黃志明 王研

冠心病(coronary heart disease，CHD)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease)的簡稱，是由冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心血管疾病[1]。近年來，隨著人們生活方式改變、生活質(zhì)量提高，CHD 發(fā)生率不斷升高，嚴(yán)重危害人類健康，因此，評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變程度對(duì)CHD 預(yù)防十分重要。血管生成素樣蛋白3(angiopoietin-like protein 3，ANGPTL3)是一種分泌蛋白，主要在人肝臟表達(dá)[2]；血管生成素樣蛋白4(angiopoietin-like protein 4，ANGPTL4)又稱為過氧化物酶體增殖物激活型受體，在人肝臟、腎臟及心肌中均有表達(dá)[3]。Gensini 積分是評(píng)估CHD 患者冠狀動(dòng)脈病變程度的有效指標(biāo)，能準(zhǔn)確評(píng)估患者病情。目前，已有研究證實(shí)[4-5]，血清 ANGPTL3、ANGPTL4水平與代謝綜合征、糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，而與CHD 患者Gensini 積分關(guān)系研究尚少。因此，本研究通過分析CHD 患者血清ANGPTL3、ANGPTL4 水平變化，并結(jié)合CTA 結(jié)果，探討二者水平與Gensini 積分相關(guān)性。詳述如下。

資料與方法

1.一般資料 選取2017年3月至2018年9月，洪湖市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，收治的187 例接受CTA 患者為受試對(duì)象，按照CTA 結(jié)果分為冠心病組(CHD 組)95 例(至少有 1 支冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%)、對(duì)照組 92 例(CTA 完全正常)。CHD 組年齡35～80 歲，其中單支病變患者34 例、雙支病變患者31 例、3 支病變患者 30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合CHD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②患者均簽署知情同意書；③臨床資料齊全；④肝、腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其它類型心血管疾?。虎诮趦?nèi)有重大手術(shù)者；③嚴(yán)重心力衰竭者；④惡性腫瘤或自身免疫性疾病者。對(duì)照組年齡35 ～81 歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2.方法 (1)CTA 結(jié)果評(píng)估及Gensini 積分計(jì)算：每支血管病變程度按照美國心臟協(xié)會(huì)規(guī)定的冠狀動(dòng)脈血管圖像分段評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和Gensini 積分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估[7]。

(2)根據(jù)冠狀動(dòng)脈狹窄程度評(píng)分：狹窄≤25%，記為1 分；25%＜狹窄＜50%，記為 2 分；50%≤狹窄≤75%，記為4 分；75%＜狹窄＜90%，記為 8 分；90%≤狹窄≤99%，記為16 分；100%為完全閉塞，記為32 分。

(3)根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變部位確定權(quán)重系數(shù)：左冠狀動(dòng)脈主干×5；前降支近段、回旋支近段分別×2.5；前降支中段×1.5；前降支心尖支、第一對(duì)角支分別×1，回旋支鈍緣支、遠(yuǎn)端、后降支分別×1，右冠狀動(dòng)脈近段、中段、遠(yuǎn)段、后降支分別×1；回旋支后側(cè)支×0.5。CHD 組 CTA 結(jié)果見表1。每一病變Gensini 積分以冠狀動(dòng)脈狹窄程度評(píng)分乘以其病變系數(shù)表示，每例患者各病變Gensini 積分之和為病變程度的最終積分。根據(jù)Gensini 積分四分位間距將CHD 患者分為Ⅰ組 23 例(積分≤20)、Ⅱ組 25 例(20＜積分＜51)、Ⅲ組 24 例(51≤積分≤80)、Ⅳ組23 例(積分＞80)。

(4)樣本收集與保存：兩組患者均于住院第二天清晨抽取空腹肘靜脈血，6 mL，分別置于促凝管中，室溫靜置1 h 后在離心機(jī)中離心(3 000 r/min)10 min，提取血清保存于-80 ℃冰箱，用于檢測血清ANGPTL3、ANGPTL4 水平。

(5)血清 ANGPTL3、ANGPTL4 水平檢測：采用ELISA 法檢測血清 ANGPTL3、ANGPTL4 水平。人ANGPTL3 試劑盒由上海邦景實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)，人ANGPTL4 試劑盒由上海信裕生物科技有限公司生產(chǎn)，具體方法參照說明書。

表1 CHD 組冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果[n(%)]

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 處理所有數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)及百分比描述，行χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，采用SNK-q 檢驗(yàn)行兩兩比較；非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)描述，行秩和檢驗(yàn)；利用Pearson 檢驗(yàn)進(jìn)行CHD 患者血清ANGPTL3、ANGPTL4 水平與Gensini 積分相關(guān)性分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組基線資料比較 兩組患者年齡、性別、BMI、空腹血糖及HDL-C 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。CHD 組患者吸煙率、有高血壓比例、有糖尿病比例及血肌酐、TC、TG、LDL-C 水平均顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組基線資料比較[，n(%)]

表2 兩組基線資料比較[，n(%)]

項(xiàng)目 對(duì)照組(n=92)CHD 組(n=95) t/ χ2 值 P 值年齡/歲 61.25±14.78 60.49±15.03 0.349 0.728性別/(男/女) 49/43 54/41 0.242 0.623 BMI/(kg/m2) 22.61±6.55 23.17±6.84 0.572 0.568吸煙 14(15.2) 31(32.6) 7.756 0.005高血壓 30(32.6) 49(51.6) 6.894 0.009糖尿病 12(13.04) 29(30.5) 8.345 0.004 FPG/(mmoL/L) 5.22±1.44 5.41±1.38 0.921 0.358血肌酐/(μmol/L) 57.64±16.02 69.11±17.23 4.711 0.000 TC/(mmoL/L) 4.24±1.15 4.63±1.30 2.170 0.031 TG/(mmoL/L) 1.85±0.33 1.99±0.42 2.529 0.012 HDL-C/(mmoL/L) 1.15±0.28 1.08±0.23 1.871 0.063 LDL-C/(mmoL/L) 2.37±0.52 2.58±0.60 2.554 0.011

2.各組血清 ANGPTL3、 ANGPTL4 水 平 及Gensini 積分比較 CHD 組單支病變、雙支病變、3支病變患者血清ANGPTL3、ANGPTL4 水平均明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)；CHD 組雙支病變、3 支病變患者血清ANGPTL3、ANGPTL4 水平及Gensini 積分均明顯高于單支病變患者(P＜0.05)；CHD 組3 支病變患者血清ANGPTL3、ANGPTL4 水平及Gensini積分顯著高于雙支病變患者(P＜0.05)，見表3。

表3 各組血清ANGPTL3、ANGPTL4 水平及Gensini積分比較()

表3 各組血清ANGPTL3、ANGPTL4 水平及Gensini積分比較()

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與單支病變患者比較，bP＜0.05；與雙支病變患者比較，cP＜0.05

組別 n ANGPTL3/(μg/L)ANGPTL4/(μg/L) Gensini 積分對(duì)照組 92 24.12±7.64 40.65±11.87 —CHD 組單支病變患者 34 29.55±8.25a 52.29±14.05a 27.16±9.34雙支病變患者 31 37.84±12.06ab 63.00±16.43ab 59.24±10.07b 3 支病變患者 30 51.06±15.37abc 75.31±19.52abc 103.39±20.84bc F 值 57.895 50.573 458.056 P 值 0.000 0.000 0.000

3.不同 Gensini 積分組血清 ANGPTL3、ANGPTL4 水平比較 由表4 可知，與Ⅰ組比較，Gensini 積分Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組血清 ANGPTL3、ANGPTL4 水平顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與Ⅱ組比較，Gensini 積分Ⅲ組、Ⅳ組血清ANGPTL3、ANGPTL4 水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與Ⅲ組比較，Gensini 積分Ⅳ組血清ANGPTL3、ANGPTL4 水平顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 不同Gensini 積分組血清ANGPTL3、ANGPTL4水平比較()

表4 不同Gensini 積分組血清ANGPTL3、ANGPTL4水平比較()

注：與Ⅰ組比較，aP ＜0.05；與Ⅱ組比較，bP ＜0.05；與Ⅲ組比較，cP＜0.05

組別 n ANGPTL3/(μg/L) ANGPTL4/(μg/L)Ⅰ組 23 28.51±8.62 49.11±11.52Ⅱ組 25 36.17±9.12a 58.74±10.25aⅢ組 24 45.61±10.24ab 67.85±11.22abⅣ組 23 58.13±10.22abc 79.01±11.60abc F 值 41.214 30.382 P 值 0.000

4.CHD 患者血清 ANGPTL3、ANGPTL4 水平與Gensini 積分相關(guān)性分析 CHD 患者血清ANGPTL3水平與Gensini 積分呈正相關(guān)(r=0.772，P＜0.05)；血清ANGPTL4 水平與Gensini 積分呈正相關(guān)(r=0.721，P＜0.05)，見圖1。

討 論

圖1 CHD 患者血清ANGPTL3、ANGPTL4 水平與Gensini 積分相關(guān)性分析

CHD 發(fā)生、發(fā)展與冠狀動(dòng)脈狹窄程度和支數(shù)有關(guān)，主要臨床表現(xiàn)有心絞痛、心力衰竭、心肌梗塞等癥狀，由于早期臨床癥狀不明顯，易錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，死亡率較高[8]。因此，應(yīng)進(jìn)一步尋找與冠狀動(dòng)脈狹窄程度相關(guān)指標(biāo)，為CHD 防治提供新思路，從而降低死亡率。Larouche 等[9]研究證實(shí)，血漿ANGPTL2 與 CHD 發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，而 ANGPTL3、ANGPTL4 與 ANGPTL2 同屬于 ANGPTL 家族，因此，本研究通過分析CHD 患者血清ANGPTL3、ANGPTL4水平變化，探討其與冠狀動(dòng)脈狹窄程度關(guān)系。

ANGPTL 是分泌性糖蛋白，參與血管生成及糖脂代謝調(diào)控，ANGPTL3 屬于其中一員，定位于1p31，包含7 個(gè)外顯子。ANGPTL3 通過抑制脂蛋白脂肪酶(LPL)活性，降低 LDL-C 水平、促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖及增加泡沫細(xì)胞數(shù)量，從而參與足細(xì)胞及脂質(zhì)代謝類疾病發(fā)生、發(fā)展過程[10]。ANGPTL3水平降低是動(dòng)脈粥樣硬化和高脂血癥的保護(hù)因素，在預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化及高膽固醇血癥上有重要意義[11]。Dewey 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，血漿 ANGPTL3 水平變化與LDL-C、HDL-C 水平及動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)生率降低有關(guān)。梁越等[13]研究表明，下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥患者血漿ANGPTL2 水平顯著高于健康對(duì)照組，且疾病進(jìn)展為重癥下肢缺血時(shí)，患者血漿ANGPTL2 水平升高更明顯。本研究通過檢測血清ANGPTL3 水平，發(fā)現(xiàn)CHD 組3 支病變患者血清ANGPTL3 水平最高、其次為雙支病變患者、單支病變患者最低，且均明顯高于對(duì)照組，與梁越等[13]研究結(jié)果類似，提示血清ANGPTL3 水平變化與冠狀動(dòng)脈狹窄程度有關(guān)，可通過降低血清ANGPTL3 水平治療CHD 患者。為進(jìn)一步明確血清ANGPTL3 水平與冠狀動(dòng)脈狹窄程度關(guān)系，本研究通過比較不同Gensini積分組血清ANGPTL3 水平，發(fā)現(xiàn)其水平高低依次為：Ⅳ組、Ⅲ組、Ⅱ組、Ⅰ組，表明 Gensini 積分越高，CHD 患者血清ANGPTL3 水平越高。

人ANGPTL4 定位于19p131，包含6 個(gè)內(nèi)含子和7 個(gè)外顯子。ANGPTL4 在動(dòng)脈粥樣硬化形成過程中具有雙重作用[14-16]：首先，ANGPTL4 能通過抑制LPL 活性阻礙動(dòng)脈粥樣硬化；其次，ANGPTL4 還能通過巨噬細(xì)胞，參與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展。Muendlein 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，代謝綜合征患者血漿ANGPTL4 水平顯著高于無代謝綜合征患者，可作為預(yù)測心血管事件的危險(xiǎn)因素。吳欣等[18]研究表明，糖尿病腎病患者尿ANGPTL4 水平明顯高于對(duì)照組。此外，Bouleti 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，血清 ANGPTL4 水平與急性心肌梗死患者PCI 術(shù)后冠狀動(dòng)脈無復(fù)流有關(guān)。為探討血清ANGPTL4 水平與CHD 病情嚴(yán)重程度關(guān)系，本研究采用 ELISA 法檢測其水平，發(fā)現(xiàn)CHD 組單支病變、雙支病變、3 支病變患者血清ANGPTL4 水平均遠(yuǎn)高于對(duì)照組，CHD 組雙支病變、3支病變患者血清ANGPTL4 水平及Gensini 積分均明顯高于單支病變患者，CHD 組3 支病變患者血清ANGPTL4 水平及Gensini 積分遠(yuǎn)高于雙支病變患者，與上述研究相似[17-19]，提示血清ANGPTL4 水平可能參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)展進(jìn)程，從而影響冠狀動(dòng)脈病變程度，推測可能與多支血管病變導(dǎo)致多處血內(nèi)皮損傷有關(guān)?？紤]到單純采用CHD 患者單、雙、3 支病變表示冠狀動(dòng)脈病變程度具有局限性，本研究采用Gensini 積分系統(tǒng)進(jìn)一步評(píng)估CHD 冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度，結(jié)果顯示Gensini 積分越高，CHD 患者血清ANGPTL4 水平越高，表明血清ANGPTL4 水平與冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度密切相關(guān)。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，CHD 患者血清 ANGPTL3 水平、ANGPTL4 水平均與Gensini 積分呈正相關(guān)，提示二者共同作用可能對(duì)CHD 發(fā)生、發(fā)展存在不利影響。

綜上所述，CHD 患者血清 ANGPTL3、ANGPTL4水平均升高，二者水平與冠狀動(dòng)脈病變程度呈正相關(guān)，為臨床病情評(píng)估及防治提供一定依據(jù)。本研究中血清 ANGPTL3、ANGPTL4 水平變化能否作為CHD 危險(xiǎn)預(yù)測的參考指標(biāo)，需加大樣本進(jìn)行證實(shí)。