楊會(huì), 康軍秀, 劉艷利, 賈園, 李靜, 楊媛媛, 鄒百倉

胃癌是我國常見的惡性癌腫,該病所呈現(xiàn)出的軀體癥狀涉及納差、生理痛楚、疲乏無力等,而惡性癌腫病變位置的不同可引起胃黏膜出現(xiàn)不同程度的出血[1]。由于胃部腫瘤可對胃黏膜周圍造成壓迫,引起軀體出現(xiàn)不同程度的痛感,使部分患者往往無法忍受,在精神與心理層面上承受較大壓力,甚至還可引起情緒倦怠或自我放棄的意念[2]。胃癌的診治過程是一個(gè)相對漫長的過程,患者雖經(jīng)手術(shù)切除腫瘤,但其后續(xù)治療仍需周期性化療方案的跟進(jìn)或連續(xù)服藥,這就涉及患者的自我效能問題[3]。若患者的自我效能提升,則可提高患者的治療依從性,改善其運(yùn)動(dòng)和膳食等自理行為,使病情趨于穩(wěn)定[4]。針對這類患者的臨床護(hù)理,傳統(tǒng)的干預(yù)措施更多的是強(qiáng)調(diào)患者軀體癥狀的管理,忽視了其在自我照護(hù)、認(rèn)知水平和精神心理方面的多維度管理的訴求[5]。在此背景下,基于溯源自護(hù)能力相關(guān)影響因素的針對性管理模式為學(xué)者所提出,該項(xiàng)干預(yù)模式擬對患者住院期間相關(guān)照護(hù)措施予以流程化和系統(tǒng)化分析,進(jìn)而幫助患者達(dá)成預(yù)定的照護(hù)成效[6]。筆者擬設(shè)計(jì)前瞻性隊(duì)列研究,以進(jìn)一步分析基于溯源自護(hù)能力相關(guān)影響因素的針對性管理模式應(yīng)用于胃癌術(shù)后患者所產(chǎn)生的臨床成效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科2016年10月至2017年9月接診了55例胃癌患者,將其設(shè)為對照組,實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù);2017年10月至2018年9月接診了55例胃癌患者,將其設(shè)為研究組,在對照組干預(yù)基礎(chǔ)上引入基于溯源自護(hù)能力相關(guān)影響因素的針對性管理模式。納入要求:患者經(jīng)病理組織活檢,確診為胃癌;患者的意識正常,且具備良好的認(rèn)知水平;具有正常的理解及閱讀能力;對本次研究內(nèi)容知曉,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):患者的肺臟、腎臟和肝臟等重要軀體臟器無疾患;患者伴有自身免疫系統(tǒng)疾患;伴有胃腸道先天性畸形;對胃癌切除術(shù)有禁忌證。兩組患者的基線數(shù)據(jù)資料對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。

表1 兩組患者基線數(shù)據(jù)資料比較(例)

組別例數(shù)男/女年齡(歲)文化層次基礎(chǔ)疾病 小學(xué)中學(xué)大學(xué)高脂血癥高血壓糖尿病 研究組5528/2756.9±3.1141427757 對照組5530/2556.7±3.0131428886 t/χ2值-0.7510.8931.1680.950 P值-0.2950.3040.4610.326

1.2 方法

1.2.1 對照組 本組實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)措施。護(hù)士向患者和家屬講授胃癌發(fā)生、進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸等方面的知識,并告知手術(shù)流程及術(shù)中注意事項(xiàng),使患者能初步具備胃癌基本的知識架構(gòu)。密切監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征,一旦發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)向醫(yī)生進(jìn)行報(bào)告。對患者各項(xiàng)診療資料予以匯總,進(jìn)而構(gòu)建個(gè)人檔案,便于后續(xù)追蹤與隨訪。

1.2.2 研究組 本組在對照組傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上實(shí)施基于溯源自護(hù)能力相關(guān)影響因素的針對性管理模式。① 構(gòu)建干預(yù)小組團(tuán)隊(duì):本團(tuán)隊(duì)共計(jì)4名成員,均為護(hù)士,其中1名具有高級職稱,而另外3名具有初級職稱。② 自護(hù)能力相關(guān)影響因素剖析及改善措施:由組長作為發(fā)起人召開頭腦風(fēng)暴,以“胃癌切除術(shù)后患者自我管理能力不佳”作為主題召開研討會(huì),要求每位組員均參與討論。③ 組長根據(jù)各組員研討后的原因進(jìn)行整合,并根據(jù)患者、醫(yī)護(hù)人員、環(huán)境、方法和材料等多維度內(nèi)容進(jìn)行歸納和匯總。

胃癌患者術(shù)后自我管理能力不佳的原因:① 患者層面而言,其在生活自理、膳食管理和運(yùn)動(dòng)康復(fù)等方面的自我效能不高。② 醫(yī)護(hù)人員層面而言,未對患者的生活自理及膳食管理等方面進(jìn)行督導(dǎo),以及未告知患者術(shù)后開展復(fù)診的必要性。③ 環(huán)境層面而言,醫(yī)院未在患者住院診療期間及來院復(fù)診時(shí)營造出自我照護(hù)的文化氛圍。④干預(yù)方法層面而言,未對患者的隨訪數(shù)據(jù)予以總結(jié)分析,未對患者的自理生活類型和膳食習(xí)慣給以督導(dǎo),使其在院外服藥依從性及復(fù)診的意愿有所降低。⑤宣教材料層面而言,目前我院尚未形成針對胃癌術(shù)后患者相關(guān)健康指導(dǎo)手冊,以保證患者能內(nèi)化相關(guān)理論架構(gòu),從而做出正面的自理行為。

針對胃癌術(shù)后患者自我管理能力不佳的問題,具體的改善策略:① 確定胃癌術(shù)后診療照護(hù)體系,堅(jiān)持全方面滿足患者自我管理需求為主導(dǎo)向,具體程序包括病情評估、知情同意、咨詢建議、解答幫助、妥善安排,根據(jù)患者在每個(gè)階段的需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整健康管理措施,以期達(dá)成閉環(huán)式追蹤隨訪-復(fù)診模式。② 將胃癌術(shù)后患者院外復(fù)診相關(guān)信息制訂成卡片提醒條,包括具體的復(fù)診時(shí)間、復(fù)診地點(diǎn)、復(fù)診聯(lián)絡(luò)方式,并逐一做好各項(xiàng)工作。③ 以微信的方式每日督導(dǎo)患者在院外做好自我病情監(jiān)測,包括膳食類別、運(yùn)動(dòng)方式、睡眠時(shí)間、血壓、心率和體溫等,并將上述數(shù)據(jù)逐一寫入隨訪日記本中。待患者再次來院就診時(shí),護(hù)士需對隨訪日記本上的數(shù)據(jù)進(jìn)行評估,并與患者共同擬訂相應(yīng)健康管理策略。而在后一次復(fù)診時(shí),護(hù)士要對患者在上一次自我管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)再次予以評估,并做好動(dòng)態(tài)糾正。④ 每位患者每月均需來院復(fù)診1次,在復(fù)診日期前3 d,護(hù)士需通過短信的方式告知患者具體的復(fù)診地點(diǎn)和時(shí)間;若超過復(fù)診日期7 d仍未來院者,護(hù)士則予以電話開展隨訪。

1.3 觀察項(xiàng)目

① 在干預(yù)前和干預(yù)后第1個(gè)月末,以自我管理能力量表對兩組患者的自我管理水平進(jìn)行評估。該量表涉及4個(gè)維度,分別包括飲食維度、社會(huì)心理維度、軀體活動(dòng)維度和治療維度,共計(jì)31項(xiàng)條目。該量表的信效度良好,其中結(jié)構(gòu)一致性為0.819,重測信度為0.793,Cronbach’a系數(shù)為0.814。利用1～4級評分法對每項(xiàng)條目展開評估,總分囊括31～124分。如果患者測評所得分值較高,則表明其自我管理水平較高。② 在上述相同時(shí)間點(diǎn),焦慮自評(SAS)量表和抑郁自評(SDS)量表對兩組患者的焦慮和抑郁情緒進(jìn)行測評。③ 在上述相同時(shí)間點(diǎn),以用藥依從性(Morisky)量表對兩組患者的服藥依從性進(jìn)行評估。該量表的信效度良好,其結(jié)構(gòu)一致性為0.805,重測信度為0.812,Cronbach’a系數(shù)為0.819。該量表共有8道題目,總分為0～8分。對患者最終所得分值進(jìn)行依從性等級劃分。得分低于3分者,則視為依從性不佳;得分介于3～5分者,則視為依從性中等;得分超過5分者,則視為依從性良好。④ 在干預(yù)后第1個(gè)月末,以本院自制的滿意度問卷測評兩組患者的護(hù)理滿意度情況。本問卷采取封閉式選項(xiàng),分別為“非常滿意”“滿意”“不滿意”,滿意度(%)=本組(非常滿意+滿意)例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,采取兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析計(jì)量數(shù)據(jù),采取卡方檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)數(shù)據(jù),采取Wilcoxon秩和檢驗(yàn)分析等級數(shù)據(jù)。P<0.05視為兩組之間的數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在實(shí)施護(hù)理措施前后的自我管理水平對比

在實(shí)施護(hù)理措施后1個(gè)月末,研究組患者的治療維度、軀體活動(dòng)維度、社會(huì)心理維度和飲食維度的評分分別為(31.9±4.6)分、(17.8±2.6)分、(18.2±2.6)分、(29.3±2.9)分,均高于對照組(25.7±3.1)分、(13.1±1.9)分、(14.9±2.2)分、(24.1±2.4)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組患者在實(shí)施護(hù)理措施前后的消極情感評分對比

在實(shí)施護(hù)理措施后1個(gè)月末,研究組患者的SAS評分和SDS評分分別為(52.7±3.8)分、(53.8±2.9)分,均低于對照組(57.4±4.2)分、(58.9±3.8)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者服藥依從性比較

研究組服藥依從性不佳17例,依從性中等11例,依從性良好27例,對照組依從性不佳12例,依從性中等24例,依從性良好19例。研究組患者服藥依從性高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表2 兩組患者實(shí)施護(hù)理措施前后自我管理水平對比(分)

組別例數(shù)實(shí)施前實(shí)施后 治療維度軀體活動(dòng)維度社會(huì)心理維度飲食維度治療維度軀體活動(dòng)維度社會(huì)心理維度飲食維度 研究組5518.7±1.910.8±1.212.9±1.521.7±2.531.9±4.617.8±2.618.2±2.629.3±2.9 對照組5518.5±1.710.6±1.112.5±1.321.8±2.625.7±3.113.1±1.914.9±2.224.1±2.4 t值-0.7830.9160.8980.70413.26710.2719.78913.288 P值-0.2510.3510.2940.1940.0150.0240.0290.012

表3 兩組患者在實(shí)施護(hù)理措施前后的消極情感評分對比(分)

表4 兩組患者服藥依從性比較(例)

組別例數(shù)依從性不佳依從性中等依從性良好 研究組55171127 對照組55122419 Z值-19.562 P值-0.013

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度情況比較

研究組患者的護(hù)理滿意度高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者護(hù)理滿意度情況比較

組別例數(shù)非常滿意滿意不滿意 研究組5526281 對照組5517326Z值--11.289 - P值--0.028-

3 討論

3.1 基于溯源自護(hù)能力相關(guān)影響因素的針對性管理模式對胃癌術(shù)后患者自我管理水平的影響

由于胃癌患者術(shù)后仍需接受周期性化療或藥物治療,但是,這些治療方案可能引起患者出現(xiàn)不良的軀體感知體驗(yàn),進(jìn)而產(chǎn)生抵觸情緒,誘發(fā)焦慮和抑郁情感[7]。伴隨著患者抵觸情緒的加深與惡化,將會(huì)削弱個(gè)體的自我管理能力,使其無法達(dá)成預(yù)期的治療效果[8]。個(gè)體的自我管理水平與其對疾病的內(nèi)在認(rèn)知程度有明顯關(guān)聯(lián)性,若個(gè)體對疾病的認(rèn)識水平不足,將無法調(diào)動(dòng)其在動(dòng)機(jī)層面的自我管理能力,進(jìn)而中止臨床診療,使病情復(fù)發(fā)甚至惡化[9]。本次研究數(shù)據(jù)顯示,研究組患者干預(yù)后的自我管理各維度得分均高于對照組,表明基于溯源自護(hù)能力相關(guān)影響因素的針對性管理模式能明顯提高患者的自我管理能力。對該結(jié)果進(jìn)行全面分析,發(fā)現(xiàn)其與如下幾方面因素關(guān)聯(lián)密切:通過對患者開展認(rèn)知方面的指導(dǎo),能幫助其從自我改變意愿出發(fā)實(shí)施各項(xiàng)生活細(xì)節(jié)管理,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)宣教內(nèi)容的合理性與科學(xué)性[10]。對患者當(dāng)前的自我管理能力進(jìn)行強(qiáng)化處理,幫助患者從被動(dòng)診療狀態(tài)轉(zhuǎn)化為主動(dòng)診療意愿,保證醫(yī)護(hù)人員及時(shí)將健康管理權(quán)利讓渡給患者,調(diào)動(dòng)起個(gè)體內(nèi)在行為改變動(dòng)機(jī),進(jìn)而提高個(gè)體的自我管理能力[11]。對各項(xiàng)健康管理策略的落實(shí)做好評估,由專人負(fù)責(zé)整個(gè)隨訪過程中的質(zhì)量監(jiān)控訴求,這是保證本次研究所有對象均獲得同質(zhì)化照護(hù)的前提[12]。從認(rèn)知宣教層面出發(fā),對患者當(dāng)前的微信使用情況進(jìn)行培養(yǎng),借助電話隨訪溝通和微信群的建立,能強(qiáng)化護(hù)士與患者之間的正向溝通及交流,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)自我管理行為的執(zhí)行[13-14]。

3.2 基于溯源自護(hù)能力相關(guān)影響因素的針對性管理模式對胃癌術(shù)后患者負(fù)面情感狀況及服藥依從性的影響

接受手術(shù)治療的胃癌患者,術(shù)后仍需長期接受藥物治療,但大多數(shù)患者在用藥方面的依從性往往不高。這主要由于大多數(shù)藥物本身就存有一定的毒副作用,再加上醫(yī)藥花費(fèi)所致的高昂經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),將會(huì)明顯削弱個(gè)體的服藥依從性[15]。在本次研究中,研究結(jié)果顯示,研究組患者的服藥依從性明顯高于對照組,表明基于溯源自護(hù)能力相關(guān)影響因素的針對性管理模式能明顯提高患者的服藥依從性。伴隨著各項(xiàng)健康宣教策略的落實(shí),能拉近護(hù)士與患者之間的交流距離,可幫助患者逐步提高對藥物使用的認(rèn)知水平,進(jìn)而緩解其焦慮和抑郁等負(fù)面情緒,可提高其用藥安全意識[16]。本次研究數(shù)據(jù)顯明,研究組患者實(shí)施干預(yù)措施后的焦慮和抑郁評分均低于對照組,表明基于溯源自護(hù)能力相關(guān)影響因素的針對性管理模式能明顯減輕患者的負(fù)面情感。基于溯源自護(hù)能力相關(guān)影響因素的針對性管理模式能提高患者的服藥意識,強(qiáng)化其自我效能,進(jìn)而幫助個(gè)體轉(zhuǎn)變既往消極的意識形態(tài)來構(gòu)建科學(xué)、合理的認(rèn)知框架。伴隨著患者服藥依從性的提高以及各項(xiàng)藥物管理方案的推進(jìn),能促進(jìn)個(gè)體病情整體預(yù)后轉(zhuǎn)歸。本次研究又對比了兩組患者的護(hù)理滿意度情況,結(jié)果顯示,研究組患者的護(hù)理滿意度高于對照組,這均表明基于溯源自護(hù)能力相關(guān)影響因素的針對性管理模式的落實(shí)能提高患者的滿意度,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)護(hù)患雙贏效益。

綜上所述,對于接受胃癌手術(shù)切除治療的患者,引入基于溯源自護(hù)能力相關(guān)影響因素的針對性管理模式能提高患者的自我管理能力,且能減輕其焦慮和抑郁情緒,提高其服藥依從性及護(hù)理滿意度。