劉碩 尤斌 陳長(zhǎng)城 李平 徐屹 許李力 李光 曲政 張競(jìng)為

冠狀動(dòng)脈雜交(hybrid coronary revascularization，HCR)指結(jié)合微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植(minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB)及冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)的方法，在部分有選擇性的冠狀動(dòng)脈多支病變的患者中應(yīng)用的一種技術(shù)[1]。它結(jié)合了心外科左乳內(nèi)動(dòng)脈(left internal mammary artery，LIMA)到左前降支(left anterior descending branch，LAD)“黃金橋”遠(yuǎn)期通暢率高，及心內(nèi)科藥物涂層支架技術(shù)進(jìn)步帶來(lái)的支架內(nèi)再狹窄率降低的優(yōu)點(diǎn)，可以減少損傷，改善遠(yuǎn)期療效，在臨床上得到了一定程度的應(yīng)用。北京安貞醫(yī)院心臟外科微創(chuàng)病房從2010年開始進(jìn)行微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的探索，[2]現(xiàn)對(duì)施行的HCR的患者做一總結(jié)。

資料與方法

1.患者總體情況及雜交手術(shù)分類 2010年7月至2018年12月，北京安貞醫(yī)院心外科微創(chuàng)病房針對(duì)符合指征的多支冠狀動(dòng)脈病變患者，共進(jìn)行MIDCAB合并心內(nèi)科PCI患者57例，其中一站式HCR手術(shù)4例，先行MIDCAB再PCI 33例，先行PCI再行MIDCAB 20例。男性43例，女性14例，平均年齡(58.1±11.8)歲，體質(zhì)量(71.8±11.9)kg，所有患者均進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈造影檢查，4例患者進(jìn)行了一站式HCR手術(shù)，均為L(zhǎng)AD合并右冠狀動(dòng)脈病變患者，首先進(jìn)行了微創(chuàng)LIMA-LAD的CABG術(shù)，CABG術(shù)后不使用魚精蛋白中和肝素，直接進(jìn)行心內(nèi)科PCI治療。

分站式雜交患者中33例患者首先進(jìn)行了MIDCAB術(shù)，待拔除氣管插管及引流管，血常規(guī)白細(xì)胞值恢復(fù)正常后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科，擇期行其他冠狀動(dòng)脈的介入手術(shù)，腎功能不全患者可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間。20例患者首先在心內(nèi)科進(jìn)行了PCI治療，其后轉(zhuǎn)入我科擇期進(jìn)行MIDCAB術(shù)。其中8例患者為急性心肌梗塞患者，其中右冠閉塞7例，左冠系統(tǒng)閉塞1例，12例為前降支彌漫性狹窄、嚴(yán)重鈣化、閉塞、支架內(nèi)再狹窄或前降支根部病變考慮更佳的遠(yuǎn)期療效而不能進(jìn)行PCI治療(表1)。

2.心外科MIDCAB手術(shù) 手術(shù)均在全身麻醉雙腔氣管插管下進(jìn)行，術(shù)前置入食管超聲探頭并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。常規(guī)粘貼體外除顫電極。根據(jù)患者心臟位置選擇左胸第4或第5肋間。以左鎖骨中線為中點(diǎn)，沿肋間隙橫行切開，切口長(zhǎng)約6～8 cm，進(jìn)胸后行左肺萎陷，應(yīng)用微創(chuàng)專用平臺(tái)開胸器牽開胸壁，直視下用專用微創(chuàng)長(zhǎng)柄器械游離LIMA。1 mg/kg肝素化后，經(jīng)膈神經(jīng)以上2 cm縱行切開心包，并分別懸吊牽引出體外。按常規(guī)普通切口旁路移植的方法，心表固定器固定，阻斷帶阻斷后，剖開前降支，以普通CABG器械用7-0 prolene線連續(xù)縫合進(jìn)行LIMALAD的吻合。吻合完成后以超聲流量?jī)x測(cè)定橋血管通暢情況，魚精蛋白中和肝素，放置胸腔引流管一根，關(guān)胸。

表1 HCR患者57例基本情況表

3.心內(nèi)科PCI操作 由心內(nèi)科醫(yī)生在導(dǎo)管室行介入治療。經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺插入引導(dǎo)導(dǎo)管，先以與血管直徑相等球囊預(yù)擴(kuò)張狹窄的血管，然后置入藥物涂層支架(drug-eluting stent，DES)。先期已進(jìn)行CABG的患者可以進(jìn)行LIMA造影顯示橋血管是否通暢。術(shù)后應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療。

4.關(guān)于心內(nèi)外科抗血小板藥物的使用問題 在“一站式”HCR手術(shù)中，患者常規(guī)置入胃管，首先按照常規(guī)CABG的方法進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后，不使用魚精蛋白中和肝素，經(jīng)胃管內(nèi)注入300 mg阿司匹林及300 mg波立維后進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療，全部手術(shù)結(jié)束返回監(jiān)護(hù)室后監(jiān)測(cè)保持活化部分凝血活動(dòng)時(shí)間(ACT)在250 s以上，同時(shí)在術(shù)后第2天開始口服阿司匹林100 mg/d加氯吡格雷75 mg/d(或替格瑞洛90 mg，2次/d)。先行MIDCAB的患者，手術(shù)次日起開始口服阿司匹林100 mg/d，待手術(shù)后傷口引流減少拔除引流管、胸X線片或胸水B超確定無(wú)胸腔積液、血常規(guī)復(fù)查顯示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比恢復(fù)正常范圍后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科，再按照心內(nèi)科抗血小板方案進(jìn)行處理。先進(jìn)行心內(nèi)介入治療的患者，在心外科手術(shù)5 d前停用波立維，皮下注射低分子肝素12 h/次，阿司匹林持續(xù)應(yīng)用至手術(shù)前1 d，手術(shù)當(dāng)日停用，術(shù)后第1天開始口服或經(jīng)胃管注入常規(guī)阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d。以上所有患者在微創(chuàng)旁路移植術(shù)后6 h如引流量不多，沒有活動(dòng)性出血，開始靜脈應(yīng)用肝素抗凝。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)間距(P25，P75)表示。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示。

結(jié) 果

57例患者共旁路移植血管60根，其中單獨(dú)LIMA-LAD旁路移植57例，合并大隱靜脈-對(duì)角支旁路移植2例，雙乳內(nèi)動(dòng)脈旁路移植(LIMA-對(duì)角支，右乳內(nèi)動(dòng)脈-LAD)1例。外科手術(shù)時(shí)間中位數(shù)3.6(2.5，5.5)h，術(shù)后第一天引流量中位數(shù)為463(50，1 800)mL，心內(nèi)科PCI放置支架79枚，其中右冠狀動(dòng)脈62枚，旋支17枚，藥物球囊擴(kuò)張1例(表2)。

表2 HCR 57例患者心內(nèi)外科相關(guān)數(shù)據(jù)[±s，M(QR)，n]

表2 HCR 57例患者心內(nèi)外科相關(guān)數(shù)據(jù)[±s，M(QR)，n]

項(xiàng)目 數(shù)值心外科旁路移植手術(shù)時(shí)間/h 3.6(2.5，5.5)術(shù)后第一天引流量/mL 350(50，1800)術(shù)后氣管插管時(shí)間/h 16.7±5.4 LIMA-LAD 57合并大隱靜脈-對(duì)角支 2雙乳內(nèi)動(dòng)脈 2心內(nèi)科支架右冠系統(tǒng) 62旋支系統(tǒng) 17旋支右冠內(nèi)支架藥物球囊擴(kuò)張 1

討 論

冠心病的治療方式包括藥物治療、內(nèi)科介入治療和外科手術(shù)治療三種。其中藥物治療是基礎(chǔ)，進(jìn)一步選擇介入還是外科手術(shù)治療在臨床上有一部分交叉。隨著技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，心內(nèi)科從冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張(PTCA)、裸金屬支架(bare-metal stent，BMS)到DES，心外科從體外循環(huán)并行CABG術(shù)、非停跳CABG術(shù)到MIDCAB，使得這兩種治療技術(shù)的最優(yōu)治療方案的組合應(yīng)用以使達(dá)到更好的治療效果成為可能。

CABG中乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支吻合遠(yuǎn)期通暢率高[3]，長(zhǎng)期隨訪證明，左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈10年通暢率超過90%。同時(shí)有文獻(xiàn)證明，新一代的藥物涂層支架的遠(yuǎn)期通暢率優(yōu)于大隱靜脈橋[4-5]，前降支重度病變同時(shí)有回旋支或右冠狀動(dòng)脈局限性狹窄的病例，完全可以選擇雜交手術(shù)的方式，而且確實(shí)有它的優(yōu)勢(shì)[6]：即微創(chuàng)外科旁路移植的低損傷和介入治療后的完全再血管化給患者帶來(lái)的益處。以上屬于選擇性HCR，對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者，在急癥期對(duì)罪犯血管進(jìn)行 PCI緩解病情后，二期行MIDCAB也屬于HCR[7]，但是HCR中CABG與PCI的血運(yùn)重建區(qū)域不能存在交集。對(duì)于一些特殊病例，可以設(shè)計(jì)特殊的治療方案達(dá)到更好的遠(yuǎn)期效果。比如年輕的無(wú)保護(hù)左主干病例，可以先進(jìn)行MIDCAB術(shù)保證LAD通暢后再轉(zhuǎn)到內(nèi)科進(jìn)行左主干狹窄和回旋支血管的處理；再比如我們進(jìn)行的1例39歲右冠狀動(dòng)脈局限性病變PCI治療后，再微創(chuàng)取雙乳內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行左乳內(nèi)-前降支，右乳內(nèi)-對(duì)角支旁路移植，以獲得最好的遠(yuǎn)期療效。另外對(duì)角支等血管也有問題的患者，如果內(nèi)科不容易處理，也可以移植1支靜脈橋，也應(yīng)該算廣義的HCR范疇里。我們就有2例患者除了乳內(nèi)橋之外另外移植了1支到對(duì)角支的靜脈橋解決缺血問題。對(duì)于年輕患者，考慮到患者的預(yù)命問題，在PCI治療或CABG術(shù)上應(yīng)該慎重選擇，必要是可以進(jìn)行核素心肌灌注顯像明確心肌缺血情況再?zèng)Q定是否干預(yù)[8]。

關(guān)于一站式雜交手術(shù)的問題。它的優(yōu)點(diǎn)很明顯，從理論上講是目前最理想的處理方式。首先進(jìn)行MIDCAB后前降支供血，大大增加了心內(nèi)科PCI術(shù)的安全性，這在嚴(yán)重的左主干病變和前降支根部病變的患者中尤其重要，其次PCI失敗或CABG失敗則隨時(shí)可以應(yīng)用另一種方法補(bǔ)救。但是這種方法也存在一些問題，由于抗血小板要求高，術(shù)中術(shù)后出血相對(duì)偏多，比如我們的處理方案是MIDCAB后即刻從胃管中注入300 mg阿司匹林和300 mg波立維進(jìn)行PCI，同時(shí)在術(shù)后維持ACT在250 s以上，確實(shí)容易引起組織創(chuàng)面的滲血。在我們進(jìn)行的4例一站式雜交手術(shù)中，有1例患者因?yàn)橐鞫嘈g(shù)后二次開胸止血，最后發(fā)生了肺感染于術(shù)后1個(gè)月死亡；其次由于心外科手術(shù)創(chuàng)傷大，全身炎癥介質(zhì)動(dòng)員起來(lái)，有可能增加支架再堵塞的風(fēng)險(xiǎn)[9]。在最早的Angelini等[10]雜交手術(shù)報(bào)道中，6例雜交手術(shù)病例，4例分站式雜交首先進(jìn)行了微創(chuàng)旁路移植，然后進(jìn)行了支架置入，2例一站式雜交中就有1例在術(shù)后6 h內(nèi)發(fā)生了支架內(nèi)血栓形成而改成了普通旁路移植手術(shù)。再次，內(nèi)外科手術(shù)均對(duì)腎功能有損傷，兩者疊加對(duì)腎功能不全者可能增加不良后果[10]。同時(shí)雜交手術(shù)室要求高，推廣相對(duì)困難。綜上除非特殊情況，我們盡量采取分站式的HCR手術(shù)方式。

關(guān)于分站式手術(shù)及先后次序問題。綜合國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)[6，12]，首先進(jìn)行 MIDCAB的優(yōu)勢(shì)為 LIMA-LAD搭通后對(duì)PCI有保護(hù)作用，同時(shí)PCI時(shí)可以復(fù)查驗(yàn)證橋血管是否通暢，另外由于CABG在先，外科手術(shù)時(shí)抗血小板要求不是很高，可以減少手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，缺陷在由于是不完全血運(yùn)重建，CABG術(shù)中術(shù)后有非LAD血管梗死可能，而且一旦 PCI失敗，二次CABG風(fēng)險(xiǎn)提高。而先進(jìn)行PCI的優(yōu)勢(shì)在于降低了MIDCAB的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是急性心肌梗塞時(shí)，可以首先對(duì)非LAD的罪犯血管進(jìn)行PCI后再進(jìn)行MIDCAB手術(shù)，可以兼顧減少梗死心肌和改善遠(yuǎn)期預(yù)后的效果[13]，同時(shí)如果PCI失敗可以CABG補(bǔ)救，缺點(diǎn)是MIDCAB手術(shù)時(shí)停用抗血小板藥物合并魚精蛋白中和肝素增加了急性支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)術(shù)后抗凝和抗血小板要求高，增加了術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，由于無(wú)法及時(shí)復(fù)查橋血管通暢情況，旁路移植失敗無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)和補(bǔ)救。綜上所述：我們認(rèn)為內(nèi)科高風(fēng)險(xiǎn)和復(fù)雜病變，如重度左主干病變，LAD和回旋支開口病變，慢性閉塞性病變(CTO)，HCR較PCI更安全且成功率高。年輕、凝血機(jī)制好、前降支根部病變而其他冠狀動(dòng)脈病變?yōu)榫植坎∽冾A(yù)期PCI成功率高的可以采用一站式HCR的方式；對(duì)于急性非前降支心肌梗塞的病例可以首先進(jìn)行PCI后再轉(zhuǎn)入心外科行MIDCAB，一部分PCI過程中發(fā)現(xiàn)LAD彌漫狹窄、慢性閉塞、嚴(yán)重鈣化或較細(xì)小而無(wú)法放置支架而轉(zhuǎn)入心外科行MIDCAB的病例也屬于廣義的HCR范疇；其余的多數(shù)病例我們較多的選擇了首先進(jìn)行MIDCAB再行PCI的方式。

關(guān)于圍術(shù)期抗血小板的問題?？紤]到氯吡格雷有難治性大出血的風(fēng)險(xiǎn)[12]，我們也采用了MIDCAB前5天停用氯吡格雷、手術(shù)日當(dāng)天停用阿司匹林，旁路移植術(shù)前常規(guī)低分子肝素皮下注射的方法[14-15]。對(duì)于先行PCI和一站式雜交的患者則抗血小板強(qiáng)度要求高，對(duì)手術(shù)止血有更嚴(yán)格的要求。

目前有關(guān)HCR的指證選擇資料極其有限，根據(jù)2011年公布的美國(guó)心臟病學(xué)院(ACC)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈旁路移植術(shù)指南[16]，HCR推薦應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈病變合適的患者(Ⅱa類推薦)，或用于降低高?；颊呤中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱb類推薦)，因?yàn)槠渲羞h(yuǎn)期再血管化率高于CABG。結(jié)合藥物洗脫支架時(shí)代的SYNTAX研究[17-18]可以發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈病變的復(fù)雜程度與其獲益密切相關(guān)，病變?cè)綇?fù)雜，CABG相比PCI在遠(yuǎn)期無(wú)事件生存上的優(yōu)勢(shì)越大，而對(duì)于簡(jiǎn)單病變的患者，PCI可以與CABG有相似的臨床效果。有薈萃分析發(fā)現(xiàn)，早期報(bào)道的6家多支冠心病治療的中期隨訪結(jié)果上，HCR比CABG組有更高的再次血運(yùn)重建事件發(fā)生率(HCR vs.CABG為 8.2%vs.3.5%)[19]。美國(guó)的 Halkos等[20]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過3.2年隨訪，接受HCR治療的患者再次血運(yùn)重建事件的發(fā)生率為12.2%，顯著多于接受OPCABG治療的患者。另一方面，POL-MIDES研究是首個(gè)比較HCR與CABG的大型前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[21]，在兩組患者術(shù)前基線水平基本相同的情況下，術(shù)后1年時(shí)兩組患者二次血運(yùn)重建發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。亦有單純針對(duì)國(guó)內(nèi)HCR手術(shù)病例與OPCABG病例對(duì)比的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，再血管化發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[22]。以上研究有矛盾之處，結(jié)合上文提及的SYNTAX研究結(jié)果，我們估計(jì)HCR再次血運(yùn)重建事件的發(fā)生和冠狀動(dòng)脈病變的復(fù)雜程度相關(guān)，所以我們還是建議復(fù)雜的需要多個(gè)支架解決的冠狀動(dòng)脈病變還是以CABG的治療為主。

綜上所述，目前認(rèn)為 HCR最理想的指征為[6，16]：①LAD近段重度病變且遠(yuǎn)端存在外科旁路移植的理想靶點(diǎn)；②非LAD病變均可通過PCI血運(yùn)重建且病變相對(duì)簡(jiǎn)單；③不存在雙聯(lián)抗血小板治療的禁忌證，此外單純左主干遠(yuǎn)端病變、傳統(tǒng)開胸CABG手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)、缺乏可用的大隱靜脈、升主動(dòng)脈重度鈣化不適合搭靜脈橋，LAD病變不適合PCI等也是其相對(duì)適應(yīng)證。隨著技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，相信HCR技術(shù)會(huì)得到更加廣泛的應(yīng)用。