蔡姝萍 劉美香 馬麗麗

(開封市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河南 開封 475000)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)表現(xiàn)為睡眠時(shí)打鼾，伴有呼吸暫停和低通氣，由于其導(dǎo)致機(jī)體長(zhǎng)期慢性缺氧，對(duì)耗氧量大的器官影響較大，已成為腦血管病的又一危險(xiǎn)因素〔1〕；OSAHS患者睡眠過(guò)程中反復(fù)發(fā)生的缺氧、再氧合，使得氧化應(yīng)激水平增加，氧自由基增多，活性氧簇的大量產(chǎn)生，從而導(dǎo)致炎癥細(xì)胞因子和抗炎細(xì)胞因子失衡，炎癥反應(yīng)發(fā)生，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷、血管內(nèi)膜增厚、斑塊形成〔2〕?；|(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-9、胎盤生長(zhǎng)因子(PLGF)在血管內(nèi)皮損傷、動(dòng)脈硬化斑塊形成過(guò)程中發(fā)揮重要的病理生理作用；MMP-9是MMPs中分子量最大的基質(zhì)金屬酶，調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)其被激活后可通過(guò)降解細(xì)胞外基質(zhì)，引起基底膜破裂，動(dòng)脈硬化斑塊內(nèi)MMP-9表達(dá)增多，斑塊內(nèi)的膠原纖維和結(jié)締組織降解增多，并導(dǎo)致斑塊破潰、脫落引起腦梗死的發(fā)生，可作為缺血性腦卒中的預(yù)測(cè)指標(biāo)〔3〕。PLGF屬于血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF)家族中的一員〔5〕，PLGF通過(guò)與VEGF受體(VEGFR)-1特異性結(jié)合發(fā)揮一系列病理生理學(xué)作用，由于VEGFR-1存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞和單核/巨噬細(xì)胞表面，因此具有促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖、調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)、增加微血管通透性、誘導(dǎo)血管生成等多種功能；在早期動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成中發(fā)揮著重要作用〔4，5〕；本研究旨在探討急性腦梗死患者合并OSAHS的嚴(yán)重程度與血清MMP-9、PLGF水平的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年10月至2017年5月在開封市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院發(fā)病3 d以內(nèi)的急性腦梗死患者196例。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南制訂的“中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2014)”中的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并均經(jīng)顱腦CT或磁共振成像(MRI)證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有意識(shí)障礙或存在嚴(yán)重并發(fā)癥而不能完成檢查或睡眠監(jiān)測(cè)者；②有房顫、風(fēng)濕性心臟病或脈管炎等可能導(dǎo)致腦栓塞的患者；③近1個(gè)月內(nèi)有急性冠狀動(dòng)脈綜合征或手術(shù)、較嚴(yán)重的外傷者；④存在嚴(yán)重心肝腎疾病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或合并有腫瘤、免疫性疾病者；⑤有肺部及鼻部疾病者；⑥有甲狀腺疾病者。

1.2分組 患者均應(yīng)用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)否合并有OSAHS，主要觀察呼吸暫停及低通氣指數(shù)(AHI)、最低血氧飽和度(SaO2)。OSAHS指每夜7 h睡眠中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上或 AHI≥5次/h。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果將合并OSAHS組的腦梗死患者作為OSAHS組112例，男78例，女34例，年齡38～76歲，平均(63.9±8.5)歲，不合并OSAHS者為對(duì)照組84例，男61例，女23例，年齡41～78歲，平均(65.8±9.3)歲；兩組性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；依據(jù)2007 年美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的OSAHS 疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為四個(gè)亞組：無(wú)OSAHS組：AHI<5次/h，SaO2≥90%；輕度組：5次/h≤AHI<15次/h，85%≤SaO2<89%；中度組：15次/h≤ AHI<30次/h，80%≤SaO2<84%；重度組：AHI≥30次/h，SaO2<80%。以AHI為主要判定指標(biāo)。合并OSAHS者根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果分為輕度組、中度組、重度組。

1.3MMP-9、PLGF的檢測(cè) 取靜脈血4 ml注入含樣品保護(hù)劑(抗氧化劑)的試管中，輕輕混勻，靜置在冰盒中，待其自然沉降、凝固；而后低溫高速離心，以3 500 r/min離心10 min，取上層血清，置于-20℃保存，每批樣本集齊后采用固相夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)。試驗(yàn)原理：將特異性單克隆抗體包被固相載體，與待測(cè)樣品中MMP-9、PLGF結(jié)合，再加入酶標(biāo)記特異性抗體，然后加入底物顯色。用酶標(biāo)儀在 450 nm處測(cè)定。標(biāo)準(zhǔn)血清濃度與OD值進(jìn)行回歸后計(jì)算樣品濃度。

1.4其他觀察指標(biāo)的檢測(cè) 均于發(fā)病3 d內(nèi)于早晨、空腹采集靜脈血，同型半胱氨酸(HCY)、尿酸(UA)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1c)生化檢查均采用羅氏P800全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑進(jìn)行檢測(cè)，質(zhì)控合格。HCY采用循環(huán)酶法檢測(cè)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1腦梗死患者合并OSAHS組與對(duì)照組MMP-9、PLGF水平及其他檢驗(yàn)指標(biāo)比較 OSAHS組與對(duì)照組HbA1c、HCY、UA、hs-CRP、HDL-C、TC、TG比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；OSAHS組MMP-9、PLGF、LDL-C水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 OSAHS組與對(duì)照組MMP-9、PLGF水平及其他檢驗(yàn)指標(biāo)比較

2.2合并不同程度OSAHS的腦梗死患者M(jìn)MP-9、PLGF、LDL-C水平比較 重度OSAHS組MMP-9、PLGF水平明顯高于中度組、輕度組(P<0.05)；中度OSAHS組MMP-9、PLGF水平明顯高于輕度組(P<0.05)；三組間LDL-C水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 合并不同程度OSAHS的腦梗死患者M(jìn)MP-9、PLGF、LDL-C水平比較

與輕度組比較：1)P<0.05；與中度組比較：2)P<0.05

2.3OSAHS嚴(yán)重程度與MMP-9、PLGF水平Pearson相關(guān)性分析 AHI與MMP-9、PLGF水平呈顯著正相關(guān)(r=0.515、0.599，均P=0.000)；最低SaO2與MMP-9、PLGF水平呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.531、-0.659，均P=0.000)。

3 討 論

OSAHS與腦梗死的關(guān)系越來(lái)越受到關(guān)注，相關(guān)研究爭(zhēng)相報(bào)道，Wisconsin Sleep Cohort 前瞻性分析提示OSAHS患者AHI>20者4年內(nèi)患腦卒中的概率提高4倍〔6〕，OSAHS的嚴(yán)重程度與腦梗死的病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)〔7〕；OSAHS誘發(fā)急性腦梗死的可能的機(jī)制較多，其中OSAHS可以使交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，影響?zhàn)じ椒肿拥谋磉_(dá)和炎性細(xì)胞因子的釋放，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞炎性反應(yīng)增加，使血管內(nèi)皮功能失調(diào)，參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展、斑塊破裂。

MMP-9參與血管內(nèi)皮的炎癥反應(yīng)，趙慧新等〔8〕報(bào)道了急性腦梗死合并OSAHS患者AHI越高，MMP-9水平越高，且動(dòng)脈硬化程度越重，提示OSAHS通過(guò)炎性因子作用促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生及腦梗死的形成。本研究結(jié)果產(chǎn)生可能原因?yàn)镺SAHS導(dǎo)致的低氧、高碳酸血癥，體內(nèi)活性氧增加，氧化應(yīng)激增強(qiáng)，細(xì)胞內(nèi)皮損傷，活性氧的增加促進(jìn)MMP-9的活化，并激活MMP-3、MMP-8等酶類，協(xié)同降解大量細(xì)胞外基質(zhì)，促進(jìn)動(dòng)脈硬化斑塊形成，并可導(dǎo)致斑塊破裂而降低斑塊穩(wěn)定性〔9〕，促進(jìn)腦梗死的發(fā)生。

筆者〔10〕曾對(duì)急性前循環(huán)腦梗死患者血清PLGF水平與頸動(dòng)脈粥樣斑塊超聲特征進(jìn)行相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者PLGF水平增高，不穩(wěn)定斑塊組PLGF水平高于穩(wěn)定斑塊組和無(wú)斑塊組，提示PLGF水平越高，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性越差，PLGF可作為頸動(dòng)脈易損斑塊的敏感生物學(xué)標(biāo)志物來(lái)評(píng)估頸動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度。本研究提示OSAHS的嚴(yán)重程度與PLGF呈正相關(guān)，分析其原因可能是PLGF與OSAHS造成機(jī)體缺氧有關(guān)，PLGF為缺氧誘導(dǎo)因子(HIF)-1的靶基因〔11〕，HIF-1是在缺氧條件下廣泛存在于哺乳動(dòng)物及人體的一種轉(zhuǎn)錄因子，HIF-1是目前發(fā)現(xiàn)的唯一特異的在缺氧狀態(tài)下發(fā)揮活性的轉(zhuǎn)錄因子。VEGF依賴于 HIF-1的轉(zhuǎn)錄激活。HIF-1α就是通過(guò)誘導(dǎo)其下游缺氧反應(yīng)基因的表達(dá)，廣泛參與組織細(xì)胞的缺氧反應(yīng)和缺氧適應(yīng)性反應(yīng)，HIF-1α表達(dá)與 VEGF呈正相關(guān)，PLGF與 VEGF 有協(xié)同作用，是 HIF-1的下游缺氧反應(yīng)基因中的一員，故PLGF參與了缺氧條件下的反應(yīng)〔12，13〕。

OSAHS可以影響脂質(zhì)代謝，脂質(zhì)代謝異?？赡苁侨毖跏贵w內(nèi)極低密度脂蛋白產(chǎn)生增加〔14〕，抑制了組織中LDL-C的活性，缺氧可使含有氧化低密度脂蛋白的巨噬細(xì)胞更易轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞，促進(jìn)動(dòng)脈硬化斑塊形成。但本研究LDL-C水平并未隨著OSAHS的嚴(yán)重程度而升高，考慮可能與觀察樣本量小有關(guān)。

因此，除了OSAHS本身為腦梗死的危險(xiǎn)因素外，由于其導(dǎo)致機(jī)體缺氧等機(jī)制而使MMP-9、PLGF水平升高，進(jìn)一步加重了動(dòng)脈硬化的形成，促進(jìn)腦血管病的發(fā)生；OSAHS的發(fā)病率較高，為可防、可治性疾病，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)此病的重視程度，早期診斷，早期治療，可有效控制腦血管病的危險(xiǎn)因素。