呂楠，尚清，萬(wàn)凱，李靖婕，馬彩云

腦性癱瘓(cerebral palsy, CP)簡(jiǎn)稱(chēng)腦癱，是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群。不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱臨床少見(jiàn)，該型最明顯特征是非對(duì)稱(chēng)性姿勢(shì)，頭部和四肢出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)，難以自我控制，導(dǎo)致日常生活活動(dòng)能力受限[1]。太空衣又稱(chēng)為思若速特裝具、全功能動(dòng)態(tài)矯正衣，其依據(jù)回饋機(jī)制理論，配合運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)理論，讓患兒學(xué)習(xí)正確的姿勢(shì)控制與感覺(jué)運(yùn)動(dòng)調(diào)整，提高患兒在康復(fù)訓(xùn)練中的動(dòng)態(tài)平衡控制能力[2]。本研究通過(guò)太空衣對(duì)不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱患兒的日?；顒?dòng)能力的作用分析，以主動(dòng)訓(xùn)練為導(dǎo)向，以提高臨床療效，減少殘疾發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年12月～2018年12月在我科住院的不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱患兒28例，均符合第十三屆全國(guó)小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議對(duì)腦癱定義和診斷條件[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動(dòng)水平發(fā)展到獨(dú)走能力；年齡6～12歲，韋氏智力測(cè)驗(yàn)言語(yǔ)智商≥70分，能夠理解和聽(tīng)從指令者；監(jiān)護(hù)人及患兒對(duì)治療方法知情同意，配合治療同時(shí)治療期滿3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)精神發(fā)育遲滯、聽(tīng)指令困難不能完全配合康復(fù)訓(xùn)練和評(píng)估者；伴嚴(yán)重感覺(jué)、視聽(tīng)覺(jué)障礙、癲癇發(fā)作期、嚴(yán)重的心肺疾病及臟器疾病等不適宜參加康復(fù)訓(xùn)練者；伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨骼肌肉問(wèn)題及進(jìn)行性脊柱側(cè)凸者。將患兒隨機(jī)分為2組：①觀察組14例：男7例，女7例；平均年齡(8.7±1.9)歲。②對(duì)照組14例：男6例，女8例；平均年齡(8.8±2.0)歲。2組性別、年齡比較均無(wú)顯著性差異。入組患兒均獲得患者及其家屬知情同意和醫(yī)學(xué)倫理審批。

1.2 方法 對(duì)照組采用運(yùn)動(dòng)學(xué)分析評(píng)估及康復(fù)訓(xùn)練方法；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加穿著太空衣訓(xùn)練。①康復(fù)訓(xùn)練：主要采取我院多年來(lái)臨床康復(fù)治療經(jīng)驗(yàn)，并且吸納國(guó)內(nèi)外康復(fù)理念及技術(shù)基礎(chǔ)上，形成的一套成熟的針對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙患兒的運(yùn)動(dòng)學(xué)分析評(píng)估及康復(fù)訓(xùn)練體系[4]。包括抑制頭背屈訓(xùn)練、抑制肩胛帶內(nèi)收訓(xùn)練、核心肌力訓(xùn)練、促通姿勢(shì)對(duì)稱(chēng)訓(xùn)練、軀干控制訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)換及步行能力訓(xùn)練等。a.核心穩(wěn)定訓(xùn)練：患兒坐于巴氏球或懸吊晃板上，雙上肢抱一球，治療師前后左右緩慢移動(dòng)巴氏球，使患兒調(diào)整自己的軀干，加強(qiáng)核心肌群的力量；患兒雙膝跪于平衡半球上，通過(guò)半球的緩慢移動(dòng)加強(qiáng)核心穩(wěn)定能力；患兒抱球進(jìn)行膝立位行走或步行；乘電動(dòng)馬訓(xùn)練。b.上肢活動(dòng)訓(xùn)練：患兒取椅坐位，前方放置支撐板，一側(cè)上肢置于支撐板上呈閉鎖鏈，另一側(cè)上肢進(jìn)行圖形匹配訓(xùn)練；患兒坐于姿勢(shì)矯正椅上，雙上肢肘關(guān)節(jié)置于支撐板上，雙手進(jìn)行串珠訓(xùn)練，加強(qiáng)雙手協(xié)調(diào)靈活性；上肢機(jī)器人訓(xùn)練。c.日常生活活動(dòng)訓(xùn)練(穿褲子)：患兒取坐位，雙手握一個(gè)套圈，先自上而下套左腿上，接著重復(fù)同樣動(dòng)作套右腿上，模擬穿褲子動(dòng)作；患兒取坐位，家長(zhǎng)準(zhǔn)備寬松短褲一條，患兒重復(fù)方法a動(dòng)作，練習(xí)穿褲子；患兒取蹲位，雙腳踝套圈，雙手將套圈拉至大腿處。每次60min，每日2次，每周6d，連續(xù)治療3 個(gè)月。②穿著太空衣訓(xùn)練：觀察組除與對(duì)照組進(jìn)行同樣常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，在康復(fù)治療期間聯(lián)合穿著太空衣進(jìn)行以上訓(xùn)練治療。所選患兒穿戴配件中的帽子、背心、短褲、膝墊，由治療師依據(jù)患者的機(jī)體狀況調(diào)整太空衣上的彈性連接帶的長(zhǎng)短與附著的鏈接鉤之間位置及方向，用來(lái)調(diào)整其肌張力、姿勢(shì)及動(dòng)作，協(xié)助患者身體保持正確的姿勢(shì)及體位。如連接時(shí)將帽子與背心前后左右對(duì)稱(chēng)鏈接，保持頭頸控制在中立位；將背心、短褲按肌筋膜鏈前鏈、側(cè)鏈、后鏈鏈接，保持核心穩(wěn)定能力；將短褲與膝墊前后對(duì)稱(chēng)鏈接，控制膝反張。通過(guò)鏈接，提高肌肉筋膜張力，增加本體感覺(jué)，加強(qiáng)中立位控制與核心穩(wěn)定。在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中提供個(gè)體化、全功能、全方位可調(diào)整的動(dòng)態(tài)阻力或助力，同時(shí)給予身體、皮膚、肌肉及關(guān)節(jié)適當(dāng)?shù)臄D壓力，以提供姿勢(shì)穩(wěn)定和本體感覺(jué)輸入。每日2次，每次60min，連續(xù)治療3 個(gè)月。

1.3 療效評(píng)定 ①日常生活能力評(píng)定：采用 Barthel 指數(shù)評(píng)定[5]，包括穿衣、進(jìn)食、控制小便、控制大便、使用廁所、洗澡、修飾、轉(zhuǎn)移床或輪椅、平地行走、上下樓梯等10 項(xiàng)內(nèi)容。根據(jù)需要幫助情況4級(jí)評(píng)分(0分、5分、10分、15分) ，總分 100 分; 獨(dú)立(100 分) ，輕度依賴(lài)(75～95 分) ，中度依賴(lài)(50～70 分) ，重度依賴(lài)(25～45 分) ，完全依賴(lài)(0～25分)。②手功能分級(jí)系統(tǒng)評(píng)定：采用復(fù)旦大學(xué)編譯的中文版手功能分級(jí)系統(tǒng)(Manual Ability Classification Sy stem，MACS)進(jìn)行分級(jí)[6]，設(shè)定了 8 個(gè)與日常生活相關(guān)的實(shí)物操作場(chǎng)景，包括用杯子喝水、使用匙子、開(kāi)關(guān)小瓶蓋、解鈕扣、擦臉、擰毛巾、翻書(shū)、寫(xiě)字等。根據(jù)患兒的手部功能分為 5 個(gè)等級(jí)，其中Ⅰ級(jí)能輕易成功地操作物品，Ⅱ級(jí)能操作大多數(shù)物品，但在完成質(zhì)量和/或速度方面受到一定影響，Ⅲ級(jí)操作物品困難，需要幫助準(zhǔn)備和/或調(diào)整活動(dòng)，Ⅳ級(jí)在調(diào)整的情況下，可以操作有限的簡(jiǎn)單物品，Ⅴ級(jí)不能操作物品，進(jìn)行簡(jiǎn)單活動(dòng)的能力嚴(yán)重受限。因所設(shè)定的內(nèi)容難易程度，根據(jù)MACS分級(jí)的Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)的腦癱兒童不能夠全部完成操作，根據(jù)具體完成項(xiàng)目評(píng)定。由同一名受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)并取得評(píng)估資格的康復(fù)治療師進(jìn)行。2組患兒均在治療前及治療3個(gè)月后予 Barthel 指數(shù)及MACS分級(jí)分別評(píng)定日常生活能力及手功能分級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 日常生活能力評(píng)定 治療前，2組的日常生活能力評(píng)定比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，2組Barthel 指數(shù)評(píng)分與治療前同組組內(nèi)比較均明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，2組Barthel 指數(shù)評(píng)分進(jìn)行組間比較，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患兒治療前后Barthel 指數(shù)比較分，

2.2 手功能分級(jí)系統(tǒng)評(píng)定 治療前，2組的MACS評(píng)級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)3個(gè)月治療后，2組 MACS評(píng)級(jí)均較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組有 2 例患兒 MACS 等級(jí)發(fā)生了變化，而觀察組有4例患兒 MACS 等級(jí)發(fā)生了變化，其中Ⅴ級(jí)轉(zhuǎn)為IV級(jí)的患兒2例， IV 級(jí)轉(zhuǎn)為Ⅲ級(jí)的患兒1例，Ⅲ級(jí)轉(zhuǎn)為Ⅱ級(jí)的有1例，與對(duì)照組比較差異有顯著性意義(P<0.05)。見(jiàn)表 2。

表2 2組患兒治療前后MACS評(píng)級(jí)變化比較

2組治療后與治療前同組組內(nèi)比較，P<0.05；2組治療后組間比較，P<0.05

3 討論

不隨意運(yùn)動(dòng)型腦性癱瘓以錐體外系受損為主，由于非對(duì)稱(chēng)性緊張性頸反射殘存，主要表現(xiàn)為舞蹈性手足徐動(dòng)和肌張力障礙，且多伴有構(gòu)音與發(fā)音障礙，流涎、攝食困難等情況[3]，嚴(yán)重影響了該類(lèi)患兒上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力的發(fā)展，腦癱患兒的病程長(zhǎng)，預(yù)后差，其異常運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)模式體現(xiàn)在日常生活活動(dòng)能力中，尤其對(duì)于學(xué)齡前期腦癱兒童而言，他們具備一定程度的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能力，活動(dòng)范圍和種類(lèi)擴(kuò)大，開(kāi)始主動(dòng)控制自身的運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)以適應(yīng)環(huán)境。因此應(yīng)用生物力學(xué)原理，以非固定性支撐或輔助方法促進(jìn)良好的運(yùn)動(dòng)模式與功能十分必要。

太空衣又稱(chēng)為思若速特裝具、全功能動(dòng)態(tài)矯正衣，源于太空康復(fù)醫(yī)學(xué)，目前多采用密集性運(yùn)動(dòng)治療及全方位動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)設(shè)備應(yīng)用在兒童康復(fù)治療中是一種安全有效的運(yùn)動(dòng)治療輔助工具，使用全棉材質(zhì)，柔軟透氣且有彈性，能提供正確本體感覺(jué)輸入的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練輔助工具。全功能動(dòng)態(tài)矯正衣在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中提供個(gè)體化、全功能、全方位可調(diào)整的動(dòng)態(tài)阻力或助力；提供外在支撐，給予低張力肌群適當(dāng)支持[7]、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、增強(qiáng)姿勢(shì)、動(dòng)作及平衡的發(fā)展與控制，提高肌肉張力，增加觸覺(jué)、感知覺(jué)、本體覺(jué)等刺激輸入[8-9]；也可提高呼吸順應(yīng)性，刺激聲音輸出[10]；刺激語(yǔ)言發(fā)展等[11]。

不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱患兒穿著太空衣進(jìn)行運(yùn)動(dòng)學(xué)分析評(píng)估及康復(fù)訓(xùn)練，由治療師依據(jù)患者的機(jī)體狀況調(diào)整太空衣上的彈性連接帶的長(zhǎng)短與附著的鏈接鉤之間位置及方向，調(diào)整其機(jī)體張力、姿勢(shì)及動(dòng)作，協(xié)助患者機(jī)體保證正確的姿勢(shì)及體位[12]。通過(guò)刺激壓力感受器增加肢體肌群的感覺(jué)輸入，給予機(jī)體、皮膚、肌肉及關(guān)節(jié)適當(dāng)?shù)臄D壓力，以提供姿勢(shì)穩(wěn)定和本體感覺(jué)輸入[13]。在增強(qiáng)主動(dòng)肌肌力的同時(shí)緩解其拮抗肌痙攣，達(dá)到相應(yīng)的力學(xué)平衡[14]，可有效增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，控制膝反張，提高肌肉筋膜張力，加強(qiáng)中立位控制，增加頭部、軀干、骨盆等中軸骨的核心穩(wěn)定能力，利于上肢對(duì)稱(chēng)動(dòng)作出現(xiàn)，增加患兒的本體感覺(jué)輸入，幫助其學(xué)習(xí)正確的身體姿勢(shì)與動(dòng)作[15]；可根據(jù)患兒的功能水平和訓(xùn)練需求調(diào)節(jié)負(fù)荷量，幫助其進(jìn)行等張耐力訓(xùn)練、等長(zhǎng)耐力訓(xùn)練、抗阻肌力訓(xùn)練[16]；在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中提供個(gè)體化、全功能、全方位可調(diào)整的動(dòng)態(tài)阻力或助力，充分調(diào)動(dòng)患兒主動(dòng)參與的積極性，同時(shí)提高腰骨盆髖部在各個(gè)平面的姿勢(shì)控制和運(yùn)動(dòng)能力，增強(qiáng)機(jī)體本體平衡感覺(jué)、操作能力和手眼協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練[17-18]。本文研究結(jié)果顯示，治療后2組Barthel 指數(shù)評(píng)分與治療前同組組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后2組Barthel 指數(shù)評(píng)分進(jìn)行組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組Barthel 指數(shù)評(píng)分明顯高于對(duì)照組。治療后2組手功能分級(jí)系統(tǒng)評(píng)定均有變化，觀察組手功能分級(jí)系統(tǒng)評(píng)定總變化率為28.57%，較對(duì)照組均差異顯著。這均表明在運(yùn)動(dòng)學(xué)分析評(píng)估及康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上結(jié)合太空衣訓(xùn)練能夠提高患兒在日常生活中操作物品的能力及日常生活中的參與能力，使患兒獲得最優(yōu)化的日常生活能力，改善其生活質(zhì)量。

基于“以功能為導(dǎo)向”的ICF-CY康復(fù)理念，更多地關(guān)注患兒的日常生活中完成活動(dòng)所需要的能力。本文中對(duì)于穿著太空衣對(duì)不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱患兒進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力功能評(píng)定，確定治療目標(biāo)，制定日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練計(jì)劃；進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力活動(dòng)分析，適時(shí)調(diào)整治療方案；將主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)運(yùn)用到兒童康復(fù)治療中，更加注重兒童的發(fā)育性、適應(yīng)性、可塑性以及環(huán)境因素的重要作用，為不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱患兒的早期干預(yù)提供新的思路和治療方法。