劉全未 趙增光 霍雨佳 李玲瑤

冠狀動(dòng)脈慢血流(coronaryslowflow phenomenon，CSFP)是指經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈無明顯狹窄但冠狀動(dòng)脈血流灌注延遲、速度減慢的現(xiàn)象，且其發(fā)病和冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、心臟瓣膜病變以及自身免疫疾病無關(guān)[1-2]。CSFP會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)心肌梗死、心肌缺血等心血管疾病，嚴(yán)重者會(huì)促使患者死亡[3]。有研究表明[4]，患有冠狀動(dòng)脈慢血流的患者，其內(nèi)皮功能和血小板功能會(huì)產(chǎn)生一定的障礙，且其脈搏波傳導(dǎo)速度也會(huì)發(fā)生改變。目前臨床常規(guī)治療起效慢、療效差。增強(qiáng)型體外反搏(enhanced external counterpulsation，EECP)會(huì)對(duì)患者血流灌注壓力、各級(jí)動(dòng)脈血模式產(chǎn)生改變，導(dǎo)致血流剪切應(yīng)力最終發(fā)生改變[5]，并且對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能有一定保護(hù)作用[6]，有理由推測EECP可能是一種有效治療CSFP的非藥物治療手段，因此在本文研究實(shí)驗(yàn)中，應(yīng)用EECP對(duì)CSFP患者進(jìn)行治療，旨在探究EECP對(duì)患者脈搏波傳導(dǎo)速度(pulse wave velocity，PWV)及內(nèi)皮功能的影響。

資料與方法

1.研究對(duì)象 選取2015年10月至2018年6月，在我院心內(nèi)科接受治療的CSFP患者60例，按照數(shù)字隨機(jī)法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各30例；其中對(duì)照組男性患者16例，女性患者14例，平均年齡(56.5±7.2歲)；治療組男性患者17例，女性患者13例，平均年齡(57.2±6.8)歲。所有患者在性別、年齡等一般資料對(duì)比中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：均采用數(shù)字化平板DSA系統(tǒng)進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管介入醫(yī)師進(jìn)行血流評(píng)定，視頻圖像采集以30幀/s為標(biāo)準(zhǔn)，第1幀以造影劑剛好填充橫跨冠狀動(dòng)脈開口開始，當(dāng)血流到達(dá)遠(yuǎn)端血管標(biāo)記處時(shí)計(jì)為最后1幀，測定3支主要冠狀動(dòng)脈中至少有1支冠狀動(dòng)脈經(jīng)校正TIMI幀數(shù)＞27幀確診為CSFP的患者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有既往冠心病的患者；②患有先天性心臟病、外周血管疾病、心肌病、瓣膜病以及貧血患者；③肝肺腎功能不全的患者；④出現(xiàn)感染的患者；⑤有腫瘤病史的患者；⑥近期進(jìn)行過外科手術(shù)的患者；⑦心功能NYHAⅡ級(jí)以上患者。所有患者及家屬對(duì)本次研究均已知情，并簽署知情同意書。

2.研究方法 (1)治療方法：對(duì)照組使用拜阿司匹靈(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格 0.1 g/片)，1 次/d、瑞舒伐他汀鈣片(魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080240，規(guī)格5 mg/片)，1次/d與單硝酸異山梨酯緩釋片(魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991039，規(guī)格40 mg/片)，1次/d治療；治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上使用EECP進(jìn)行治療，1 h/次，6次/周，36次為一個(gè)療程，在治療過程中嚴(yán)格監(jiān)測患者的生命體征。拜阿司匹靈瑞舒代他汀鈣片與單硝酸異山梨酯緩釋片使用劑量同對(duì)照組。

(2)冠狀動(dòng)脈血流速度檢測：使用美國GE公司Innova 3100數(shù)字化平板DSA系統(tǒng)，采用冠狀動(dòng)脈造影檢查對(duì)冠狀動(dòng)脈血流速度進(jìn)行檢測，主要檢測對(duì)象為左冠狀動(dòng)脈前降支、左冠狀動(dòng)脈回旋支以及右冠狀動(dòng)脈，使用冠狀動(dòng)脈血流幀數(shù)來表示各動(dòng)脈的血流速度，測定3支主要冠狀動(dòng)脈中至少有1支冠狀動(dòng)脈經(jīng)校正TIMI幀數(shù)＞27幀確診為CSFP，對(duì)符合診斷的病例納入研究對(duì)象。

(3)PWV檢測：使用北京鑫悅琦科貿(mào)有限責(zé)任公司VBP-9動(dòng)脈硬化檢測儀檢測，測量開始治療及治療8周末時(shí)肱-踝動(dòng)脈PWV(baPWV)，雙側(cè) PWV中取平均值。患者采取仰臥位，確定兩目標(biāo)動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯的位置，使用壓力感受器探頭放置于該位置，測量兩點(diǎn)之間的體表距離，同時(shí)對(duì)脈搏波傳導(dǎo)時(shí)間進(jìn)行記錄，從而算出脈搏波傳導(dǎo)速度。

(4)血小板平均體積(mean platelet volume，MPV)、不對(duì)稱二甲基精氨酸(asymmetric dimethylarginine，ADMA)、血漿內(nèi)皮素-1(endothelin-1，ET-1)水平檢測MPV檢測：抽取兩組患者治療前及8周末血樣本5 mL待用，使用自動(dòng)化血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血常規(guī)檢查，檢測血小板平均體積。ADMA、ET-1檢測：取治療前及8周末空腹靜脈血5 mL，注入含有10%依地酸二鈉30 μL和抑肽酶40 μL試管中，均勻混合后4℃，3 000 r/min，離心10 min，分離出血漿，至-80℃冰箱中保存。使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測定ADMA水平；使用放射免疫法測定血漿ET-1水平。試劑盒均購自于上海江萊生物科技有限公司。

(5)不良反應(yīng)發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)：對(duì)兩組患者治療過程中出現(xiàn)的頭暈頭痛、面部灼熱及全身乏力等不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并進(jìn)行組間比較。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者治療前后PWV及部分生化指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者治療前后PWV及部分生化指標(biāo)比較(±s)

注：?治療前后比較，P＜0.05

項(xiàng)目 對(duì)照組(n＝30)治療組(n＝30) t值 P 值PWV/(m/s) 治療前 5.43±0.29? 5.44±0.30? 0.13 ＞0.05治療后 5.10±0.42 4.50±0.30 6.38 ＜0.05 MPV/fL 治療前 13.78±1.24? 13.81±1.22? 0.09 ＞0.05治療后 10.98±1.10 8.59±1.67 6.55 ＜0.05 ADMA/(μmol/L)治療前 5.59±0.53? 5.60±0.54? 0.07 ＞0.05治療后 4.53±0.46 3.82±0.30 7.08 ＜0.05 ET-1/(ng/L) 治療前 68.29±4.58? 68.30±4.60? 0.01 ＞0.05治療后 45.29±3.10 32.26±2.25 18.63 ＜0.05

結(jié) 果

1.兩組患者治療前后PWV比較 治療前兩組患者PWV比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組患者 PWV均低于治療前，且治療組患者PWV顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05， 表1)。

2.兩組患者治療前后MPV、ADMA、ET-1水平比較 治療前兩組患者M(jìn)PV、ADMA、ET-1水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組 MPV、ADMA、ET-1水平低于治療前，且治療組患者M(jìn)PV水平低于對(duì)照組，ADMA、ET-1水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表1)。

3.兩組患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較治療組治療過程中頭暈頭痛、面部灼熱及全身乏力等總不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表 2)。

表2 兩組患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

討 論

CSFP臨床癥狀一般表現(xiàn)為急性冠狀動(dòng)脈綜合征或者心絞痛發(fā)作，甚至?xí)霈F(xiàn)心肌梗死的發(fā)生，目前臨床上對(duì)于CSFP的發(fā)病原因尚不明確，現(xiàn)有研究表明，CSFP的發(fā)生可能與內(nèi)皮功能障礙、血小板活性、微血管功能障礙等有關(guān)[7-8]。當(dāng)患者發(fā)生內(nèi)皮功能障礙時(shí)，患者血管內(nèi)皮功能損傷，不能進(jìn)行正常合成分泌內(nèi)皮素等可調(diào)節(jié)血管收縮、舒張的活性物質(zhì)，促使動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，造成血管跨壁壓減小，導(dǎo)致血流速度減慢，最終形成冠狀動(dòng)脈慢血流[9]。且有研究表明[10]，慢血流是冠狀動(dòng)脈硬化的早期階段，是早于冠狀動(dòng)脈硬化的一種表現(xiàn)形式。目前對(duì)于CSFP的治療無明確的方法，且一般的抗心絞痛的治療對(duì)CSFP患者的治療效果并不明顯。因此在本文研究實(shí)驗(yàn)中，使用EECP對(duì)CSFP患者進(jìn)行治療，探究EECP對(duì)患者脈搏波傳導(dǎo)速度及患者內(nèi)皮功能的影響。

EECP是一種無創(chuàng)的體外輔助循環(huán)電子裝置，其原理是利用接受測試者的心電信號(hào)R波對(duì)設(shè)備進(jìn)行觸發(fā)，和接受測試者心臟舒張呈現(xiàn)出早期同步，給予患者臀部、下肢處所用的氣囊由遠(yuǎn)至近的加入空氣，從而使得患者肢體與氣囊之間產(chǎn)生壓強(qiáng)，促使患者動(dòng)脈內(nèi)血液由下肢、臀部反流進(jìn)入主動(dòng)脈，促使患者主動(dòng)脈舒張壓進(jìn)行提高；并對(duì)患者進(jìn)行早期收縮放氣處理，降低收縮壓，提高舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈血流灌注[11-12]。EECP所引起的血流灌注壓力改變，會(huì)促使患者各級(jí)動(dòng)脈血管表面血流剪切應(yīng)力改變，使得患者血管內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行自我調(diào)節(jié)、修復(fù)，以此來改變患者出現(xiàn)的內(nèi)皮功能障礙；EECP會(huì)促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)ET-1、NO等有利于血管內(nèi)皮修復(fù)的活性物質(zhì)進(jìn)行合成、分泌以及表達(dá)，以此來對(duì)動(dòng)脈粥樣形成硬化進(jìn)行抑制[13-14]。根據(jù)EECP能夠改善內(nèi)皮功能及抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用機(jī)理，推測EECP可以有效對(duì)CSFP患者治療。

有研究表明[15]，正常人內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)合成分泌ET-1、NO等多種活性物質(zhì)，但在CSFP患者體內(nèi)其內(nèi)皮功能出現(xiàn)障礙，細(xì)胞分泌活性物質(zhì)發(fā)生異常，使得ET-1水平顯著高于正常人，且和冠狀動(dòng)脈血流速度呈現(xiàn)出負(fù)相關(guān)的關(guān)系。孫明強(qiáng)等[16]在其研究實(shí)驗(yàn)中表明，CSFP患者其血漿ET-1增加，存在內(nèi)皮功能障礙，參與CSFP的發(fā)生。ET-1可以對(duì)縮血管進(jìn)行介導(dǎo)，增加血管平滑肌細(xì)胞外基質(zhì)，促進(jìn)患者血管進(jìn)行重構(gòu)；并對(duì)患者中性粒細(xì)胞進(jìn)行激活，使其粘附血管內(nèi)皮，發(fā)生一系列的炎性反應(yīng)，最終作用導(dǎo)致CSFP[17]。在本文研究實(shí)驗(yàn)中，運(yùn)用EECP對(duì)CSFP患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，其顯著降低ET-1水平，同時(shí)不良反應(yīng)情況發(fā)生率較低。

ADMA作為內(nèi)源性NO合成酶的競爭性抑制劑，可以有效促進(jìn)NO的合成，使NO生物活性降低，最終導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙、心血管疾病的發(fā)生[18]。有研究表明[19]，CSFP患者血漿ADMA水平顯著高于冠狀動(dòng)脈血流正常人，和TIMI血流幀數(shù)之間呈現(xiàn)正相關(guān)，因此血漿ADMA可以作為CSFP的預(yù)測因子。在本文研究實(shí)驗(yàn)中，運(yùn)用EECP對(duì)患者進(jìn)行治療，檢測患者治療前后血漿ADMA、ET-1水平，結(jié)果顯示，使用EECP治療后，患者的血漿ADMA、ET-1水平明顯得到改善，能夠說明EECP治療可以改善患者內(nèi)皮功能，進(jìn)而緩解CSFP癥狀。此外，有研究表明[20]，CSFP患者的血小板功能會(huì)出現(xiàn)不同程度的障礙，且CSFP患者M(jìn)PV水平顯著高于冠狀動(dòng)脈血流正常人，可作為有效評(píng)價(jià)CSFP的指標(biāo)。在本文對(duì)患者治療前后MPV的水平進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示，經(jīng)EECP治療后患者的MPV水平得到有效改善，通過改善MPV水平來對(duì)患者血小板功能進(jìn)行修復(fù)調(diào)節(jié)，說明EECP治療可以對(duì)患者的血小板功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而改善患者臨床癥狀。

另外PWV在臨床上被認(rèn)為可以準(zhǔn)確反映動(dòng)脈粥樣硬化的指標(biāo)，動(dòng)脈彈性減低，脈搏波在動(dòng)脈系統(tǒng)的傳播速度加快，PWV是脈搏波在動(dòng)脈的傳導(dǎo)速度，可以有效評(píng)估動(dòng)脈僵硬度[21-22]。在本文研究實(shí)驗(yàn)中，對(duì)患者進(jìn)行EECP治療前后PWV變化進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示PWV得到明顯改善，進(jìn)而表明患者動(dòng)脈硬化程度得到改善，說明EECP能通過改善PWV進(jìn)而改善動(dòng)脈粥樣硬化程度。同時(shí)對(duì)觀察組及治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)EECP治療患者舒適性較好，并未增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，使用EECP有效降低CSFP患者脈搏波傳導(dǎo)速度，改善患者血小板功能與內(nèi)皮功能，患者舒適性好，值得在臨床上推廣應(yīng)用，但限于納入樣本量及觀察時(shí)間，尚需更大規(guī)模及更長期限的深入研究進(jìn)一步證實(shí)。