涂惠 丁嵐 郭婷 朱劍 周玉妹

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，江西 南昌 330006)

經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)是治療冠心病的有效方式〔1〕，藥物治療是維持PCI術(shù)后成功的關(guān)鍵因素〔2〕，對改善患者心功能、提高生活質(zhì)量有重要價值。然而，多數(shù)患者出院后用藥依從性不高，特別是老年患者，受記憶力減退、認(rèn)知能力降低等因素的影響，出院后遵醫(yī)行為相對較差，對其治療效果造成了極大影響。因此，做好對PCI術(shù)后老年患者的護理干預(yù)非常重要。本研究針對急診PCI術(shù)后老年患者應(yīng)用醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動模式進行干預(yù)，觀察臨床療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取收治的急診PCI手術(shù)患者90例，就診時間為2017年6月至2018年6月。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《內(nèi)科學(xué)》〔3〕中急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)均為初次發(fā)病，且就診時間在發(fā)病12 h之內(nèi)；(3)患者及其家屬均知曉本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重心臟疾病、肝腎疾病、心律失常者；(2)伴有惡性腫瘤者；(3)不愿參與研究，或中途退出研究者。

根據(jù)護理方法的不同，將患者分為兩組，對照組45例，男26例，女19例，年齡62～82歲，平均年齡(69.9±3.2)歲；梗死部位：前壁19例，下壁16例，前間壁7例，側(cè)壁3例；觀察組45例，男24例，女21例，年齡61～85歲，平均年齡(70.2±3.6)歲；梗死部位：前壁17例，下壁17例，前間壁6例，側(cè)壁5例。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過，兩組基本資料保持同質(zhì)性(P>0.05)。

1.2方法 對照組以常規(guī)方式進行干預(yù)，住院期間行PCI治療，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者用藥；出院前做好患者健康指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等干預(yù)，并叮囑患者定時復(fù)診。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，采用醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動模式干預(yù)：第一，出院前，科室對患者基本資料進行統(tǒng)一核對與整理，包括性別、年齡、姓名、疾病情況、藥物名稱、用藥方法及劑量、出院時間、家庭住址、電話、微信等，確保各項信息準(zhǔn)確無誤；同時，醫(yī)護人員根據(jù)患者情況為患者制定相應(yīng)的運動方案，指導(dǎo)患者堅持進行有氧運動，如廣場舞、打太極、騎自行車、爬樓梯等，每天堅持運動1 h。出院后，需將患者資料轉(zhuǎn)交于社區(qū)服務(wù)站，并與社區(qū)護理人員做好交接工作，由社區(qū)護理人員為患者提供出院后的護理干預(yù)。此外，出院前，護理人員還需做好對患者家屬的健康宣教，包括出院后注意事項、用藥方法與劑量、用藥的重要性等，讓患者家屬參與到護理干預(yù)中來，提高其參與意識，發(fā)揮患者家屬的監(jiān)督作用，構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理模式。第二，社區(qū)護理人員需做好患者出院后的干預(yù)與指導(dǎo)，定期隨訪，包括電話隨訪與入戶隨訪；隨訪期間需及時了解患者病情，并將患者病情變化情況及時報告給醫(yī)生，由醫(yī)生及時對患者用藥情況及運動情況進行調(diào)整。第三，社區(qū)護理人員隨訪時除需了解患者病情變化外，還需做好下述幾點：(1)將醫(yī)院、社區(qū)護士的聯(lián)系方式，通過電話或微信等方式告知患者及其家屬，叮囑患者及其家屬一旦有任何疑問或異?，F(xiàn)象發(fā)生，及時聯(lián)系社區(qū)護士或醫(yī)生進行咨詢。(2)全面了解患者狀況，包括患者是否定時用藥、用藥方法及劑量是否正確、是否了解藥物不良反應(yīng)等；同時對于患者提出的問題需耐心進行解答，并進行記錄，以便下次回訪時有所參考。同時，需向患者強調(diào)正確服藥的作用、用藥方法、注意事項、常見不良反應(yīng)等，且需叮囑患者定期復(fù)查。此外，護理人員還需了解患者是否有胸痛、胸悶等現(xiàn)象發(fā)生，若有上述癥狀出現(xiàn)，需及時進行處理；并且將處理方法告知患者及其家屬，以免發(fā)生嚴(yán)重不良后果。(3)醫(yī)院還需定期組織患者、家屬及社區(qū)護理人員召開座談會，對術(shù)后注意事項、用藥情況、合理運動等進行再次強調(diào)；同時為醫(yī)院醫(yī)生、社區(qū)護理人員、患者家屬及患者直接溝通與交流提供平臺，便于醫(yī)生更準(zhǔn)確、更全面地掌握患者病情及康復(fù)情況；同時，不斷提高患者家屬的重視度及參與意識，真正落實醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理干預(yù)。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較兩組用藥依從性。分為三個標(biāo)準(zhǔn)：依從性良好：遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)查，配合治療；依從性一般：未遵醫(yī)囑堅持用藥，但仍定期復(fù)查；差：未堅持用藥、復(fù)查；良好+一般=用藥依從〔4〕。(2)統(tǒng)計兩組心血管事件發(fā)生率及再入院率。(3)分析兩組心功能康復(fù)情況。分別在治療前、后測定兩組心功能指標(biāo)，包括左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；其中LVESD、LVEDD以IE33彩色超聲診斷儀進行測量，LVEF采用Simpson法計算。(4)分析兩組生活質(zhì)量情況。分別在干預(yù)前、后采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定量表(WHOQOL-BREF)〔5〕進行評估，量表共包含四個維度，即心理、生理、環(huán)境、社會關(guān)系，共26個條目，各條目得分1～5分，各維度評分為所屬條目的平均分，分值越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組心功能比較 干預(yù)前，兩組間比較心功能各指標(biāo)均無顯著差異(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組心功能各指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組心功能比較

2.2兩組依從性、再入院率及心血管事件發(fā)生情況比較 觀察組用藥依從性〔良好22例，一般16例，差7例，依從率38例(84.4%)〕顯著高于對照組〔良好9例，一般18例，差18例，依從率27例(60.00%)，P<0.05〕，但再入院率〔1例(2.2%)〕及心血管事件發(fā)生率〔6例(13.3%)〕均明顯低于對照組〔8例(17.8%)、14例(31.1%)，χ2=6.05、4.11，P=0.014、0.043〕。

2.3兩組生活質(zhì)量分析 干預(yù)前，組間生活質(zhì)量各維度評分均無明顯差異(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組各指標(biāo)均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量比較分，n=45)

3 討 論

PCI是臨床上治療冠心病的有效方式，主要通過經(jīng)皮穿刺技術(shù)將球囊導(dǎo)管或其他器械送入病變部位，從而解除冠狀動脈梗阻或狹窄癥狀，重建冠狀動脈血流的一種治療方式〔6〕，對改善患者病情及預(yù)后有重要價值。心肌梗死作為冠心病的常見類型〔7〕，在行PCI治療后通?？煽焖倩謴?fù)冠狀動脈血供，促使心肌缺血癥狀緩解，對避免心肌發(fā)生不可逆破壞、改善患者病情有重要價值。但支架置入同時也存在冠脈再狹窄、血栓形成等風(fēng)險〔8〕。因此，為盡可能提高治療效果，術(shù)后還需做好有效的預(yù)防與干預(yù)。但多數(shù)患者出院后，尤其是老年患者出院后依從性較低，如何提高該類患者的干預(yù)效果，促使其預(yù)后情況得到改善已成為臨床關(guān)注的重點。

本研究采用醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動模式實施干預(yù)，結(jié)果顯示該模式在提高急診PCI術(shù)后老年患者依從性、改善患者心功能及生活質(zhì)量方面可發(fā)揮積極作用。分析其原因：受出院時間延長、用藥效果不佳、經(jīng)濟壓力、擔(dān)心不良反應(yīng)等因素的影響，多數(shù)患者出院后用藥依從性逐漸降低，而停止用藥易造成病情復(fù)發(fā)或病情加重。而醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動模式的應(yīng)用，有效地對醫(yī)院護理進行了延伸，通過社區(qū)護士的定期隨訪能夠及時了解患者情況，并予以患者指導(dǎo)與鼓勵；同時還可發(fā)揮監(jiān)督作用，對督促患者遵醫(yī)囑用藥有非常重要的作用；同時，讓患者家屬參與到護理服務(wù)中來，還可最大化發(fā)揮家屬的監(jiān)督作用，及時提醒患者，對提高患者各項依從性、預(yù)防心血管再狹窄、避免心血管事件發(fā)生同樣有著不可或缺的作用。此外，通過監(jiān)督、督促患者進行適當(dāng)有氧運動還可在一定程度上促使冠狀動脈血流、心功能貯量增加，并有利于降低心肌耗氧量。心肌耗氧量在一定程度上受心肌張力、心率、心肌收縮強度等因素的影響〔9〕；通過督促患者堅持進行運動可有效提高患者運動耐力，對改善患者心臟功能、提高生活質(zhì)量發(fā)揮重要價值。

綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動模式的應(yīng)用有利于提高急診PCI老年患者的依從性，并可促進患者心臟功能恢復(fù)及生活質(zhì)量提高。