劉星

【摘 要】：本次研究通過介紹電子病歷無紙化的優(yōu)點以及存在問題的解決方法，展示了電子病歷無紙化歸檔的應用價值。電子病歷無紙化不僅節(jié)省了空間、時間、人力、財力，并且具有方便、規(guī)范的特點。本文還對電子病歷無紙化的法律效力，保密性，安全性，少量無法電子化的紙質(zhì)文檔的電子歸檔問題進行了解讀。因此電子病歷無紙化是醫(yī)院信息化建設發(fā)展的必然趨勢，值得推廣應用。

【關鍵詞】：電子病歷 無紙化

【中圖分類號】R19【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）09-03--01

病歷是臨床對患者診療過程的一個重要依據(jù)，且對教學、醫(yī)療、司法鑒定等都具有重要的意義?，F(xiàn)階段醫(yī)院紙質(zhì)病歷歸檔的過程是：科室打印紙質(zhì)病案，醫(yī)生簽字，整理，送至病案室歸檔，病案室人員審核，歸檔上架。而且隨著近些年就診量的大量增加，紙質(zhì)病歷的數(shù)量也在大幅增加。更加重了紙質(zhì)病歷的負擔。電子病歷無紙化的實現(xiàn)可以改善傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷工作方式效率低且易出錯的問題，應用電子無紙化病歷歸檔系統(tǒng)進行病案管理，不僅對病案整個流程的質(zhì)量、準確性等多方面進行較好的控制，且大大降低人工成本，提高工作效率[1]。

1 電子病歷無紙化的優(yōu)勢：

1.1 節(jié)省空間。醫(yī)院接診患者的流量大，流動性強，每年有幾萬甚至十幾萬份門急診住院病歷需要保管，以紙質(zhì)病歷形式存放將占用醫(yī)院大量空間，電子病歷無紙化則很好的解決了這個問題。

1.2 節(jié)省人力。紙質(zhì)病歷的歸檔整理過程一直以來耗費醫(yī)務人員大量時間精力。實現(xiàn)無紙化以后，省去了電子病歷打印、手工簽字、整理、送交、審核、歸檔上架等一系列工作，電子病歷可直接電子歸檔，流程效率和管理水平得到極大提升，同時也避免了人工整理產(chǎn)生的錯誤。

1.3 節(jié)省時間。電子病歷歸檔審核人員可及時在電子病歷系統(tǒng)中將醫(yī)生提交的歸檔病歷電腦上進行審核，并將缺項填入對話框中通知醫(yī)生進行完善，病歷完成后即可直接電子歸檔。整個過程簡單并且無縫銜接，使病歷歸檔過程更加方便高效。

1.4 節(jié)省財力。紙質(zhì)病案資料管理相關的成本居高不下，且隨著收治量的增加還在持續(xù)增長，主要包括倉儲占地成本、病歷打印相關紙張和耗材成本、病案運送成本以及病案資料保存成本等。采用無紙化電子病案模式，電子病歷無紙化后運送、保存和占地成本基本為零。

1.5 方便病案信息查詢。以往病人進行病歷的復印，或者醫(yī)務人員進行借閱，都需要去庫房尋找紙質(zhì)病歷，整個過程非常不方便。實行無紙化以后，病案室工作人員可直接在電子病歷系統(tǒng)按相關規(guī)定給患者及其家屬進行復印。而醫(yī)務人員進行借閱只需提出申請，病案管理人員審核后對其開通權限即可查閱。

1.6 規(guī)范以及方便醫(yī)生病歷書寫。電子病歷系統(tǒng)過程中會設置一些智能化提醒，比如提示完成手術記錄、知情同意書的填寫等，使醫(yī)生的書寫更加規(guī)范，從而減少醫(yī)患矛盾。另外，無紙化可節(jié)省醫(yī)生病歷書寫整理的時間，方便醫(yī)生將更多的精力用在救治病人上，提高診療過程的質(zhì)量和效率。

2 電子病歷無紙化的問題及解決方法：

2.1 法律效力

病歷是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛、 醫(yī)療事故時進行判定的重要法律依據(jù)， 因此電子病歷無紙化的法律效力問題是醫(yī)院管理者極為重視的問題?；凇吨腥A人民共和國電子簽名法》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版）》、《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》等法律法規(guī)的支持，為電子病歷無紙化提供了政策和法律屏障。[2]

2.2 保密意識

醫(yī)務人員若保密意識不高，易將病歷系統(tǒng)的賬號密碼告訴其他醫(yī)務人員，一旦病歷被人惡意泄露或篡改，不僅侵犯了患者的隱私權，也可能使醫(yī)院在法律上處于不利位置。因此應對醫(yī)務人員進行保密意識的宣教，嚴禁共享個人用戶賬號口令，加強保密意識。

2.3 信息安全問題。

電子信息的存儲需要計算機信息數(shù)據(jù)保存，具體包括對醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIs）、醫(yī)學影像傳輸管理系統(tǒng)系（PACS）、病案管理系統(tǒng)（Ms）、檢驗管理系統(tǒng)（LIS）等服務器的全部數(shù)據(jù)及相關服務器數(shù)據(jù)的保存工作，這就給信息安全工作提出了全新的挑戰(zhàn)。信息管理部門需要對信息系統(tǒng)（包括硬件、軟件、數(shù)據(jù)、人、物理環(huán)境及其基礎設施）進行保護，使其不受偶然的或者惡意的原因而遭到破壞、更改、泄露系統(tǒng)連續(xù)可靠正常地運行，信息服務不中斷，最終實現(xiàn)業(yè)務連線性。

2.4 無法電子化的紙質(zhì)文檔的處理。

對極少數(shù)無法電子化的紙質(zhì)文檔，主要是知情同意書、高值耗材的條碼等，可采用高拍儀獲取圖片，轉(zhuǎn)換成標準的PDF格式存儲到病歷歸檔服務器并與電子病歷系統(tǒng)對接，實現(xiàn)了醫(yī)師在電子病歷系統(tǒng)可以隨時查看和調(diào)閱在院患者的相關信息，出院后可以和其它電子文檔一起歸到歸檔系統(tǒng)，形成一整份完整的、規(guī)范的電子病歷。

3 推廣電子病歷無紙化仍需努力

實現(xiàn)電子病歷無紙化，不僅需要技術上的支撐，同時也與醫(yī)院管理層、職能部門、醫(yī)務人員以及政府的支持密不可分。2009年美國科學家提出就提出應用電子病歷需要注意的8Rights原則[3]。包括1）匹配的軟件或硬件;2）標準無誤的內(nèi)容;3）友好的用戶界面;4）專業(yè)的技術人員和醫(yī)務人員;5）順暢的工作流程和信息流傳輸機制;6）保障電子病歷高效安全使用的工作機制;7）規(guī)范電子病歷應用的規(guī)章制度;8）完善的監(jiān)管機制。因此電子病歷的無紙化需要投入大量人力、物力、財力[4]，要推動電子病歷無紙化普及是一個長期的過程。中國幅員遼闊，各地區(qū)經(jīng)濟水平差異巨大，各級醫(yī)院設備資源分配不均，電子病歷無紙化的廣泛推廣是一個漫長的過程。

3 結語

盡管在向無紙化轉(zhuǎn)變的過渡時期會遇到各種問題，但病歷無紙化給醫(yī)院帶來的利益是長遠的。醫(yī)院無紙化電子病歷工作，不但是醫(yī)院長期信息化建設的過程，也是醫(yī)院信息化建設積累的最終結果，它需要醫(yī)院對自身信息化的建設進行認真的規(guī)劃和投資建設。醫(yī)院信息化只是醫(yī)院管理中的一個現(xiàn)代化的管理工具，要實現(xiàn)醫(yī)院電子病歷無紙化的目標，需要規(guī)范的制度和完善的管理，需要醫(yī)院全體職工對此理念的認同和配合，因此，醫(yī)院無紙化電子病歷的實現(xiàn)是一個循序漸進的過程。隨著國家對無紙化電子病歷政策的支持和醫(yī)院信息化的逐步完善，醫(yī)院無紙化電子病歷的建設將迅速發(fā)展。

參考文獻

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