羅春華 張其梅 方清

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 宜昌市中心人民醫(yī)院 1檢驗(yàn)科，湖北 宜昌 443003；2神經(jīng)內(nèi)科；3感染性疾病科)

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的急性腦血管疾病，包括缺血性和出血性腦卒中。缺血性腦卒中的發(fā)病率占腦卒中總數(shù)的60%～70%〔1〕。頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈閉塞和狹窄可引起缺血性腦卒中，嚴(yán)重者可引起死亡。由于腦卒中具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點(diǎn)，但又缺乏有效的治療手段，目前認(rèn)為預(yù)防是最好的措施，腦卒中常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素包括：年齡、性別、種族及遺傳等不可干預(yù)因素，高血壓、糖尿病、心臟病、吸煙、酗酒、血脂紊亂、肥胖、高同型半胱氨酸(HCY)血癥(HHcy)及無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄等可干預(yù)因素〔2〕。不同危險(xiǎn)因素之間相互作用共同導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生發(fā)展，既往研究表明HHcy是腦卒中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔3〕。HHcy和腦卒中的相關(guān)性研究已有不少文獻(xiàn)〔4，5〕，但HCY與腦卒中危險(xiǎn)因素的關(guān)系研究甚少，我們對(duì)社區(qū)篩選出的腦卒中高危人群血清HCY水平與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、血流動(dòng)力學(xué)和其他相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行檢測(cè)，試圖找出HCY水平與上述危險(xiǎn)因素之間的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1確定篩查人群 選取宜昌市西陵區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所轄小區(qū)居民和夷陵區(qū)鴉鵲嶺鎮(zhèn)所轄村落居民為篩查對(duì)象，進(jìn)行整群抽樣，40歲以上全部常住居民列為待篩查對(duì)象。

1.2篩查主要內(nèi)容 腦卒中危險(xiǎn)因素初篩(含體格檢查、部分實(shí)驗(yàn)室檢查、個(gè)體危險(xiǎn)水平分級(jí))、腦卒中高危人群復(fù)篩(含部分實(shí)驗(yàn)室檢查、頸動(dòng)脈超聲檢查等)。

1.3腦卒中危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與判定 根據(jù)腦卒中高危人群篩查和干預(yù)工作流程，依據(jù)以下8項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與判定〔6〕：①高血壓病史(≥140/90 mmHg)或正在服用降壓藥；②房顫或明顯的心律不齊；③吸煙；④血脂異?；蛭粗虎萏悄虿。虎藓苌龠M(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)(體育鍛煉的標(biāo)準(zhǔn)是每周鍛煉≥3次、每次≥30 min、持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年；從事中重度體力勞動(dòng)者視為經(jīng)常有體育鍛煉)；⑦明顯超重或肥胖；⑧有腦卒中家族史。具有≥3項(xiàng)危險(xiǎn)因素，或有短暫性腦缺血發(fā)作，或既往有腦卒中者及三類中兼有者均評(píng)定為腦卒中高危人群。

1.4實(shí)驗(yàn)室檢查 所有高危人群者禁食12 h后抽取清晨空腹靜脈血，檢測(cè)血清總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及三酰甘油(TG)、葡萄糖(GLU)和HCY。血漿HCY含量≥15 μmol/L判定為HHcy〔7〕。

1.5超聲檢查 使用GE公司LOGIQ7彩色超聲診斷儀，從頸動(dòng)脈起始處進(jìn)行探查，依次觀察雙側(cè)頸總動(dòng)脈(CCA)、頸動(dòng)脈分叉處(BIF)、頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)及頸外動(dòng)脈(ECA)等，觀察內(nèi)容包括血管走行、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)、ICA 收縮期峰值速度 (PSV)、舒張末期流速(EDV)及血流阻力指數(shù)(RI)、管腔內(nèi)徑變化、斑塊分布及大小和斑塊類型等。IMT異常判斷標(biāo)準(zhǔn)：IMT≤0.9 mm為正常，≥1.0 mm且≤1.2 mm為增厚，當(dāng)IMT>1.2 mm為斑塊形成〔8〕。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)；相關(guān)因素使用Logistic多元線性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1與同年齡段普通人群比較 腦卒中高危人群血清HCY均值及異常率(≥15 μmol/L)均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2腦卒中高危人群，HCY正常組與升高組各指標(biāo)比較 兩組性別、吸煙史百分率及右側(cè)CCA EDV均值，收縮壓、舒張壓、血清TG、右側(cè)CCA PSV均值及ICA中膜增厚、CCA中膜增厚百分率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 普通人群與腦卒中高危人群血清HCY水平比較

表2 腦卒中高危人群HCY水平分組后各指標(biāo)水平比較

2.3腦卒中高危人群HCY水平與腦血流動(dòng)力學(xué)及腦卒危險(xiǎn)因素的相關(guān)性 以HCY為因變量，腦卒中危險(xiǎn)因素各指標(biāo)為自變量，進(jìn)行Logistic線性回歸，發(fā)現(xiàn)HCY只與性別相關(guān)，與腦血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)及腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素?zé)o相關(guān)性。見(jiàn)表3。

表3 腦卒中高危人群HCY水平與腦卒中相關(guān)因素多元線性回歸分析

3 討 論

HCY是甲硫氨酸代謝過(guò)程中產(chǎn)生的一種含硫氨基酸，其水平主要取決于日常飲食和維生素?cái)z取狀況，當(dāng)葉酸和(或)維生素B12缺乏會(huì)導(dǎo)致HHcy，HHcy也可由遺傳變異引起，如MTHFRC677T編碼的N5，N10-亞甲基四氫葉酸還原酶基因突變〔9〕。自1969年McCully提出HHcy可致動(dòng)脈粥樣硬化性血管性疾病的假說(shuō)后〔10〕，各國(guó)學(xué)者對(duì)Hcy的研究產(chǎn)生了極大興趣，對(duì)照研究結(jié)果表明HHcy人群腦卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯增加〔11，12〕。本組資料中，腦卒中高危人群Hcy水平升高者占48.1%，遠(yuǎn)高于普通人群的8.6%，表明腦卒中高危人群近一半存在HHcy，HHcy與腦卒中關(guān)系密切。腦卒中發(fā)生的病理基礎(chǔ)是腦動(dòng)脈粥樣硬化，Hcy致動(dòng)脈硬化的可能機(jī)制為：①Hcy可使動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞內(nèi) mRNA 和 fos 癌基因表達(dá)增強(qiáng)，誘導(dǎo)靜止期細(xì)胞進(jìn)入分裂期，促進(jìn)動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞迅速增殖〔13～15〕，這種變化可以隨 Hcy 濃度的升高而成倍增加。②Hcy改變花生四烯酸代謝〔16〕，使血栓素合成增加。③Hcy 還能增強(qiáng)血小板的聚集功能和組織因子的活性，激活凝血酶因子Ⅴ和Ⅶ等，使機(jī)體處于血栓前狀態(tài)，導(dǎo)致心血管系統(tǒng)的血栓形成〔17〕。④Hcy通過(guò)p38 MAPK介導(dǎo)的氧化應(yīng)激增加使內(nèi)皮細(xì)胞功能受損〔18〕，同時(shí)Hcy損傷高密度脂蛋白的抗氧化能力并增強(qiáng)低密度脂蛋白的自身氧化，而氧化的低密度脂蛋白能影響一氧化氮的合成及凝血酶調(diào)節(jié)蛋白的活性，從而導(dǎo)致內(nèi)皮功能的受損〔19，20〕。本組資料用血清HCY水平對(duì)腦卒中高危人群進(jìn)行分組后比較，發(fā)現(xiàn)HCY也只與性別相關(guān)。有研究認(rèn)為HCY水平存在性別差異的原因是由于男女脂肪量和血液雌二醇濃度差異引起的〔21〕。頸動(dòng)脈超聲可作為診斷頸內(nèi)動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞的篩選手段〔22〕，可檢測(cè)頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和動(dòng)脈粥樣硬化斑形態(tài)、范圍、性質(zhì)、動(dòng)脈狹窄程度等，為有效預(yù)防和減少心腦血管疾病發(fā)病提供客觀的血流動(dòng)力學(xué)依據(jù)。頸動(dòng)脈供應(yīng)腦循環(huán)的血流量占全腦血流量的70%～85%，頸動(dòng)脈硬化程度與腦血流供應(yīng)量及腦卒中密切相關(guān)。動(dòng)脈粥樣硬化是全身血管的疾病，頸動(dòng)脈超聲只是一個(gè)窗口，在一定程度上反映了動(dòng)脈硬化的程度，頸動(dòng)脈超聲正常可說(shuō)明頸部這一部位超聲所查到的血管是正常的，其他部位的血管如心臟的冠狀動(dòng)脈、除頸部之外的腦血管等并不一定正常。動(dòng)脈粥樣硬化是腦卒中最常見(jiàn)的原因，但不是全部原因，頸動(dòng)脈血管超聲正常與否與是否可能發(fā)生腦卒中并沒(méi)有百分之百的對(duì)應(yīng)關(guān)系。同時(shí)，血管超聲的靈敏度也是應(yīng)考慮的因素，靈敏度更高的頸動(dòng)脈超聲造影評(píng)級(jí)與血HCY水平與動(dòng)脈硬化性缺血性腦卒中的發(fā)生相關(guān)性更好〔23〕。