軒志強(qiáng), 孫琳, 趙國華, 史煉鋼

原發(fā)性胃間質(zhì)瘤是一種來源于胃腸道間葉組織的實(shí)體腫瘤,其生物學(xué)行為特殊,具有潛在惡性,核分裂數(shù)、腫瘤體積、生長部位、腫瘤完整性等與其惡性程度密切相關(guān)[1]。原發(fā)性胃間質(zhì)瘤一旦確診后應(yīng)及時接受手術(shù)治療。開腹手術(shù)對原發(fā)性胃間質(zhì)瘤的根治性效果較好,但其手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多,且由于肌層血管豐富,術(shù)中出血量較大,在一定程度上影響術(shù)后康復(fù)[2]。腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)相比具有微創(chuàng)優(yōu)勢[3]。采用腹腔鏡胃部分切除治療胃間質(zhì)瘤是可行的,但由于原發(fā)性胃間質(zhì)瘤的發(fā)病率較低,大規(guī)模、多中心研究較少,腹腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性胃間質(zhì)瘤是否與開腹手術(shù)具有相同的根治性效果和安全性仍存在著一定的爭議[4]。本研究分析了腹腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性胃間質(zhì)瘤對患者胃功能恢復(fù)速度和消化功能的影響,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院2016年2月至2018年10月收治的100例原發(fā)性胃間質(zhì)瘤患者的臨床資料進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn):① 符合《中國胃腸道間質(zhì)瘤診斷治療專家共識(2013年版)》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);② 經(jīng)X線、腹部超聲或CT檢查證實(shí),且經(jīng)病理學(xué)明確;③ 年齡27～75歲;④ 腫瘤直徑1.0～7.0 cm。排除標(biāo)準(zhǔn):① 有腹部手術(shù)史者;② 手術(shù)禁忌癥者;③ 發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;④ 合并其它惡性腫瘤者;⑤ 合并精神疾病者;⑥ 妊娠或哺乳期婦女。傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者共50例,為對照組;男26例,女24例;年齡27～75歲,平均30.25歲;腫瘤直徑1.0～7.0 cm,平均3.03 cm;病變部位:胃竇10例,胃底13例,胃體27例;腹腔鏡手術(shù)患者共50例,為觀察組;男27例,女23例;年齡28～73歲,平均29.98歲;腫瘤直徑1.2～6.8 cm,平均2.99 cm;病變部位:胃竇12例,胃底15例,胃體23例。兩組原發(fā)性胃間質(zhì)瘤患者性別構(gòu)成比、年齡、腫瘤直徑、病變部位比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組采用開腹手術(shù),行氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉后,常規(guī)開腹,直視下觀察病灶位置、體積、邊緣情況,將包含假包膜在內(nèi)的組織完整切除以確保切緣呈陰性。手術(shù)操作過程中避免擠壓瘤體,切緣距離瘤體≥2 cm。切除病灶后立即行冰凍快速病理檢查,確保切緣陰性、腫瘤完整切除后逐層關(guān)閉切口,放置引流。

觀察組采用腹腔鏡手術(shù),行氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉。在臍下緣做一10 mm切口作為觀察孔,建立CO2氣腹,氣腹壓維持在11～13 mmHg。經(jīng)觀察孔置入腹腔鏡探查,在腹腔鏡監(jiān)視下于左側(cè)腋前線肋緣下3 cm處做一10 mm切口作為主操作孔,置入超聲刀、吻合器等手術(shù)器械。于左鎖骨中線平臍上2 cm 處及其右側(cè)對應(yīng)位置分別做一5 mm切口作為輔助操作孔。纖維鏡下探查病變部位、是否伴有腹腔種植,腫瘤位于胃體前壁者可直接切除;位于胃后壁者游離胃結(jié)腸韌帶、胃脾韌帶后再行局部切除。瘤體位于胃小彎側(cè)者分離肝胃韌帶后再行局部切除;位于胃大彎側(cè)者適當(dāng)分離胃結(jié)腸韌帶、胃脾韌帶后再行局部切除;位于胃底部者充分游離胃底脾胃韌帶,將胃底向中線方向掀起以充分暴露病變并切除。切除標(biāo)本裝入取物袋經(jīng)主操作孔取出送檢,切口可適當(dāng)延遲縫合。病灶較大者行遠(yuǎn)端側(cè)胃、近端胃或全胃切除,在上腹正中做一5～10 cm切口,直視下進(jìn)行消化道重建。

1.3 檢測方法 分別于術(shù)前、術(shù)后3 d抽取患者外周空腹靜脈血,一份血標(biāo)本檢測前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白,檢測儀器為美國Beckman Coulter公司immage800特定蛋白分析儀。一份血標(biāo)本采用流式細(xì)胞術(shù)檢測CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞亞群比例,計算CD4+/CD8+水平,檢測儀器為美國BD公司FACS Calibur流式細(xì)胞儀。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者腫瘤危險度,危險度評判標(biāo)準(zhǔn):極低危險度為瘤體直徑≤2 cm,細(xì)胞分裂數(shù)<5個/50 HPF;低危險度為瘤體直徑2～5 cm,細(xì)胞分裂數(shù)<5個/50 HPF。中危險度為瘤體直徑2～5 cm,細(xì)胞分裂數(shù)(6～10)個/50 HPF;高危險度為瘤體直徑>5 cm,細(xì)胞分裂數(shù)>5個/50 HPF;比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后引流管拔除時間;手術(shù)前后營養(yǎng)狀況相關(guān)指標(biāo)包括前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白、T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 對照組和觀察組腫瘤危險度比較 兩組腫瘤危險度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

2.2 對照組和觀察組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后引流管拔除時間均短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表2。

2.3 觀察組和對照組營養(yǎng)狀況相關(guān)指標(biāo)水平比較

兩組術(shù)前前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白水平組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。觀察組術(shù)后前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05);白蛋白水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 觀察組和對照組T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 兩組術(shù)前CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);觀察組術(shù)后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表4。

2.5 對照組和觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率比較 對照組并發(fā)癥總發(fā)生率相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);隨訪截至2019年1月31日,兩組復(fù)發(fā)率相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表1 對照組和觀察組腫瘤危險度比較[n(%)]

組別例數(shù)極低危險度低危險度中危險度高危險度 對照組5012(24.00)17(34.00)11(22.00)10(20.00) 觀察組5010(20.00)19(38.00)10(20.00)11(22.00) Z值-0.283 P值0.777

表2 對照組和觀察組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

表3 觀察組和對照組營養(yǎng)狀況相關(guān)指標(biāo)水平比較

表4 觀察組和對照組T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

注:CD3+參考值60%～80%,CD4+參考值35%～55%,CD4+/CD8+比值:1.4～2.0

表5 觀察組和對照組并發(fā)癥發(fā)生情況、復(fù)發(fā)情況比較[n(%)]

組別例數(shù)腹腔感染切口感染吻合口瘺胃腸功能障礙并發(fā)癥總發(fā)生率復(fù)發(fā)率 對照組501(2.00)4(8.00)3(6.00)4(8.00)12(24.00)1(2.00) 觀察組500(0.00)1(2.00)2(4.00)0(0.00)3(6.00)3(6.00) χ2值6.5351.042 P值0.0120.307

3 討論

原發(fā)性胃間質(zhì)瘤具有潛在惡變性質(zhì),應(yīng)及時接受手術(shù)治療[6]。腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)相比具有微創(chuàng)優(yōu)勢[7]。目前的研究多集中于腹腔鏡手術(shù)后出血量、住院時間、并發(fā)癥的研究[8],對患者術(shù)后胃功能恢復(fù)速度和消化功能影響的相關(guān)研究較少。

由于胃間質(zhì)肌層血管豐富,術(shù)中切除瘤體時出血量較大。麻醉、手術(shù)操作術(shù)后疼痛、炎癥、應(yīng)激等引起的神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)紊亂可引起胃腸動力功能障礙。出血量大、胃腸動力障礙嚴(yán)重者術(shù)后恢復(fù)更慢[9]。本研究中兩組腫瘤危險度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。采用腹腔鏡手術(shù)治療者術(shù)中出血量少于采用開腹手術(shù)治療者,手術(shù)時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后引流管拔除時間均短于腹腔鏡手術(shù)治療。這是由于腹腔鏡手術(shù)切口小,術(shù)中使用超聲刀、直線切割閉合器,具有更好的切割、止血效果,可大大減少出血量,且腹腔鏡的放大作用使術(shù)者能夠更好得辨識組織、血管,減少不必要的損傷、出血,因此出血量更少[10]。腹腔鏡創(chuàng)傷小、疼痛輕,由此引起的應(yīng)激反應(yīng)也更小,腹腔鏡的“非接觸”減少對胃腸道的影響,可加速胃腸道恢復(fù)[11]。

原發(fā)性胃間質(zhì)瘤本身可引起慢性、隱匿性出血,加之腫瘤消耗,患者多有貧血,前白蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平低,術(shù)中出血可進(jìn)一步降低前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平和免疫功能[12]。本研究中采用腹腔鏡手術(shù)治療者術(shù)后前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平高于開腹手術(shù)治療者(P<0.05)。這一結(jié)果提示,腹腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性胃間質(zhì)瘤可預(yù)防貧血進(jìn)一步加重。這與腹腔鏡手術(shù)中出血量更少有關(guān)。

免疫功能是機(jī)體抵抗腫瘤的第一道屏障[13]。T 淋巴細(xì)胞是細(xì)胞免疫的重要細(xì)胞亞群,可抑制腫瘤細(xì)胞。其中CD4+T細(xì)胞亞群具有誘導(dǎo)、輔助免疫功能,CD8+T細(xì)胞亞群可抑制免疫功能,有細(xì)胞毒作用,CD4+/CD8+是機(jī)體免疫功能穩(wěn)的重要指標(biāo)[14]。本研究中采用腹腔鏡手術(shù)治療者術(shù)后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于采用開腹手術(shù)治療者,這一結(jié)果提示,腹腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性胃間質(zhì)瘤有利于保護(hù)患者免疫功能,有利于術(shù)后恢復(fù)。

本研究中采用腹腔鏡手術(shù)治療者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于采用開腹手術(shù)治療者。這與腹腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性胃間質(zhì)瘤的創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少,術(shù)后胃功能恢復(fù)快、對患者營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能的影響小有關(guān)。腹腔鏡下對原發(fā)性胃間質(zhì)瘤病灶顯露難度大,可能導(dǎo)致瘤體破裂而增加腹腔種植風(fēng)險,進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[15]。但本研究中兩組復(fù)發(fā)情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這一結(jié)果提示,腹腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性胃間質(zhì)瘤并不會增加復(fù)發(fā)風(fēng)險。

綜上,腹腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性胃間質(zhì)瘤,術(shù)中出血量少,術(shù)后胃功能恢復(fù)快,可改善患者免疫功能,安全性高。