湯林楊，周 珍，洪培育，劉朝圣

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

中重度痤瘡是嚴(yán)重影響心理健康的慢性炎性皮膚病之一，可引發(fā)情緒失控、社交障礙、焦慮、抑郁等心理疾患，甚者可造成患者容貌毀損、自殺傾向。臨床上異維A酸治療中重度痤瘡有其特有的優(yōu)勢(shì)，但皮損減輕同時(shí)，較大劑量使用又可出現(xiàn)皮膚干燥、脫皮、瘙癢，破壞肝腎功能等不良反應(yīng)。筆者在臨床中使用加味五味消毒飲聯(lián)合小劑量異維A酸治療熱毒型中重度痤瘡療效顯著，不良反應(yīng)減少，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2017年1月至2018年4月期間就診于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科的90例熱毒型中重度座瘡患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組45例，男36例，女9例，年齡15～29（22.60±3.36）歲；病程2個(gè)月～5年，中位病程24.42個(gè)月，觀察組45例，男32例，女13例，年齡15～28（22.58±3.25）歲；病程2個(gè)月～4年，中位病程21.91個(gè)月。兩組在性別、年齡及病程等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》［1］中重度痤瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)：皮損多見(jiàn)于青少年，好發(fā)于顏面及胸背部，皮損以炎性、膿性丘疹為主，甚則伴有結(jié)節(jié)、囊腫或瘢痕；②符合《新編中醫(yī)皮膚病學(xué)》［2］熱毒型痤瘡的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：多因嗜食辛辣，或受濕熱之邪，致使火毒內(nèi)生，熱毒上壅，薰蒸于顏面而致。皮損表現(xiàn)為丘疹密集，膿性丘疹居多，伴有咽干咽痛、小便溲黃、大便干燥等癥狀，舌紅，苔黃，脈洪或數(shù)；③志愿入選合作，簽署知情同意書(shū)，告知2年內(nèi)不能生育；④無(wú)合并心、腦、肺、肝、腎等嚴(yán)重疾病，肝腎功能、血脂等檢查結(jié)果正常。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①18周歲以下患者；②妊娠期、哺乳期、擬在治療后1年內(nèi)生育者；③藥物或化學(xué)制品所致的痤瘡患者；④合并嚴(yán)重心、肝、腎等疾病者；⑤對(duì)治療方案有心理抵觸者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 予以口服小劑量異維A酸軟膠囊（泰爾絲，上海信誼延安藥業(yè)生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10930210）治療，每次10mg，1次/日；外用那氟沙星乳膏（威美扶，湖南中威制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123189）。

1.4.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用五味消毒飲加減治療，組方如下：金銀花15 g，蒲公英15 g，紫花地丁15 g，野菊花15 g，紫背天葵15 g，連翹10 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，白花蛇舌草10 g，生地黃10 g，黃芩10 g，土茯苓10 g，半枝蓮10 g，半邊蓮10 g，甘草6 g。每日1劑，早晚溫服。2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.5 療效評(píng)價(jià)

1.5.1 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)美學(xué)與美容學(xué)分會(huì)皮膚美容學(xué)組制定的《尋常痤瘡分級(jí)和療效標(biāo)準(zhǔn)初步制定》［3］，將皮損分為3度9級(jí)（見(jiàn)表1），1～9級(jí)分別計(jì)為1～9分，治療后每降1級(jí)減1分，痤瘡?fù)耆棉D(zhuǎn)則為0分。

表1 痤瘡嚴(yán)重程度分級(jí)和判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效指數(shù)=（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%。其中：①痊愈：療效指數(shù)＞95%；②顯效：60%＜療效指數(shù)≤95%；③好轉(zhuǎn)：20%＜療效指數(shù)≤60%；④無(wú)效：療效指數(shù)≤20%。有效率為痊愈率+顯效率。

1.6 不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況 每個(gè)療程治療前后監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、肝腎功能等相關(guān)指標(biāo)，觀察二組患者口干、皮膚干燥、乏力、頭暈頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況，并予以對(duì)癥處理。療程結(jié)束8個(gè)月后對(duì)兩組痊愈及顯效患者進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。若與總療程結(jié)束時(shí)相比皮損分值增加≥1分，且符合熱毒型中重度痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)，則視為復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料滿(mǎn)足正態(tài)分布時(shí)以（x±s）描述；若不滿(mǎn)足正態(tài)分布，用中位數(shù)描述。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 第2、4、6周療程結(jié)束后，觀察組有效率分別為22.22%、53.33%、88.89%，對(duì)照組有效率分別為13.33%、28.89%、68.89%，觀察組有效率明顯高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組療效比較 （例）

2.2 不良反應(yīng) 治療過(guò)程中觀察組出現(xiàn)10例輕度皮膚黏膜干燥，輕度惡心4例，1例乏力；對(duì)照組20例出現(xiàn)皮膚黏膜干燥，5例稍有胃部不適，1例轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，2例頭暈，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率33.33%（15例）明顯低于對(duì)照組62.22%（28例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.526，P＜0.05），調(diào)整用藥后癥狀均得以緩解，兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.3 復(fù)發(fā)情況 治療結(jié)束8個(gè)月后對(duì)兩組治愈及顯效患者進(jìn)行隨訪，其中對(duì)照組1例患者失訪，觀察組復(fù)發(fā)率（12.50%）明顯低于對(duì)照組（36.67%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組有效患者治療結(jié)束8個(gè)月后復(fù)發(fā)情況 （例）

3 討 論

痤瘡屬中醫(yī)學(xué)“皶”“面皰”“肺風(fēng)酒刺”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為本病證型可分為肺經(jīng)風(fēng)熱型、胃腸濕熱型、熱毒型、痰濕夾瘀型、沖任不調(diào)型［4］，病位主要涉及肺、胃腸、肝腎、大腸等。本研究主要納入熱毒型痤瘡患者，此類(lèi)患者或素體熱盛，或喜食肥甘，或嗜好煙酒，以致胃腸熱盛，腑氣不通，日久內(nèi)生熱毒，而肺主皮毛，熱毒熏蒸肌膚，則發(fā)為痤瘡，治以清熱解毒、涼血活血為主。

五味消毒飲［5］方中金銀花入肺、胃、心經(jīng)，涼血解毒，清上中二焦熱毒，疏散風(fēng)熱且不傷胃；野菊花性苦，解毒消腫力強(qiáng)，專(zhuān)清肝膽之火；蒲公英為解毒降氣、消癰散結(jié)之品；紫花地丁涼血消癰；紫背天葵味酸性涼，活血止血，清熱消腫，肺主皮毛，清肺之熱毒而解肌表之毒［6］，所以謂五味消毒飲為外科治療瘡癰癤腫首選方劑。此次研究在原方基礎(chǔ)上加味，方中加用女貞子、墨旱蓮調(diào)理肝腎、涼血止血；配合多味清熱藥，清熱解毒同時(shí)予連翹消腫散結(jié)，土茯苓、白花蛇舌草利水通淋除濕，半枝蓮、半邊蓮化瘀消腫，生地黃涼血生津，黃芩燥濕［6］，諸藥合用，加強(qiáng)清熱解毒、涼血止血之功，切合熱毒型痤瘡之證型。

異維A酸是臨床常見(jiàn)抗角化藥，是治療中重度痤瘡的金標(biāo)準(zhǔn)，主要作用為減少皮膚油脂分泌，同時(shí)具有廣譜抗菌作用，抑制炎癥反應(yīng)，改善肌膚環(huán)境。臨床治療中異維A酸常見(jiàn)使用劑量為20～30 mg/d，甚者可加至60 mg/d，大劑量治療中重度痤瘡效果雖然較明顯，但多數(shù)患者在服藥過(guò)程中反映有皮膚黏膜干燥、過(guò)敏、頭暈乏力、心理抑郁等不良反應(yīng)，更甚者可致下一代出現(xiàn)嚴(yán)重出生缺陷，對(duì)此，有學(xué)者提出隔日法及頓服法［7］等可明顯減輕不良反應(yīng)，且小劑量服用不會(huì)增加痤瘡復(fù)發(fā)率［8］。

本次試驗(yàn)采用10 mg/d小劑量異維A酸聯(lián)合五味消毒飲加減治療熱毒型中重度痤瘡，治療3個(gè)療程后觀察組的有效率明顯高于對(duì)照組，證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療中重度痤瘡有明顯優(yōu)勢(shì)，在皮膚科領(lǐng)域尤其是熱毒型中重度痤瘡治療方向有良好的發(fā)展前景，值得進(jìn)一步研究及推廣。然而本研究仍存在樣本量不足、觀察指標(biāo)單一等缺陷，后期需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)加以證明。