伍羿 王德宇 趙祥庚

(中南大學(xué)附屬海口市人民醫(yī)院急診外科，海南 ?？?570311)

紅細(xì)胞分布寬度(RDW)是反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，用紅細(xì)胞體積大小的變異系數(shù)來表示，比血涂片上紅細(xì)胞形態(tài)大小不均的觀察更客觀、準(zhǔn)確〔1〕。RDW是一種常見的血液學(xué)參數(shù)，是住院患者中全血細(xì)胞計(jì)數(shù)的一部分，已被用作高血壓、冠心病、腦卒中、肺動(dòng)脈高壓和急性腎損傷的預(yù)后生物標(biāo)志物〔2〕。RDW也與一般人群中的全因死亡率相關(guān)，甚至與營養(yǎng)狀況獨(dú)立相關(guān)〔3〕。目前尚不清楚RDW和老年膿毒癥臨床結(jié)局的確切病理生理機(jī)制〔4〕。升高的RDW與炎性生物標(biāo)志物相關(guān)，并且RDW隨著氧化應(yīng)激的增加而增加〔5〕。炎癥損害鐵代謝，促進(jìn)紅細(xì)胞凋亡，減少促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生，并具有骨髓抑制作用〔6〕。既往研究已經(jīng)報(bào)道RDW對(duì)包括內(nèi)科和外科患者在內(nèi)的危重患者的死亡率具有較強(qiáng)的鑒別能力，表明RDW可能是評(píng)估膿毒癥嚴(yán)重程度的潛在生物標(biāo)志物〔7〕。研究發(fā)現(xiàn)，急診入院后前3 d RDW水平增加與嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克的死亡率相關(guān)，但該研究平均年齡低于60歲〔8〕。 對(duì)于老年患者，存在營養(yǎng)不良和多種并發(fā)癥，如慢性心力衰竭和慢性腎病，均與RDW的增加有關(guān)，也可能會(huì)影響RDW在膿毒癥中的鑒別能力。基于此，本研究回顧性分析了RDW在老年膿毒癥中的預(yù)后價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2015年4月至2017年4月急診就診的老年(≥65歲)膿毒癥患者117例。膿毒癥的診斷符合《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》〔9〕的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷患者，從普通病房轉(zhuǎn)入急診重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)及手術(shù)患者，放棄治療的患者。

1.2數(shù)據(jù)收集 所有患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)來自電子病歷，包括年齡，性別，身高，體重，體重指數(shù)(BMI)，Charlson并發(fā)癥指數(shù)(CCI)〔10〕代表不同疾病類別(惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移性或惡性血液病、心血管疾病、腎功能不全、肝功能不全、腦卒中、呼吸功能不全和糖尿病)的并發(fā)癥，急診ICU入院24 h內(nèi)獲取感染的主要部位和急性生理和慢性健康評(píng)估(APACHE)Ⅱ 評(píng)分〔11〕。

1.3檢測指標(biāo) 包括白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)、血紅蛋白(Hb)水平、血細(xì)胞比容(Hct)、血小板計(jì)數(shù)、鈉、鉀、總膽紅素、白蛋白、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血肌酐、腎小球?yàn)V過率估計(jì)值(eGFR)、血?dú)夥治觥?提取RDW值作為全血細(xì)胞計(jì)數(shù)分析的一部分，并與醫(yī)院的RDW正常實(shí)驗(yàn)室范圍(11.5%～14.5%)進(jìn)行比較。

1.4亞組分析 117例患者分為存活組(n=81)和死亡組(n=36)。2016年對(duì)膿毒癥和膿毒性休克的第三版國際共識(shí)明確提出了膿毒癥定義和快速序貫(膿毒癥相關(guān))器官衰竭評(píng)估(qSOFA)評(píng)分〔12〕。生理參數(shù)包括：低血壓(收縮壓≤90 mmHg)、呼吸急促(呼吸頻率≥20次/min)和精神狀態(tài)改變。qSOFA評(píng)分≥2分可以確定膿毒癥的不良預(yù)后。比較基于急診分類生理參數(shù)計(jì)算的qSOFA評(píng)分〔范圍：0(最佳)～3(最差)分〕與RDW水平和死亡率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS23.0進(jìn)行Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。將單因素分析中的P值<0.10的變量納入Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析。受試者工作特征(ROC)曲線預(yù)測RDW水平的準(zhǔn)確性，并計(jì)算曲線下面積(AUC)。

2 結(jié) 果

2.1基本臨床結(jié)果 存活組與死亡組在惡性腫瘤、RDW、eGFR、WBC計(jì)數(shù)、動(dòng)脈血pH值、血肌酐、ICU平均住院時(shí)間和總體平均住院時(shí)間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01,P<0.001)，其他各指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果

2.2RDW和死亡率 單因素結(jié)果顯示，較高的RDW值、CCI、既往明確的惡性腫瘤和較低的eGFR與死亡率相關(guān)(P<0.05，P<0.01)。在多變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型中，RDW水平是膿毒癥患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立變量(校準(zhǔn)CCI、惡性腫瘤和eGFR后)。見表2。RDW預(yù)測死亡率的AUC為0.63(95%CI：0.52～0.74，P=0.025)。

2.3亞組分析 117例患者中，49例(41.9%)qSOFA評(píng)分≥2分。RDW水平在qSOFA評(píng)分<2和≥2分組間沒有顯著差異〔(15.7±2.2)%vs (16.0±2.4)%，P=0.753〕。在qSOFA<2分的組中，死亡組的RDW水平〔n=18,(17.0±3.3)%〕高于存活組〔n=50,(15.3±1.4)%，P=0.044〕。對(duì)于qSOFA≥2分的患者中，死亡組〔n=17,(16.3±2.3)%〕的RDW水平稍高于存活組〔n=31,(15.8±2.5)%〕，但無顯著差異(P=0.254)。使用qSOFA判斷住院死亡率差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(AUC=0.56,95%CI：0.45～0.67，P=0.313)。

表2 單因素和多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型結(jié)果(n=117)

3 討 論

膿毒癥是由感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征，可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問題，隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率在不斷上升，每年全球新增數(shù)百萬膿毒癥患者，其中超過1/4的患者死亡〔9〕。本研究中，RDW水平可能是入住ICU的老年膿毒癥患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因素。在校準(zhǔn)CCI、eGFR和APACHEⅡ評(píng)分后，在多變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型中，RDW作為連續(xù)變量每增加1%，死亡率增加18%。ROC曲線顯示RDW對(duì)膿毒癥患者院內(nèi)死亡率具有一定預(yù)測價(jià)值。

作為全血細(xì)胞計(jì)數(shù)分析的一部分，RDW是測量紅細(xì)胞大小變化范圍的參數(shù)，紅細(xì)胞大小是危重疾病中常見且廉價(jià)的生物標(biāo)志物〔13〕。較高的RDW水平表明紅細(xì)胞的尺寸變化較大，稱為異細(xì)胞增多癥〔14〕，可用于鑒別診斷鐵、葉酸和維生素B12缺乏引起的營養(yǎng)缺乏相關(guān)性貧血〔15〕。RDW與許多疾病的嚴(yán)重程度或死亡率相關(guān)，包括心血管疾病、慢性阻塞性肺病、肺動(dòng)脈高壓、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、癡呆和惡性腫瘤〔16〕。Zhang等〔17〕研究發(fā)現(xiàn)，較高的RDW也與社區(qū)獲得性肺炎、革蘭陰性菌血癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者較差的預(yù)后相關(guān)，并且與ICU患者的死亡率相關(guān)。RDW與促炎細(xì)胞因子，腫瘤壞死因子-α，氧化應(yīng)激和超氧化物歧化酶之間也存在關(guān)聯(lián)〔18〕。炎性反應(yīng)可以改變紅細(xì)胞的半衰期、紅細(xì)胞的生成、鐵代謝紊亂，并增加溶血，導(dǎo)致造血功能受損并增加RBC大小的異質(zhì)性〔19〕?？寡趸瘎┧降慕档鸵才cRDW值增加有關(guān)〔20〕。Huang等〔21〕研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥死亡組患者在入院后第1周內(nèi)發(fā)現(xiàn)RDW水平持續(xù)升高。

Shao等〔22〕在老年患者中進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，在5年的隨訪期間，較高的RDW與較高的全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。在老年人群中，有更復(fù)雜的因素可能影響紅細(xì)胞大小的異質(zhì)性，如年齡、肝臟或腎功能不全、營養(yǎng)不良、癌癥、甲狀腺疾病和急性或慢性炎性反應(yīng)〔23〕。老年人群中較高的RDW水平與較高的死亡率相關(guān)，并且可能是由于較高水平的炎性細(xì)胞因子和較低的總體健康狀況導(dǎo)致的感染加重和組織修復(fù)時(shí)間延長〔24〕。

APACHE Ⅱ是一種基于生理學(xué)的評(píng)分系統(tǒng)，包括血?dú)?、生命體征、電解質(zhì)、肌酐、血細(xì)胞比容和WBC計(jì)數(shù)〔25〕。APACHE Ⅱ評(píng)分通常在入住ICU后24 h內(nèi)用于危重病人的死亡率預(yù)測〔26〕。APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)包括肌酸酐而不是eGFR，其根據(jù)血清肌酸酐水平計(jì)算，考慮年齡、性別和體重。在可能營養(yǎng)不良、肌肉質(zhì)量較低且肌酐產(chǎn)生較低的老年人中，血清肌酐不是腎功能的敏感指標(biāo)〔27〕。

本研究提示RDW對(duì)qSOFA<2分者不良預(yù)后的判斷價(jià)值更高，引起這種結(jié)果的差異可能與下列因素有關(guān)，qSOFA≥2分的患者病情相對(duì)較重，死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯高于qSOFA<2分的患者，這樣對(duì)RDW的判斷會(huì)有很多影響，可能會(huì)引起結(jié)果的偏倚。

綜上，RDW是老年膿毒癥患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立預(yù)測因子，對(duì)于qSOFA<2分的患者，較高的RDW水平與預(yù)后不良密切相關(guān)。