梁國隆，彭紅華，陳昱林，陳昌明

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附設(shè)中醫(yī)學(xué)校，廣西 南寧 530022；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200；3.廣西重陽老年公寓，廣西 南寧 530219）

卒中后抑郁癥（post-stroke depression，PSD）是卒中患者一種常見并發(fā)癥，患病率約為30.0%～50.0%，嚴重影響卒中患者的康復(fù)治療及生活質(zhì)量［1］。阿米替林是治療抑郁癥的經(jīng)典藥物，治療PSD起效快，能有效改善患者的焦慮狀態(tài)和日常生活活動能力，但其抗M型膽堿能受體作用強，易產(chǎn)生不良反應(yīng)如口干、便秘、心動過速、眩暈等［2］，老年患者耐受性差。中藥治療PSD具有副作用小、起效較慢、療程越長效果越顯著的特點［3］。本研究采用以疏肝健脾為法，結(jié)合小劑量的阿米替林治療PSD，并與單純西藥治療作對照觀察，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2012年3月至2016年9月在重陽老年公寓居住并符合研究納入標準的PSD患者126例，隨機分為2組各63例。觀察組男24例，女39例，年齡69.56±6.71歲，文化程度：小學(xué)40例，初中以上23例；卒中類型：腦梗死45例，腦出血18例；抑郁病程：9.81±3.95周。對照組男22例，女41例，年齡69.21±7.61歲，文化程度：小學(xué)35例，初中以上28例；卒中類型：腦梗死49例，腦出血14例；抑郁病程：9.84±4.21周。兩組性別、年齡、文化程度、病程、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分［4］等方面比較均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標準 ①年齡在60歲以上；②影像學(xué)檢查確診為腦梗死或腦出血，神志清醒，無失語癥，無認知障礙；③抑郁癥狀繼發(fā)于卒中2周且持續(xù)2周以上，符合《中國精神障礙分類與診斷標準（CCMD-3）》［5］的抑郁癥診斷標準；④文化程度為小學(xué)以上，能理解HAMD涉及內(nèi)容，HAMD評分18～35分；⑤簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①有精神病史；②癲癇病史；③嚴重心、腎功能障礙，血液病，消化性潰瘍，其它可致出血的內(nèi)外科疾??；④阿米替林過敏者。

1.2.3 脫落標準 ①服藥依從性差；②中途自行換藥或加藥；③嚴重不良反應(yīng)；④患者自行退出等。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 口服阿米替林（常州四藥制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H32023764），飯后口服，每次25 mg，每天3次，8周為1個療程。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上加服中藥湯劑。治法：疏肝健脾，方以柴胡疏肝散合歸脾湯化裁：黨參10 g，黃芪15 g，白術(shù)8 g，當(dāng)歸10 g，遠志15 g，酸棗仁15 g，肉桂 10 g，茯神 15 g，柴胡 10 g，郁金 10 g，赤芍10 g，木香5 g，枳實5 g，川芎10 g，丹參12 g，甘草3 g。辨證加味：郁結(jié)者加郁金30 g，睡眠不佳者加夜交藤30 g，噯氣、嘔吐者加吳茱萸10 g。上述藥物加水1 000 ml浸泡2 h，文火煎，取汁300 ml，分早、中、晚3次口服，8周為1個療程。

1.4 觀察指標 ①HAMD評分：兩組于治療前、治療2周末、治療4周末、治療8周末進行HAMD評分。②不良反應(yīng)發(fā)生情況：兩組治療期間觀察口干、便秘、排尿困難、視物模糊、竇性心動過速、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料采用t檢驗分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后HAMD評分比較 兩組治療期間觀察組脫落病例6例，對照組脫落病例10例，兩組治療前后HAMD評分比較見表2。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表3。

表2 兩組治療前后HAMD評分比較 （分±s）

表2 兩組治療前后HAMD評分比較 （分±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.01；與對照組同時間比較，②P＜0.01

組 別觀察組對照組n 57 53治療前24.92±3.02 25.06±3.29治療2周末20.60±2.43①19.58±2.70①治療4周末15.58±2.02①②16.52±2.55①治療8周末11.30±1.82①②12.55±2.04①

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 （例）

3 討論

中醫(yī)認為，PSD屬于“郁證”“癲證”的范疇，主要表現(xiàn)為情緒低落、活動減退、興趣缺失、思維遲滯、頭疼、失眠、食欲不振，更有甚者悲觀、厭世、有自殺傾向，繼發(fā)于中風(fēng)之后，屬本虛標實之證［6］。本虛為氣血兩虛，與心脾有關(guān)，心藏神主血，脾藏思統(tǒng)血，心脾氣血充足是情志活動正常的保障，中風(fēng)后情緒低落、精神抑郁，實為心脾兩虛［7］，治當(dāng)補益氣血、健脾養(yǎng)心，可選歸脾湯；標實為肝郁氣滯，中風(fēng)后患者四肢拘緊、半身不遂是氣機不暢的表現(xiàn)，肝主疏泄，氣機調(diào)暢是情志活動正常的保障，肝氣郁結(jié)則情緒低落、缺乏興趣，治當(dāng)疏肝解郁、調(diào)暢情志［8-10］，方擬柴胡疏肝散。西醫(yī)對于PSD的發(fā)病機制目前有兩種觀點：其一認為與卒中后單胺類神經(jīng)遞質(zhì)分泌（如去甲腎上腺素、5-羥色胺、多巴胺等）減少、額葉-皮質(zhì)下神經(jīng)通路受損、炎性因子釋放等多種生理病理因素相互作用致病有關(guān)；其二認為與卒中患者的社會、家庭角色轉(zhuǎn)變，負性心理體驗等社會心理因素作用有關(guān)。阿米替林是三環(huán)類抗抑郁藥，能有效改善患者焦慮癥狀，提高患者情緒且起效快，但其抗M型膽堿能受體作用強，容易導(dǎo)致口干、便秘、尿潴留、視力模糊、心動過速、記憶受損、直立性低血壓或眩暈等不良反應(yīng)［2］。本觀察在西藥阿米替林基礎(chǔ)上予歸脾湯合柴胡疏肝散化裁治療PSD，方中黨參、黃芪、白術(shù)、甘草補脾氣，川芎、當(dāng)歸、肉桂、丹參養(yǎng)心血，酸棗仁、遠志、茯神寧心安神，柴胡、枳實、木香疏肝行氣解郁，佐以郁金增強解郁之功，標本兼治，切中病機，療效優(yōu)于單純西藥治療，且能減少不良反應(yīng)。

綜上所述，疏肝健脾法結(jié)合小劑量阿米替林治療能安全有效地改善PSD患者抑郁癥狀，減少抗抑郁藥不良反應(yīng)的發(fā)生，具有臨床推廣意義。