姚莉 許博

【摘要】 妊娠合并重型肝炎可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局， 采取常規(guī)治療、針對(duì)發(fā)病機(jī)制治療、針對(duì)病因治療、肝替代、移植術(shù)、針對(duì)并發(fā)癥治療及產(chǎn)科處理等綜合療法是治療妊娠合并重型肝炎的主要途徑。早期診斷妊娠期重癥肝炎對(duì)于其治療與預(yù)后具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 重型肝炎;妊娠;肝移植

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.21.109

【Abstract】 Pregnancy with severe hepatitis can lead to adverse pregnancy outcomes. Comprehensive treatment including routine treatment， pathogenesis treatment， etiology treatment， liver replacement， transplantation， complications treatment and obstetric treatment are the main ways to treat pregnancy complicated with severe hepatitis. Early diagnosis of severe hepatitis in pregnancy is of great significance for its treatment and prognosis.

【Key words】 Severe hepatitis; Pregnancy; Liver transplantation

妊娠合并肝病可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局， 嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及母嬰生命， 為我國孕產(chǎn)婦死亡原因的第六位。病毒性肝炎按臨床表現(xiàn)又分為急性、慢性及重癥肝炎。妊娠期間肝臟負(fù)擔(dān)加重， 容易并發(fā)重型肝炎， 其發(fā)生率是非孕婦的50倍以上， 一旦發(fā)病極為兇險(xiǎn)， 容易引起肝性腦病、多器官功能衰竭及產(chǎn)后出血， 增加孕產(chǎn)婦死亡率[1]。應(yīng)以早期診斷、多學(xué)科協(xié)作， 給予及時(shí)、積極、有效的綜合治療， 及時(shí)終止妊娠、積極防治并發(fā)癥為目的。本文分析妊娠合并重型肝炎的治療新進(jìn)展， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 常規(guī)治療

1. 1 常規(guī)準(zhǔn)備 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)， 對(duì)癥處理， 避免過量過度活動(dòng)， 臥床休息;加強(qiáng)營養(yǎng)， 進(jìn)食高維生素、高蛋白、足量糖類、低脂肪食物[2]。注意預(yù)防感染， 產(chǎn)時(shí)嚴(yán)格消毒， 并用廣譜抗生素， 以防感染加重肝損害。

1. 2 補(bǔ)液原則 機(jī)體內(nèi)醛固酮含量相對(duì)增加， 因其滅活作用主要在肝臟， 若肝臟功能降低， 其含量相對(duì)增加， 從而導(dǎo)致水鈉潴留， 因此限制每日液體入量， 1000～1500 ml/d， 可明顯降低肺水腫、腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)， 減少腹水量的增加[3];定期復(fù)查電解質(zhì)， 補(bǔ)充微量元素等;為避免酸堿失衡的發(fā)生， 要加強(qiáng)血氨和酸堿水平的監(jiān)測。

1. 3 補(bǔ)充人血白蛋白 給予人血白蛋白1～2次/d， 人血白蛋白所含成分可以代替體內(nèi)原有的蛋白質(zhì)， 被機(jī)體直接吸收利用， 減少肝細(xì)胞的“負(fù)荷”， 肝細(xì)胞存活時(shí)間延長;糾正低蛋白血癥， 加快肝細(xì)胞再生， 平衡血漿滲透壓， 促進(jìn)體內(nèi)組織間液進(jìn)入血循環(huán)， 使水腫和腹水癥狀得到改善。

1. 4 凝血障礙 補(bǔ)充凝血因子， 輸新鮮血、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、抗凝血酶Ⅲ和維生素K1等。

1. 5 足量糖類 肝糖原有穩(wěn)定體內(nèi)血糖水平的作用， 而肝炎患者因?yàn)楦喂δ苁軗p， 導(dǎo)致體內(nèi)糖原的合成及異生異常， 不僅糖原儲(chǔ)備不足， 糖原分解的關(guān)鍵酶葡萄糖-6-磷酸酶亦被破壞[4]， 機(jī)體內(nèi)血糖來源供給不足， 因此需加強(qiáng)患者血糖水平的監(jiān)測， 必要時(shí)補(bǔ)充葡糖糖液支持治療。

2 針對(duì)發(fā)病機(jī)制治療

2. 1 促進(jìn)肝細(xì)胞再生 藥物治療可以促進(jìn)肝細(xì)胞增殖和DNA合成而再生肝細(xì)胞， 如促肝細(xì)胞生長物質(zhì)[5];前列腺素E1（PGE1）通過擴(kuò)張血管改善肝臟血液循環(huán)， 防止肝細(xì)胞壞死， 加快肝細(xì)胞再生， 但其發(fā)熱、頭痛等毒副作用明顯;而脂微球制劑前列地爾注射液（商品名：凱時(shí)）， 不僅能減輕上述不良反應(yīng)， 因其在體內(nèi)滅活時(shí)間延長， 藥物在體內(nèi)的半衰期和藥物濃度極大提高。

2. 2 輔助肝臟解毒功能與護(hù)肝治療 保肝治療的同時(shí)可輔助肝臟解毒的有葡醛內(nèi)酯片（商品名：肝泰樂）、甘草酸二銨、復(fù)方甘草酸苷片（商品名：美能） 、 多烯磷脂酰膽堿膠囊（商品名：易善復(fù)）及抗氧化劑等多種藥物。

3 針對(duì)病因治療

3. 1 病毒治療 報(bào)道顯示乙型肝炎病毒（HBV）重型肝炎的預(yù)后結(jié)局較差， 其病死率遠(yuǎn)高于甲型肝炎病毒（HAV）重型肝炎患者;HBV患者合并丁型肝炎病毒（HDV） 感染相對(duì)于單一病毒感染的預(yù)后較差;對(duì)于HBV復(fù)制的藥物治療可選用拉米夫定， 為避免HBV的復(fù)發(fā)和活化， 推薦在化療結(jié)束后繼續(xù)使用6個(gè)月的時(shí)間[6]。妊娠期重型肝炎抗病毒治療的方法和理論尚不成熟， 其中干擾素和病毒唑?qū)儆诮盟幬铩?/p>

3. 2 調(diào)節(jié)免疫功能 地塞米松藥物在妊娠合并重癥肝炎患者中的應(yīng)用， 在胎兒方面可促胎兒肺成熟;在母體方面， 可減輕患者中毒癥狀， 同時(shí)一定程度上抑制免疫反應(yīng);但其在早期應(yīng)用的價(jià)值仍不明確。胸腺素α1主要在HBV復(fù)制方面存在明顯抑制作用， 并有調(diào)節(jié)體積免疫的效果[7]。

4 肝替代、移植術(shù)

4. 1 人工肝 其應(yīng)用可以在一定程度上代替了肝臟物質(zhì)合成、代謝等部分功能， 如解毒作用、合成凝血因子和營養(yǎng)物質(zhì)、糾正內(nèi)環(huán)境代謝紊亂等。尤其對(duì)于重癥肝炎肝衰竭患者， 可為擇期進(jìn)行肝移植手術(shù)贏得寶貴時(shí)間。目前人工肝治療肝衰竭取得了良好的療效， 現(xiàn)正處于Ⅰ期臨床試驗(yàn)階段。

4. 2 肝移植 肝移植是終末期肝病最理想的治療選擇， 術(shù)后1年成活率接近90%[8]， 因此內(nèi)科學(xué)上評(píng)估晚期肝衰竭患者成活率<20%時(shí)， 可首選肝移植術(shù);雖然國內(nèi)外有肝移植病例成功報(bào)道， 但仍有需要急需解決的難題， 比如較昂貴的手術(shù)費(fèi)用問題、供體來源的問題以及術(shù)后免疫治療的問題等。

4. 3 肝細(xì)胞移植 文獻(xiàn)報(bào)道肝細(xì)胞移植可作為整體器官移植的“橋梁”或替代治療， 給終末期肝病患者帶來福音。

5 針對(duì)并發(fā)癥治療

5. 1 防出血 補(bǔ)充纖維蛋白原、凝血因子、冷沉淀、血小板、新鮮冰凍血漿等血制品改善凝血功能;止血藥物的使用， 如維生素K1 10～20 mg/d;為避免肺水腫的發(fā)生， 妊娠合并重型肝炎患者的輸液量為丟失量的1/3;有彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的患者可在凝血功能監(jiān)測下， 酌情應(yīng)用肝素治療[9]， 目前可以應(yīng)用低分子肝素減少出血風(fēng)險(xiǎn)， 產(chǎn)前4 h至產(chǎn)后12 h內(nèi)不宜應(yīng)用肝素， 以免發(fā)生產(chǎn)后出血。

5. 2 防肝腎綜合征 患者出現(xiàn)少尿或無尿， 伴有血肌酐、尿素氮含量升高時(shí)， 考慮肝腎綜合征;注意液體量的限制， 避免有腎毒副作用的藥物使用， 多巴胺20～80 mg或 40～60 mg鹽酸消旋山莨菪堿注射液（商品名：654-2注射液）靜脈滴注， 擴(kuò)張腎血管， 改善腎血流;利尿劑的使用， 可重復(fù)使用， 若無尿癥狀無改善， 避免高血鉀癥、肺水腫的發(fā)生， 一旦出現(xiàn)要及時(shí)透析治療。

5. 3 防肝性腦病 適當(dāng)攝入蛋白， 可提高血漿膠體滲透壓;保持水電解質(zhì)穩(wěn)定， 降低血氨， 各種并發(fā)癥的防治;水腫、癲癇發(fā)作的防治， 要控制液體的入量;合并顱內(nèi)高壓時(shí)， 可使用20%甘露醇治療[10];可適度采取頭部低溫療法;吸氧、激素類藥物的使用等。

5. 4 防感染 肝功能受損后， 肝細(xì)胞解毒功能降低， 導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下， 增加感染風(fēng)險(xiǎn)， 對(duì)臨床治療和身體健康造成極為嚴(yán)重的影響， 一旦并發(fā)感染， 可影響患者預(yù)后， 甚至成為直接的致死原因。因此有效防治感染直接影響到重癥肝炎的預(yù)后， 在治療過程中要嚴(yán)格遵循無菌原則， 施行隔離預(yù)防， 在治療過程中藥注意抗菌藥物的合理使用， 并盡可能降低感染的發(fā)生概率， 提高患者的生存率。

6 產(chǎn)科處理

孕期應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查及宣教， 做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療， 防止妊娠合并重型肝炎的發(fā)生。若出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥患者， 如凝血功能異常者， 對(duì)妊娠早期患者要及時(shí)行人工流產(chǎn)術(shù);對(duì)妊娠中期患者給予積極保肝治療， 如病情繼續(xù)發(fā)展， 需終止引產(chǎn);對(duì)分娩期患者經(jīng)陰道分娩增加胎兒感染病毒幾率， 主張剖宮產(chǎn)， 對(duì)于凝血功能障礙患者， 先糾正凝血功能障礙后再行剖宮產(chǎn)術(shù);對(duì)無凝血功能障礙合并者積極治療24 h后剖宮產(chǎn)終止妊娠。

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[收稿日期：2018-11-20]