楊崧, 李立俊, 梁鳳嫻, 張適恩

結(jié)直腸癌(colorectal cancer, CRC)是我國常見的惡性腫瘤之一。在西方國家結(jié)直腸癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第2～3位,在我國該病的發(fā)病率也在逐年升高,已躍居第3～5位[1]。目前手術(shù)仍是治療結(jié)直腸癌的主要方式[2]。術(shù)后常見的并發(fā)癥包括疼痛、局部血清腫或積液、切口感染等,最常見的并發(fā)癥為切口并發(fā)癥[3]。術(shù)后早期主要是切口疼痛,控制疼痛可顯著促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。目前常用的疼痛控制方法主要包括使用鎮(zhèn)痛藥、硬膜外止痛、靜脈自控止痛(PCA)等,手術(shù)使用減張線縫合、抗炎、電磁波譜(TDP)照射理療等措施可以在一定程度上減少早期并發(fā)癥發(fā)生,但仍無法根除。因此,尋找控制和改善結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的方法是臨床研究的重中之重。本研究通過比較結(jié)直腸癌術(shù)后常規(guī)處理和冰敷結(jié)合中藥外敷的效果,以期尋找一種科學(xué)、合理的治療方式以減少術(shù)后早期并發(fā)癥,減輕患者痛苦,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2017年4月至2018年4月于開平市中醫(yī)院胸腹腫瘤外科行結(jié)直腸癌傳統(tǒng)手術(shù)的患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn):① 均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)制定的“中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015版)”診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];② 原發(fā)單發(fā)結(jié)直腸癌;③ 麻醉方式為氣管插管全麻;④ 配合治療,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):① 繼發(fā)性結(jié)直腸癌或者2個(gè)部位以上癌變;② 結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)者;③ 麻醉方式為非氣管插管全麻;④ 合并高血壓、糖尿病、冠心病、前列腺增生、慢性阻塞性肺疾病及周圍血管病;⑤ 有感覺障礙、認(rèn)知功能障礙無法配合者;⑥ 長期服用止痛藥、精神藥物或抗凝藥。

根據(jù)治療方法將受試者分為對(duì)照組和研究組各40例,兩組患者的性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腫瘤部位、TNM分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。此研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善入院相關(guān)輔助檢查,評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),排除手術(shù)禁忌證。常規(guī)備皮,做好手術(shù)切口標(biāo)記。術(shù)前30 min給予苯巴比妥鈉(廣東邦民制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H44021888)0.1 g及阿托品(遂成藥業(yè)股份有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H41021257)1 mg肌注,術(shù)前常規(guī)置留尿管。

1.2.2 體位與麻醉 患者取平臥位或者改良截石位,氣管插管全麻。

表1 兩組的一般資料對(duì)比 (n=40)

組別男/女(例)年齡(歲,x±s)BMI指數(shù)(kg/m2,x±s)腫瘤部位(例)TNM分期(例) 結(jié)腸直腸Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期 對(duì)照組22/1851.8±13.221.3±2.8172382012 觀察組21/1952.4±11.820.7±3.2192192110 χ2/t值χ2=0.050t=0.214t=0.892χ2=0.202 χ2=0.507 P值0.8230.8310.3750.822 0.718

1.2.3 術(shù)式選擇 根據(jù)患者臨床診斷,依據(jù)中“中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015版)”[4]中的要求選擇相應(yīng)部位的腸管切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 術(shù)后按照常規(guī)治療指導(dǎo)患者深呼吸和排痰,檢測(cè)患者的心肺功能和血氧飽和度,以及血壓、血糖和體溫等常規(guī)指標(biāo)。護(hù)理人員幫助患者調(diào)整好合適的體位,減少傷口的張力和疼痛。對(duì)引流管做好固定,觀察引流管的通暢情況,記錄引流的顏色和量,觀察排尿情況,防止尿滯留。給予患者營養(yǎng)支持,適當(dāng)補(bǔ)充流食,保證患者的糖、脂肪和蛋白等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量。指導(dǎo)患者術(shù)后早期活動(dòng),促進(jìn)下肢血循環(huán),防止下肢靜脈血栓形成。

1.3.2 研究組 在對(duì)照組常規(guī)治療護(hù)理基礎(chǔ)上加用局部冰敷+外敷生肌玉紅膏(北京同仁堂股份有限公司,國藥準(zhǔn)字Z11021000,12 g/盒),切口縫線完畢覆蓋無菌敷料后,先記錄原始體表溫度后予冰袋外敷切口,持續(xù)120 min,并用醫(yī)用紅外線測(cè)溫儀(瑪奈特智能紅外線測(cè)溫儀,YD-WT1)測(cè)量并記錄皮膚表面溫度,連續(xù)測(cè)量3次,若溫差<1 ℃,視為溫度穩(wěn)定,不再測(cè)量皮溫,冰敷結(jié)束后每隔10 min監(jiān)測(cè)復(fù)溫情況。復(fù)溫到正常體表溫度后再予無菌生肌玉紅膏4 g外敷,均勻涂抹在等同術(shù)口長度無菌紗布上,隔紗布覆蓋在術(shù)口上。連續(xù)敷藥24 h后更換涂抹生肌玉紅膏紗布,連續(xù)外敷3 d。

注意事項(xiàng):① 避免冰袋直接接觸術(shù)口導(dǎo)致溫度過低,建議用薄的治療敷料包裹后再外敷;② 全麻術(shù)后麻醉效應(yīng)未完全消退,患者尚未完全清醒,冰敷時(shí)需要嚴(yán)密觀察,防止凍傷;③ 注意觀察患者冰敷過程中有無畏寒、寒戰(zhàn)、冷過敏等,有無皮膚發(fā)白、青紫、麻木或喪失知覺等凍傷情況;④ 注意冰袋有無漏水;⑤ 外敷生肌玉紅膏后注意觀察術(shù)口有無紅腫、滲液、局部積液、過敏等,避免用中藥膏直接涂抹術(shù)口。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)后疼痛情況 于術(shù)畢、術(shù)后2、6、12、24及48 h采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[5]評(píng)估兩組的疼痛評(píng)分。0分:無痛;1～3分:有輕微的疼痛,能忍受;4～6分:患者疼痛并影響睡眠,尚能忍受;7～9分:患者有較強(qiáng)烈的疼痛,疼痛難忍,影響食欲及睡眠;10分:劇痛。

1.4.2 鎮(zhèn)痛藥的使用情況 當(dāng)患者疼痛明顯時(shí)(VAS>3分),給予雙氯酚酸鈉鹽酸利多卡因注射液(海南中玉藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20120046)95 mg肌注,分別記錄兩組用量。

1.4.3 切口炎性反應(yīng) 按切口有無紅、腫、熱、痛進(jìn)行評(píng)定[6]。在術(shù)后24 h第一次換藥時(shí)觀察并記錄兩組患者切口炎性反應(yīng)情況。連續(xù)觀察至術(shù)后第4天。

1.4.4 積液或血清腫 主要指持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重的局部腫痛、術(shù)區(qū)皮下瘀斑、切口皮下包塊,觀察并記錄發(fā)生的部位及腫塊大小,診斷困難時(shí)可穿刺抽液或B超定位以進(jìn)一步明確。

1.4.5 感覺減退 分別于初次冰敷結(jié)合生肌玉紅膏外敷結(jié)束后2 h和48 h觀察術(shù)口區(qū)是否有感覺減退。感覺減退區(qū)域測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)[7]:用針尖在術(shù)口周圍進(jìn)行測(cè)試,然后針尖從外向內(nèi)、從上到下進(jìn)行測(cè)試,在患者開始感覺到皮膚痛覺減退處做標(biāo)記,相距1～2 cm處重復(fù)測(cè)試標(biāo)記,將所得標(biāo)記點(diǎn)連接起來得到感覺減退區(qū)域,并詢問患者有無主觀麻木感覺。

1.4.6 術(shù)后胃腸道反應(yīng) 于術(shù)后6～48 h觀察患者是否出現(xiàn)惡心、嘔吐情況。

1.4.7 術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況 于術(shù)后1～5 d觀察患者肛門排氣或排便情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究組的“溫度變化曲線”

冰敷開始后20 min,皮溫可降至(15.65±0.86)℃,30 min可降至(12.31±0.78)℃,之后進(jìn)入“平臺(tái)穩(wěn)定期”,冰敷120 min結(jié)束時(shí),皮溫為(12.15±0.65)℃。移除冰袋后皮膚開始復(fù)溫,復(fù)溫前10 min上升較快,之后趨于緩慢,約85 min左右皮溫恢復(fù)至(36.05±0.63)℃,見圖1。

2.2 術(shù)后疼痛情況對(duì)比

兩組術(shù)畢時(shí)VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后2、6、12、24及48 h,研究組的VAS評(píng)分小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況

研究組使用術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的比例顯著少于對(duì)照組,藥物使用量亦低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表3。

表2 兩組的VAS評(píng)分比較

組別術(shù)畢術(shù)后2 h術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h 研究組1.30±0.351.24±0.401.35±0.812.03±0.721.41±0.531.15±0.43 對(duì)照組1.25±0.421.80±0.492.90±0.642.50±1.051.90±0.571.85±0.41 t值0.5785.5939.4962.3353.9827.451 P值0.565<0.001<0.0010.022<0.001<0.001

圖1 研究組的“溫度變化曲線”

表3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況比較 [例(%)或

組別n使用人數(shù)使用量(mg) 研究組409(22.5)12.32±2.67 對(duì)照組4022(55.0)25.65±3.52 χ2/t值χ2=20.903t=10.186 P值<0.001<0.001

2.4 術(shù)后切口炎性反應(yīng)、積液或血清腫發(fā)生情況

研究組術(shù)后切口炎性反應(yīng)的發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組手術(shù)部位積液或血清腫的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組術(shù)后切口炎性反應(yīng)、積液或血清腫發(fā)生情況 [例(%)]

組別n切口炎性反應(yīng)積液或血清腫 研究組405(12.5)3(7.5) 對(duì)照組4013(32.5)5(12.5) χ2值10.3510.889 P值<0.0010.346

2.5 患側(cè)感覺減退情況

術(shù)后2 h,研究組術(shù)區(qū)感覺減退的發(fā)生率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后48 h,兩組感覺減退的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表5 兩組術(shù)區(qū)感覺減退情況

[例(%)]

2.6 術(shù)后胃腸道反應(yīng)發(fā)生情況

兩組術(shù)后6～48 h的胃腸道反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表6。

表6 兩組術(shù)后胃腸道反應(yīng)發(fā)生情況

[例(%)]

2.7 術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況

兩組均是自術(shù)后3 d陸續(xù)恢復(fù)胃腸道功能,兩組術(shù)后3～5 d的胃腸道功能恢復(fù)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表7。

表7 兩組術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況[例(%)]

組別n術(shù)后第3天術(shù)后第4天術(shù)后第5天 研究組403(7.5)26(65.0)11(27.5) 對(duì)照組404(10.0)24(60.0)12(27.5) χ2值0.1570.2130.061 P值0.6920.6440.805

3 討論

局部冰敷冷療不僅用于高熱患者的物理降溫,也可有效治療軟組織損傷及炎性反應(yīng)。局部冰敷通過低于人體溫度的低溫介質(zhì)作用于人體表面皮膚,使附近組織內(nèi)溫度下降,以改變局部組織的生理環(huán)境,機(jī)體隨之產(chǎn)生相應(yīng)生理變化,從而減少不良反應(yīng),達(dá)到治療目的。它通過刺激皮膚溫度感受器,收縮周圍血管,使毛細(xì)血管的通透性和局部代謝反應(yīng)降低,因此在軟組織損傷的早期,可以減少出血、水腫和炎性反應(yīng)。在軟組織損傷早期24 h內(nèi)予持續(xù)冰敷患處,能減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度,麻痹周圍末梢神經(jīng),提高痛閾,緩解疼痛[8-9]。局部冰敷在臨床治療中已得到部分應(yīng)用,如韌帶重建、關(guān)節(jié)置換術(shù)后用于減輕疼痛腫脹等[10-11]。中藥生肌玉紅膏具有促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖,抑制其分化為肌成纖維細(xì)胞,并抑制肌成纖維細(xì)胞增殖的作用,在促進(jìn)創(chuàng)傷愈合的同時(shí)預(yù)防并減輕增生性瘢痕[12]。生肌玉紅膏也具有解毒鎮(zhèn)痛、活血祛腐、潤膚生肌等作用[13],其還能促進(jìn)巨噬細(xì)胞等在創(chuàng)面聚集,增強(qiáng)創(chuàng)面局部的防御能力;并能加速毛細(xì)血管再生,改善創(chuàng)面微循環(huán)。此方中的當(dāng)歸、白芷、血竭具有一定抗菌作用[14]。中醫(yī)認(rèn)為瘢痕的病機(jī)主要有腠理肌膚損傷、經(jīng)絡(luò)受阻、營衛(wèi)失調(diào)、氣血凝結(jié)、痰瘀互結(jié)所致,治療以清熱涼血、行氣活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、利濕排濁為主,生肌玉紅膏方被《醫(yī)宗金鑒》稱為“生肌神藥”,為活血生肌的代表方藥,主要成分有當(dāng)歸、紫草、血竭、白芷、輕粉、白臘、甘草。方中重用當(dāng)歸養(yǎng)血活血、散滯生肌,紫草涼血活血、除濕斂瘡、解毒生肌,血竭散瘀和血、生肌合瘡,白芷行氣散血、除濕消腫,上述諸藥合用,可奏清熱涼血、行氣活血化瘀、利濕排濁、消腫散結(jié)之功效。

本研究結(jié)果顯示,研究組患者術(shù)后2、6、12、24、48 h的VAS評(píng)分均小于對(duì)照組,研究組使用術(shù)后鎮(zhèn)痛藥人數(shù)顯著少于對(duì)照組,藥物使用量亦顯著小于對(duì)照組,術(shù)后出現(xiàn)切口炎性反應(yīng)的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,說明冰敷結(jié)合生肌玉紅膏外敷能夠顯著減輕患者術(shù)后的疼痛,減少患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的使用,原因可能是通過降低局部溫度,改善局部的血流環(huán)境,使血管收縮,通透性和代謝降低,減輕患者疼痛[11],生肌玉紅膏能夠鎮(zhèn)痛消腫、活血祛腐、潤膚生肌,增強(qiáng)局部皮膚的防御能力,防止炎癥發(fā)生,同時(shí)加速毛細(xì)血管再生,改善創(chuàng)面微循環(huán)。這與葛廣德等[15]對(duì)肛周膿腫術(shù)后傷口愈合的研究結(jié)果一致,即使用生肌玉紅膏可以減輕疼痛的程度,提高療效。生肌玉紅膏主要是用于肛痔的治療,現(xiàn)在越來越多的應(yīng)用于手術(shù)后,如骨折術(shù)后的傷口愈合、鎮(zhèn)痛消炎、去腐生新、抑菌等,臨床效果顯著[16]。本研究結(jié)果示研究組術(shù)后2 h出現(xiàn)感覺減退的發(fā)生率高于對(duì)照組,術(shù)后48 h兩組無差異,說明冰敷結(jié)合生肌玉紅膏外敷不會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不可逆的感覺減退,不會(huì)對(duì)術(shù)后機(jī)體造成不可逆的神經(jīng)損傷,臨床使用安全性較高。兩組的術(shù)后胃腸道反應(yīng)發(fā)生率和胃腸道功能恢復(fù)率也無差異,說明生肌玉紅膏外敷聯(lián)合冰敷不會(huì)增加患者的胃腸道反應(yīng),且對(duì)胃腸道的功能恢復(fù)也無明顯影響,可以用于臨床治療。

綜上所述,冰敷結(jié)合生肌玉紅膏外敷能降低術(shù)后患者疼痛感,減少鎮(zhèn)痛藥使用,減輕術(shù)后切口炎性反應(yīng),且不會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不可逆的感覺減退。而且該方法操作簡單、安全性較高,不良反應(yīng)小,經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,有良好的應(yīng)用價(jià)值,值得臨床推廣。