毛永浩 馬穎霞

病例資料 患者女性，32 歲，于 2018年12月 7日，因“胸痛29 h 余”來(lái)我院就診?；颊哂?9 h 前跑動(dòng)后出現(xiàn)心前區(qū)不適，逐漸出現(xiàn)疼痛，呈持續(xù)性，疼痛與體位無(wú)關(guān)，無(wú)放射痛，無(wú)大汗及其他伴隨癥狀，先診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，癥狀沒(méi)有好轉(zhuǎn)，來(lái)我院，急診心電圖特點(diǎn)：胸段V1-V5 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高(圖1)，急診TNT：3.64 μg/L，CK-MB：102.7 μg/L，急診以“急性心肌梗死、心肌炎(?)”收入我科。既往身體健康，無(wú)吸煙和飲酒史，無(wú)婚育史，月經(jīng)正常。入院診斷：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。虎诩毙孕募」Ｋ?acute myocardial infarction，AMI)；③心功能II 級(jí)(killip 分級(jí))；④心肌炎? 患者入院后完善心臟超聲心動(dòng)圖：EF 60%，LVDd 38 mm，室間隔和左心室前壁運(yùn)動(dòng)減弱，左心室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙；雌二醇42.310 ng/L，睪酮 27.310 μg/L；抗核抗體譜(A/D/E)陰性、心磷脂抗體測(cè)定ACA(IgG、IgM)陰性、血管炎三項(xiàng)陰性、風(fēng)濕三項(xiàng)陰性；2018年12月 14日，行 CTA 檢查：前降支遠(yuǎn)段閉塞(圖2)，遠(yuǎn)段由對(duì)角支側(cè)支供血，回旋支、右冠無(wú)明顯狹窄。決定對(duì)前降支干預(yù)，NS 導(dǎo)絲至遠(yuǎn)段，球囊擴(kuò)張，遠(yuǎn)段血流未恢復(fù)(圖3)，考慮自發(fā)性?shī)A層，與家屬協(xié)商停止手術(shù)。經(jīng)過(guò)治療后，患者缺血癥狀得到緩解。

討論 近年來(lái)，年輕人發(fā)生AMI 的概率越來(lái)越高，其中男性的發(fā)生率明顯高于女性，主要與吸煙、喝酒、不規(guī)律的生活方式等因素有關(guān)，中青年女性發(fā)生AMI 的概率約為2%～6%[1]。中青年女性發(fā)生AMI 多數(shù)與傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素有關(guān)，少數(shù)患者合并免疫系統(tǒng)疾病或激素水平異常。文獻(xiàn)表明，女性合并免疫系統(tǒng)疾病，會(huì)出現(xiàn)抗磷脂抗體增高，進(jìn)而造成多支病變或急性血栓病變的急性心肌梗死[2]，雌激素缺乏或激素紊亂、口服避孕藥等因素也會(huì)增加青年女性發(fā)生急性心肌梗死的概率[3-4]。本病例患者無(wú)煙酒史，血脂正常，雌激素水平正常，無(wú)避孕藥服藥史，排除了免疫風(fēng)濕性疾病、血管炎、部分結(jié)締組織疾病，主要考慮自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層(spontaneous coronary artery dissection，SCAD)。

SCAD 是一種很少見(jiàn)的疾病，是年輕女性發(fā)生AMI 或猝死的重要原因[5]。性激素水平、動(dòng)脈粥樣硬化是SCAD 發(fā)生的主要因素，少數(shù)與結(jié)締組織病、免疫或炎癥性疾病等有關(guān)[5]。無(wú)顯著危險(xiǎn)因素的冠狀動(dòng)脈夾層稱為特發(fā)性SCAD。

SCAD 的臨床表現(xiàn)主要區(qū)別于夾層對(duì)冠狀動(dòng)脈血管的壓迫程度，約 60% ～90% 的 SCAD 患者表現(xiàn)為急性心肌梗死[5]。SCAD 的診斷目前主要依靠CTA，造影劑的滯留是主要特征[6]，隨著診斷技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)超聲(intravenous ultrasound，IVUS)和光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT)極大的提高了 SCAD 的檢出率。目前研究認(rèn)為，70%～90%的自發(fā)夾層會(huì)自愈，如果患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且?jiàn)A層累及冠狀動(dòng)脈血管遠(yuǎn)端，優(yōu)先考慮藥物保守治療[7]。嚴(yán)重者則選擇PCI 或CABG 等手術(shù)治療[8]。

圖1 患者心電圖

圖2 患者造影圖像(箭頭所指造影劑滯留)；圖3 患者球囊擴(kuò)張后圖像(球囊擴(kuò)張后無(wú)復(fù)流)