔助治療，對于高危冠心病患者術前預防性應用IABP 效果及安全性尚未明確，且未在臨床中廣泛應用。本文回顧性分析本中心心外科 2015年1月至 2018年8月，78 例應用 IABP 的OPCAB 病例，探討高危冠心病患者行OPCAB 術前預防性應用IABP 的安全性及對患者圍手術期的影響。

資料與方法

1.病例選擇 回顧性分析2016年1月至2018年8月，本中心心外科78 例高危冠心病行CABG 且應用IABP 患者的臨床資料，其中男性44 例，女性34 例，平均年齡(66.8±6.7)歲，術前冠狀動脈造影提示左主干 42 例(53.8%)，3 支病變 72 例(92.3%)，術前難治性心絞痛38 例(48.7%)，急性心肌梗病史20 例(25.6%)，術前NYHA 心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級30 例(38.5%)，術前LVEF≤40% 患者26 例(33.3%)。依據(jù) IABP 置入時機分為預防應用組和緊急置入組，分別為42 例(53.8%)和36例(46.2%)。

高危冠心病患者定義[2]為：①冠狀動脈左主干狹窄≥90%或3 支病變狹窄≥90%；②藥物難以控制的不穩(wěn)定型心絞痛；③LVEF ≤40%，或NYHA 心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級；④合并急性心肌梗死。

2.IABP 的應用指征及管理 (1)IABP 應用指征：符合2 項及以上者給予術前預防性應用IABP：①冠狀動脈病變嚴重，冠狀動脈左主干狹窄≥90%或3 支病變狹窄≥90%；②藥物難以控制的不穩(wěn)定型心絞痛；③LVEF≤40%，或NYHA 心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級；④合并急性心肌梗死。OPCAB 術中術后緊急置入指征：對于CABG 過程中出現(xiàn)惡性心律失?；蜓h(huán)不穩(wěn)定者，主張術中早期應用IABP；對于術后出現(xiàn)CABG 并發(fā)癥如低心排綜合征、圍手術期心肌梗死和心律失常者，或CABG 術后末梢循環(huán)差、尿少、靜脈壓力增高或多巴胺劑量超過10 μL·min-1·kg-1者，主張早期應用 IABP。

(2)IABP 的管理：根據(jù)患者身高選取34cc 或40cc 無殼球囊導管，術前常規(guī)完善雙下肢動脈超聲，選取相對粗的一側股動脈進行置管，常規(guī)應用肝素抗凝，每 2 h 檢測 1 次激活全血凝固時間(activated clotting time of whole blood，ACT)，維持ACT 在 160 ～ 180 s 之間，ACT 不達標時追加肝素。在應用IABP 期間對兩組患者血常規(guī)、下肢供血情況、穿刺點、血壓心率進行嚴密監(jiān)測，如患者循環(huán)穩(wěn)定，無嚴重心律失常，尿量滿意，呼吸機已撤除，血氣分析結果正常，將反博頻率逐漸減少，先減為1 ∶2 或1 ∶3，觀察 30 min，患者病情無反復、循環(huán)穩(wěn)定將反博停止。

(3)兩組觀察指標：在院期間觀察兩組患者使用 IABP 時間、ICU 時間、術后住院天數(shù)、IABP 相關并發(fā)癥、病死率等指標，并進行統(tǒng)計分析。其中IABP 并發(fā)癥包括①穿刺點出血＞30 mL，血腫＞5 cm×5cm；②下肢缺血：置管側皮溫較對側明顯減低，并且出現(xiàn)明顯花斑及動脈搏動難觸及；③監(jiān)測PLT＜50×109/L。

3.隨訪 對兩組存活出院患者進行為期30 d的隨訪，統(tǒng)計其病死率及并發(fā)癥發(fā)生情況。

4.統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)及百分數(shù)表示，組間比較用χ2檢驗或Fisher’s 精確法。Logistic 回歸分析危險因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.兩組患者一般臨床資料比較 預防應用組男性 24 例、女性 18 例，年齡 58 ～ 79 歲，平均(68.6±6.3)歲；術前冠狀動脈造影提示左主干狹窄28 例(66.7%)，3 支病變 40 例(95.2%)，術前難治性心絞痛22 例(52.4%)，急性心肌梗死12 例(28.6%)，術前 NYHA 心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級 18 例(42.9%)，術前 LVEF≤40% 患者 14 例(33.3%)。術中術后置入組男性20 例、女性16 例，年齡50 ～77歲，平均(64.7±6.9)歲；術前冠狀動脈造影提示左主干狹窄 14 例(38.9%)，3 支病變 32 例(88.9%)，術前難治性心絞痛16 例(44.4%)，急性心肌梗死8例(22.2%)，術前NYHA 心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級12例 (33.3%)，術 前 LVEF ≤ 40% 患 者 10 例(27.8%)。經(jīng)比較兩組患者的年齡、性別、既往病史、冠狀動脈病變嚴重性、心功能等，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較[，n(%)]

表1 兩組患者一般臨床資料比較[，n(%)]

項目 預防應用組(n=42)緊急置入組(n=36) P 值年齡/歲 66.8±6.7 64.7±6.9 0.691男性 24(57.1) 20(55.6) 0.762吸煙 20(47.6) 19(52.8) 0.685糖尿病 25(59.5) 24(66.7) 0.457高血壓 31(73.8) 28(77.8) 0.644高脂血癥 35(83.3) 31(86.1) 0.596左主干病變 28(66.7) 14(38.9) 0.071 3 支病變 40(95.2) 32(88.9) 0.273 LVEF≤40% 14(33.3) 10(27.8) 0.325 NYHA 分級≥Ⅲ級 18(42.9) 12(33.3) 0.174心肌梗死 12(28.6) 8(22.2) 0.331

2.兩組圍手術期指標比較 術中兩組患者旁路移植血管數(shù)，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，術前應用組與術中術后置入組比較：IABP 運轉時間(38.8±9.8)vs.(60.6±7.9)h，術后呼吸機輔助時間 (15.8±3.1)vs.(47.7±10.2)h，ICU 監(jiān)護時間 (3.2±1.2)vs.(4.6±1.5)h，術后住院時間(12.3±1.6)vs.(15.7±1.6)d 均有不同程度縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表2)。

表2 兩組患者圍手術期相關指標比較()

表2 兩組患者圍手術期相關指標比較()

項目 預防應用組(n=42)緊急置入組(n=36) P 值旁路移植數(shù)目 3.9±0.8 4.1±0.7 0.23 IABP 時間/h 38.8±9.8 60.6±7.9 0.00呼吸機時間/h 15.8±3.1 47.7±10.2 0.01 ICU 時間/h 3.2±1.2 4.6±1.5 0.03術后住院天數(shù)/d 12.3±1.6 15.7±1.6 0.04

3.兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 預防應用組IABP 并發(fā)癥共9 例(21.4%)，其中下肢缺血 2 例(4.8%)，穿刺點出血或血腫 3 例(7.1%)，PLT 減少4 例(9.5%)；緊急置入組并發(fā)癥共10 例(27.8%)，其中穿刺點出血或血腫4 例(11.1%)，下肢缺血3例(8.3%)，PLT 減少 3 例(8.3%)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表3)。

表3 兩組患者IABP 并發(fā)癥比較[n(%)]

4.隨訪 對兩組患者進行為期30 d 的隨訪，并進行死亡的危險因素Logistic 回歸分析：將78 例患者一般資料，包括年齡、性別比例、既往病史、冠心病危險因素、冠狀動脈病變程度、心功能等指標做患者術后30 d 病死率的 Logistic 回歸分析結果表明，再次置入IABP 為術后30 d 病死率的危險因素(OR=3.26，93%CI：1.36～4.83，P=0.02)。

預防應用組死亡2 例(4.8%)，緊急置入組死亡5 例(13.9%)，Kaplan-Meier 生存分析顯示，兩組比較病死率預防應用組低于緊急置入組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，圖1)。

圖1 兩組患者Kaplan-Meier 生存分析

討 論

IABP 作為CABG 治療冠心病的輔助循環(huán)裝置，其增加大腦及冠狀動脈血流灌注、降低心臟后負荷、增加心輸出量[3]的作用可改善心源性休克患者的冠狀動脈和外周循環(huán)的血流灌注。臨床研究證實術前應用IABP 可減輕心肌非壞死區(qū)的重塑和擴大，并且可以改善腦、腎等重要器官的血流灌注[4-5]。因此，IABP 的預防性應用有可能改善高危冠心病患者圍手術期的心肌損缺血再灌注損傷，改善患者心功能。

一些臨床試驗和研究發(fā)現(xiàn)[6-7]，術前預防性應用IABP 可以明顯改善高危心臟外科手術患者的預后。研究發(fā)現(xiàn)術前預防性置入IABP 組的30 d 病死率明顯降低[8]。在 IABP-SHOCK II 研究的最終隨訪發(fā)現(xiàn)，IABP 預防性置入和術后置入對病死率無顯著影響[9]。本研究中患者為高危冠心病患者，預防組較緊急置入組病情重，通過研究我們發(fā)現(xiàn)對高危CABG 患者術前預防置入IABP 的治療效果較為明顯，不僅可降低IABP 使用時間、呼吸機支持時間和住院時間，而且對術后30 d 的病死率有顯著影響。目前，大多數(shù)研究中對術前IABP 置入指征的把握主要還是根據(jù)外科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗[10]。我們經(jīng)過本研究得出的經(jīng)驗是：高危冠心病患者需行CABG術時，如果患者符合2 項及以上高危標準，建議術前預防性應用IABP。

IABP 作為有創(chuàng)操作，存在下肢缺血、穿刺點出血血腫、血小板減少等并發(fā)癥風險，在國內(nèi)多用于臨時急救措施。臨床研究證實，該置入方式具有一定的有效性，但是患者的病死率較高(12.6%)[11]。近期研究[12-14]表明，高?；颊咝g前預防性置入IABP可降低病死率、能有效治療急性左心功能不全和冠狀動脈旁路移植術后低心排綜合征，并且并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差別。結合我們的研究，術前預防組較術中、術后緊急置入組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差別，并可明顯降低術后30 d 患者病死率，說明預防性應用IABP 是安全有效的。通過臨床實踐我們總結減少IABP 并發(fā)癥的經(jīng)驗：術前完善下肢動脈超聲，IABP置入時選擇血管條件好的一側穿刺，盡量選用無鞘氣囊導管，置入IABP 后穿刺點給予適當加壓包扎，注意觀察下肢顏色及動脈搏動情況，循環(huán)穩(wěn)定心功能好轉時及時撤除IABP。

患者再次置入IABP 多表示病情惡化，心功能差，循環(huán)不穩(wěn)定，IABP 置入時間和住院時間延長，提示預后差。本研究中，5 例(6.4%)患者撤除IABP后因病情加重再次置入IABP，其中4 例患者在術后30 天內(nèi)死亡。Logistic 回歸分析結果也表明，術后再次置入IABP 會增加患者死亡風險。Ding 等[15]研究結果顯示IABP 置入時機是影響預后的危險因素，通過研究發(fā)現(xiàn)IABP 置入時機與預后相關，與上述研究結果一致，故再次置入 IABP 是高危OPCABG 患者短期死亡的危險因素。

本研究結果表明，術前預防性應用IABP 對高危OPCAB 患者是安全有效的，與緊急置入相比，其能夠降低術后30 d 患者病死率，縮短IABP 時間、術后呼吸機時間、ICU 時間、術后住院時間，再次置入IABP 是患者術后死亡的危險因素。由于我們的研究為單中心回顧性研究，病例數(shù)較少，因此需要更多的臨床大樣本前瞻性研究進一步證實預防性應用IABP 的臨床獲益。