劉晟，裴子文，孟憲梅

腦卒中是影響人類生命健康的重要慢性非傳染疾病，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率等特點[1]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)報告顯示腦卒中是全球范圍內(nèi)排名第二的致死原因[2]。另外，吞咽障礙是腦卒中患者常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致窒息、誤吸、肺部感染、營養(yǎng)不良、抑郁等不良后果[3]，影響高達78%的患者，部分患者持續(xù)吞咽障礙長達6個月[4]。卒中后吞咽障礙康復(fù)治療方法中，由于神經(jīng)肌肉電刺激(Neuromuscular electrical stimulation，NMES)具有治療方便、無創(chuàng)、易操作等優(yōu)點，受到國內(nèi)外研究者關(guān)注，但對其治療效果尚未達到共識。最新Meta研究納入大樣本研究較少，納入/排除標準不夠嚴謹[5-7]。且近年來有新的研究結(jié)果發(fā)布?；诖?，本研究旨在對神經(jīng)肌肉電刺激療法治療腦卒中后吞咽障礙的相關(guān)研究進行系統(tǒng)評價，為腦卒后吞咽障患者的臨床康復(fù)治療及護理提供更全面的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 遵循PICOS(人群類型Population、干預(yù)措施Intervention、對照Comparison、結(jié)局指標Outcorne、文獻研究類型Study)原則，進行文獻選擇納入[8]。

1.1.1 病例類型 符合1995年中華神經(jīng)科學(xué)會腦血管病會議制定的診斷標準或1988年WHO診斷標準[9-10]，或經(jīng)MRI和CT診斷為腦卒中，同時經(jīng)過洼田飲水試驗等診斷為吞咽障礙，腦卒中首次出現(xiàn)吞咽障礙或首次腦卒中發(fā)生吞咽障礙的成年患者(年齡≥18歲)，性別不限，神志清晰，可配合所需評估和檢查，生命體征平穩(wěn)。

1.1.2 干預(yù)措施以及對照 干預(yù)組采用神經(jīng)肌肉電刺激療法和/或相對應(yīng)采取與對照組一致的其他干預(yù)措施；對照組為空白對照或其他干預(yù)措施。

1.1.3 結(jié)局指標 ①主要結(jié)局指標：吞咽障礙的嚴重程度(吞咽功能評分)；吞咽改善或者治愈比例。②次要結(jié)局指標：誤吸性肺炎發(fā)生率；身體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、體重等評估營養(yǎng)指標；脫水情況：皮膚狀況、尿量；生活質(zhì)量等。

1.1.4 文獻研究類型 神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的隨機對照試驗。

1.1.5 文獻排除標準 ①重復(fù)報告；②主題無關(guān)；③數(shù)據(jù)不能轉(zhuǎn)化引用或數(shù)據(jù)分析不全；④非腦卒中所致吞咽障礙；⑤研究對象為短暫性腦缺血發(fā)作患者；⑥綜述類、個案病例報道等非隨機對照實驗研究；⑦信息不全且作者無法聯(lián)系的文獻；⑧非中英文文獻；⑨>50%的納入對象為非腦卒中患者。

1.2 文獻檢索策略 本研究檢索英文數(shù)據(jù)庫如下：The Cochrane Library、PubMed、Medline、WOS核心集合、CINAHL、EMbase，以英文關(guān)鍵詞“Stroke/cerebrovascular disease/cerebrovascular accident/CVA/infarction/cerebral infarction/brain infarction/hemorrhage/cerebral hemorrhage/cerebral haemorrhage/cerebral stroke/cerebral apoplexy/stroke/cerebr/CVA”AND “Dysphagia/Swallowing disorders/Impaired swallowing/deglutition/deglutition disorders/swallowing/*swallow/dysphag/pharyn”AND “Neuromuscular electrical stimulation/NMES/electrical stimulation/ES/electrical nerve stimulation/ENS/electrical muscle stimulation/EMS/electr/vitalstim/vocastim/stimul”進行檢索。同時檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普及中國生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫中文數(shù)據(jù)庫，以中文關(guān)鍵詞“腦卒中(或腦梗死、腦梗塞、腦出血、中風(fēng)、腦血管疾病、卒中)和吞咽障礙(或吞咽困難)和神經(jīng)肌肉電刺激(或電刺激)”進行檢索。在OCLC、ProQuest學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫檢索會議論文及學(xué)位論文等進行上述檢索。在此基礎(chǔ)上通過文獻追溯方法，進行人工檢索，檢索國內(nèi)外相關(guān)研究文獻。檢索時間為從數(shù)據(jù)庫建庫到2018年3月，并將所搜索到的文獻用Note Express 進行剔重后，進入文獻篩選。

1.3 文獻篩取與資料提取 文獻導(dǎo)入Note Express剔重后，由兩名專業(yè)人員獨立進行文章題目及摘要的閱讀篩查，初步確定納入的合格文獻。若兩人出現(xiàn)分歧并經(jīng)討論仍不能達成一致意見，則交由第3個評價員進行閱讀篩查。此后，獲取初步納入文獻的全文，由兩名人員再次分別進行全文閱讀，篩查文獻，最終獲得符合納入條件的文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價 按照5.1.0版Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評價手冊推薦質(zhì)量評價標準評價納入研究的文獻質(zhì)量[11]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 RevMan 5.3 軟件對所獲得數(shù)據(jù)進行Meta分析。Meta分析前，對各項研究先進行異質(zhì)性檢驗判斷，用I2作為評估研究異質(zhì)性大小的標準。若I2<50%，表明無異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型；若I2≥50%，則先進行異質(zhì)性分析和處理，若異質(zhì)性資料仍無法消除，則選擇隨機效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 本篇系統(tǒng)評價通過對the Cochrane Library、PubMed、Medline、WOS核心集合、CINAHL、EMbase、OCLC、ProQuest、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)(WanFang)、維普數(shù)據(jù)(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫(CBM)進行檢索，共獲得6421篇文獻，其中英文文獻4400篇，中文文獻2021篇。初篩剔除重復(fù)文獻3167篇，通過閱讀文獻的題目和摘要剔除不符合研究內(nèi)容和非隨機試驗的文獻2835篇，對剩余文獻進行全文閱讀和分析，剔除不符合納入標準和無法獲得全文的文獻373篇，最終納入中英文文獻46篇，其中中文文獻41篇，英文文獻5篇。

2.2 納入文獻的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果 按照5.1.0版Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評價手冊所推薦質(zhì)量評價標準對納入文獻進行質(zhì)量評價。納入文獻的偏倚風(fēng)險所占百分比見圖1。

2.3 Meta分析

2.3.1 神經(jīng)肌肉電刺激+X VS. X 39篇文獻納入此分析，其中32篇結(jié)局指標為吞咽功能評定，7篇文獻結(jié)局指標為患者吞咽障礙改善比例，分別進行Meta分析。

2.3.1.1 吞咽功能評分 32篇以吞咽功能評定為結(jié)局指標進行分析，共納入2109例患者，其中干預(yù)組1073例，對照組1036例，納入各項研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較高，I2= 96%，故選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，SMD=0.51，95%CI=0.04～0.98，該組合并效應(yīng)量的檢驗結(jié)果，Z=2.21，P=0.03，提示合并效應(yīng)量有統(tǒng)計學(xué)意義，表明神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)合其它方式比單獨使用其他方式有統(tǒng)計學(xué)差異。但因其異質(zhì)性較高故以對照措施不同，進行亞組分析。32篇文獻中有30篇文獻為神經(jīng)肌肉電刺激+常規(guī)吞咽訓(xùn)練VS常規(guī)吞咽訓(xùn)練，共納入1992例患者，其中干預(yù)組1014例，對照組978例， I2= 96%，選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，SMD=0.60，95%CI=0.11～1.09，該組合并效應(yīng)量的檢驗結(jié)果，Z=2.38，P=0.02，提示合并效應(yīng)量有統(tǒng)計學(xué)意義，表明神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)合常規(guī)吞咽訓(xùn)練比單獨常規(guī)吞咽訓(xùn)練治療效果較好。見圖2。考慮異質(zhì)性高可能和實驗組與對照組的干預(yù)措施、研究對象、結(jié)局指標的評價工具差異等多因素有關(guān)，分別做亞組分析，異質(zhì)性仍較高；提示可能為納入文獻質(zhì)量較低有關(guān)。圖3為此亞組Meta分析所納入文獻繪制的漏斗圖，其結(jié)果顯示不存在發(fā)表偏倚。32篇文獻中有1篇為神經(jīng)肌肉電刺激+穴位注射VS.穴位注射，1篇為神經(jīng)肌肉電刺激+針灸VS.針灸，這2篇單獨文獻無法進行Meta分析。

圖3 神經(jīng)肌肉電刺激+常規(guī)吞咽訓(xùn)練與常規(guī)吞咽訓(xùn)練納入研究漏斗圖

2.3.1.2 治療效果效率 7篇文獻以治療效果是否有效為結(jié)局指標進行分析，此7篇文獻均由等級資料轉(zhuǎn)換而來，主要有治愈、顯效、有效、無效4個等級，因找不到適合方法轉(zhuǎn)化為連續(xù)變量，因而轉(zhuǎn)化為二分類變量進行Meta分析(此Meta分析數(shù)據(jù)為治療效果無效例數(shù))。7篇研究均為神經(jīng)肌肉電刺激+常規(guī)吞咽訓(xùn)練VS 常規(guī)吞咽訓(xùn)練，共納入522例患者，其中干預(yù)組261例，對照組261例， I2=0%，選擇固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，OR=0.21，95%CI=0.13～0.35，該組合并效應(yīng)量的檢驗結(jié)果，Z = 5.98，P<0.01，提示合并效應(yīng)量有統(tǒng)計學(xué)意義，表明神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)合常規(guī)吞咽訓(xùn)練比單獨使用其他方式治療效果較好。見圖4。

圖4 神經(jīng)肌肉電刺激+常規(guī)吞咽訓(xùn)練 與常規(guī)吞咽訓(xùn)練Meta分析

2.3.2 神經(jīng)肌肉電刺激 VS. X 16篇文獻納入此分析，均以吞咽功能評定為結(jié)局指標進行分析，共納入930例患者，其中干預(yù)組467例，對照組463例， I2= 65%，選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，其異質(zhì)性主要來源應(yīng)與對照措施不同以及評分標準的不同有關(guān)。結(jié)果顯示，SMD=0.25，95%CI=0.03～0.48，該組合并效應(yīng)量的檢驗結(jié)果，Z=2.19，P=0.03，提示合并效應(yīng)量有統(tǒng)計學(xué)意義。但因其異質(zhì)性較高，故以對照措施不同，進行亞組分析。見圖5。納入的16篇文獻，其中4篇為神經(jīng)肌肉電刺激VS.常規(guī)吞咽訓(xùn)練，3篇為神經(jīng)肌肉電刺激 VS. 針灸，3篇為神經(jīng)肌肉電刺激 VS. 電針，2篇為神經(jīng)肌肉電刺激 VS. 肌電反饋，1篇為神經(jīng)肌肉電刺激 VS.穴位注射，1篇為神經(jīng)肌肉電刺激 VS.球囊擴張，1篇為神經(jīng)肌肉電刺激 VS.rTMS，1篇為神經(jīng)肌肉電刺激 VS.高壓氧治療。4篇為神經(jīng)肌肉電刺激 VS 常規(guī)吞咽訓(xùn)練，共納入303例患者，其中干預(yù)組153例，對照組150例， I2= 0%，選擇固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，SMD=0.04，95%CI=-0.19～0.26，該組合并效應(yīng)量的檢驗結(jié)果，Z=0.33，P=0.74，提示合并效應(yīng)量無統(tǒng)計學(xué)意義，表明神經(jīng)肌肉電刺激與常規(guī)吞咽訓(xùn)練治療效果無統(tǒng)計學(xué)差異。見圖5。3篇為神經(jīng)肌肉電刺激 VS 針灸，共納入144例患者，其中干預(yù)組72例，對照組72例， I2= 78%，選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，SMD=0.52，95%CI=-0.21～1.26，該組合并效應(yīng)量的檢驗結(jié)果，Z=1.39，P=0.16，提示合并效應(yīng)量無統(tǒng)計學(xué)意義，表明神經(jīng)肌肉電刺激與針灸療法治療效果無統(tǒng)計學(xué)差異。分析得知閆曉潔[11]的研究為其異質(zhì)性來源，可能與神經(jīng)肌肉電刺激干預(yù)不同或腦卒中嚴重程度有關(guān)。見圖5。3篇為神經(jīng)肌肉電刺激 VS 電針，共納入143例患者，其中干預(yù)組72例，對照組71例， I2=76%，選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，SMD=0.45，95%CI=-0.31～1.22，該組合并效應(yīng)量的檢驗結(jié)果，Z=1.17，P=0.24，提示合并效應(yīng)量無統(tǒng)計學(xué)意義，表明神經(jīng)肌肉電刺激療法與針灸療法治療效果無統(tǒng)計學(xué)意義。分析得知陸敏等[12]的研究為其異質(zhì)性來源，但其異質(zhì)性原因不明。見圖5。2篇為神經(jīng)肌肉電刺激 VS 肌電反饋，共納入108例患者，其中干預(yù)組55例，對照組53例， I2=76%，選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，SMD=0.77，95%CI=-0.05～1.58，該組合并效應(yīng)量的檢驗結(jié)果，Z=1.84，P=0.07，提示合并效應(yīng)量無統(tǒng)計學(xué)意義，表明神經(jīng)肌肉電刺激療法與肌電反饋療法治療效果無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖6。1篇為神經(jīng)肌肉電刺激 VS穴位注射，1篇為神經(jīng)肌肉電刺激 VS.球囊擴張，1篇為神經(jīng)肌肉電刺激 VS. rTMS，1篇為神經(jīng)肌肉電刺激 VS.高壓氧治療，故這4篇文獻無法進行Meta分析。

圖5 神經(jīng)肌肉電刺激 VS. X Meta分析

3 討論

3.1 干預(yù)措施與對照措施 研究文獻常規(guī)吞咽訓(xùn)練包括冷熱刺激、味覺刺激、改變體位、吞咽攝食功能訓(xùn)練等，李玉蓮[13]研究將電針針刺療法納入常規(guī)訓(xùn)練中。因常規(guī)吞咽訓(xùn)練的具體實施措施、實施時間和頻率不盡相同，還有文獻未提及常規(guī)訓(xùn)練具體內(nèi)容，提示在今后的研究中對常規(guī)吞咽訓(xùn)練方面也應(yīng)有明確的說明。據(jù)Meta分析結(jié)果顯示，神經(jīng)肌肉電刺激療法與常規(guī)吞咽訓(xùn)練、針灸療法、電針療法、肌電生物反饋的治療效果均無統(tǒng)計學(xué)差異。但從便利角度來看，常規(guī)訓(xùn)練中的吞咽手法訓(xùn)練耗時；針灸療法和電針療法則需要專業(yè)中醫(yī)師進行，不利于普及；肌電生物反饋療法需要治療師專業(yè)指導(dǎo)，并對患者主動參與要求較高。相比較而言，神經(jīng)肌肉電刺激操作便利，容易學(xué)會，且對患者主動參與性要求不高，使用中更有優(yōu)勢。

3.2 研究對象 腦卒中的病變類型、嚴重程度、病變部位都可能影響神經(jīng)肌肉電刺激療效，所以本次研究僅納入腦卒中首次出現(xiàn)吞咽障礙或首次腦卒中發(fā)生吞咽障礙的成年患者。納入研究對患者吞咽障礙診斷標準存在差異，46篇文獻的吞咽障礙診斷方法有電視透視下各咽能力檢查(video fluoroscopic swallowing study，VFSS)診斷評分、洼田飲水試驗、攝食-吞咽功能等級評定量表、準吞咽功能評定量表(standardized Swallowing Assessment，SSA)、功能性徑口攝食量表(Functional Oral Intake Scale，F(xiàn)OIS)等，陸敏等[14]的研究表明洼田飲水試驗與VFSS的差異性，提示今后的研究在診斷吞咽障礙時應(yīng)統(tǒng)一標準，從而提升對干預(yù)效果的準確辨識。且納入46篇文獻中，研究對象的吞咽障礙程度不統(tǒng)一，Lee等[15]的研究表明神經(jīng)肌肉電刺激對部分吞咽障礙嚴重者無效，但未提及具體的嚴重程度，提示今后的研究可從患者吞咽障礙程度著手，研究其療效，且在納入研究對象時應(yīng)考慮此因素。

3.3 神經(jīng)電刺激治療 納入46篇文獻研究，患者每次治療時間在20～60分鐘，治療頻率均在一天一次到一天兩次之間。4篇文獻電流強度為感覺電刺激水平，21篇文獻電流強度為運動電刺激水平。Zhang等[16]的研究表明感覺水平電刺激比運動水平電刺激更好，其可能的原因是感覺電刺激可以增加局部感覺輸入，以及感覺電刺激可在人類皮層的重新組織中具有長期作用；而李晏[17]的研究則表明兩種電刺激療效相當。納入文獻中電刺激使用頻率分布較散，基本在20～100Hz之間。劉敏等[18]的研究結(jié)果表明80Hz神經(jīng)肌肉電刺激對腦卒中后吞咽障礙療效最為顯著。另外，在電極擺放位置上，11篇研究中電極擺放位置是專業(yè)人員根據(jù)患者的具體情況決定，其中有根據(jù)吞咽障礙病變位置，分為口腔期、咽喉期決定電極擺放位置的[19- 20]，或分為舌骨及舌骨下肌肉異?；蛟l(fā)性會厭谷滯留和喉部轉(zhuǎn)移功能障礙決定電極擺放位置[21]；32篇研究其電極擺放位置固定，其擺放位置可能與儀器要求有關(guān)，如Vitalstin[18]和Vocastim[20]，其電極擺放位置不同。干預(yù)時間從10天～2個月不等，其中17篇研究神經(jīng)肌肉電刺激干預(yù)持續(xù)四周，是使用最多的干預(yù)時長。由此可以看出，因各研究納入患者的基線情況、診斷方式、具體干預(yù)方法及持續(xù)時間不同，可能會對研究結(jié)果造成影響。無法進行關(guān)于治療時間和治療頻次的比較分析，致使治療時間和治療頻次對治療效果影響無法確定。因此，在今后研究中建議從以上幾個方面進行規(guī)范，從而明確對神經(jīng)電刺激使用的最佳策略。

4 小結(jié)

本系統(tǒng)評價表明神經(jīng)肌肉電刺激療法有效，且其它療法聯(lián)合使用神經(jīng)肌肉電刺激與不聯(lián)合使用神經(jīng)肌肉電刺激療法治療效果有統(tǒng)計學(xué)差異。但神經(jīng)肌肉電刺激療法與常規(guī)吞咽訓(xùn)練療法、針灸療法、電針療法、肌電生物反饋療法治療效果無統(tǒng)計學(xué)意義。

本系統(tǒng)評價仍存在局限性：①文獻質(zhì)量偏低：納入文獻中，將近一半文獻僅提及隨機而未具體說明隨機方法，且僅有幾篇文獻介紹盲法、分配隱藏的具體情況；②吞咽治療方案不同：各研究中對照組和干預(yù)組的具體實施措施存在差別；③結(jié)局指標的評價工具不統(tǒng)一：整理、分析、轉(zhuǎn)化數(shù)據(jù)時可能會造成誤差；④語言限制：本文只納入了中英文文獻，因而可能造成偏倚。

鑒于本研究的局限性, 希望今后開展更多高質(zhì)量神經(jīng)肌肉電刺激療法研究，為臨床醫(yī)務(wù)人員選擇適宜有效的吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練方法提供循證依據(jù)。