劉蕾，顧偉忠，趙曼麗，湯宏峰

（浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院 病理科，浙江 杭州 310003）

肝臟未分化胚胎性肉瘤（undifferentiated embryonal sarcoma of the liver，UESL）是一種罕見的好發(fā)于兒童肝臟且預后較差的惡性間質腫瘤。UESL起源于肝原始間葉（中胚層）組織，臨床上因為十分少見，所以極易誤診?，F(xiàn)對浙江大學附屬兒童醫(yī)院2013年至2018年間收治的5例UESL病理資料進行回顧性分析，以提高臨床的診斷及鑒別診斷。

1 資料和方法

1.1 病例資料

5例UESL，其中男4例，女1例，年齡為5～12歲，平均8.2歲。肝右葉1例，肝門部1例，兩葉均有3例；其中1例伴有肺轉移。

1.2 病理分析

HE染色及免疫組織化學染色進行檢測，所用的免疫組織化學染色抗體均為Zymed公司產品，購自福州邁新生物技術公司。所有抗體均為工作濃度，采用EnVision方法，均按照產品說明書步驟進行染色。對其病理切片進行回顧性分析，由兩名及以上病理醫(yī)師進行評估。

2 結果

2.1 病理檢查

大體檢查：手術切除腫瘤標本4例，穿刺標本1例；切除腫瘤標本直徑5.5～12.0 cm，切面呈囊性，魚肉樣，均可見明顯出血、壞死。

鏡下：UESL腫瘤大部分區(qū)域壞死，局部見殘留灶狀腫瘤，呈團片狀或束狀密集排列，腫瘤細胞形態(tài)呈星形、梭形、多核瘤巨細胞形，間質疏松，其中部分細胞間變（見圖1）。4例有黏液樣變或玻璃樣變；1例可見幼稚間葉細胞成片分布，部分呈束狀排列，小血管多見；1例局灶見泡沫樣組織細胞聚集，見含鐵血黃素沉積；1例由疏松的未分化星狀細胞及部分卵圓形細胞構成，局部壞死及黏液樣變性；1例發(fā)生轉移，轉移至肺部，但送檢淋巴結內未見轉移。3例可見嗜酸性小體（見圖2）。

2.2 免疫組化

5例標本的Vimentin均呈陽性，4例CK呈陽性，Ki-67均為50%～80%陽性（見圖3～5）。

3 討論

3.1 UESL臨床特點

肝未分化胚胎性肉瘤由Stocker和Ishak在1978年首次報道[1]，為兒童罕見的一種發(fā)生于肝原始間葉（中胚層）組織的肝臟惡性實體腫瘤，由兩種或兩種以上肉瘤成分所構成的混合型腫瘤，發(fā)生率低于肝母細胞瘤、肝細胞癌，預后較差[2]。多見于6～10歲兒童，男女比例相當，臨床主要表現(xiàn)右上腹不適、疼痛、胃腸道癥狀及腹部包塊，通常伴有發(fā)熱，一般無黃疸，血清甲胎蛋白（AFP）指標正常，腫瘤早期僅限于肝內生長，一般呈結節(jié)狀及巨塊狀，少數(shù)外生性生長。腫瘤晚期可穿破假包膜， 向周圍組織浸潤、種植和轉移。向周圍可直接侵及橫膈膜、胸膜、肋骨、腹壁、胃腸及腸系膜，沿靜脈可累及到下腔靜脈、右心房及右心室，甚至可栓塞到肺部，或遠處轉移至胰腺、腎及腎上腺等[3]。目前沒有標準化治療手段，預后差，其臨床癥狀、影像學檢查、血清學檢查并無明顯特異性，臨床醫(yī)師對此病常認識不足，易與肝臟內其他腫瘤、肝包蟲病、肝囊腫等混淆[4]。本組肝未分化（胚胎性）肉瘤患兒，MRI檢查示腫塊信號欠均勻，部分腫塊似沿肝緣匍匐生長。超聲示腫塊回聲稍增強或呈無回聲暗區(qū)。增強CT示腫塊呈不規(guī)則軟組織密度影（其中1例呈條索狀間隔樣明顯強化灶；1例呈肝臟多房囊性占位，內可見條索狀分隔，肝動脈分支呈懷抱腫塊狀），密度欠均勻，內部成分強化不明顯，其內隱約可見斑片狀更低密度影。其中1例轉移至肺，其X線檢查示右肺上葉內帶可見模糊斑片影。

圖1 UESL病灶內腫瘤細胞呈團片狀密集排列，散在大的多形性或瘤巨細胞（箭頭示），異型性明顯（HE，×40）

圖2 UESL腫瘤細胞中可見嗜酸性小體（箭頭示）（HE，×40）

圖3 UESL腫瘤細胞Ki-67陽性（EnVision，×40）

圖4 UESL腫瘤細胞Vimentin陽性（EnVision，×40）

圖5 UESL腫瘤細胞CK陽性（EnVision，×40）

3.2 UESL組織學特點

統(tǒng)計我院病理科2013—2018年資料顯示，肝母細胞瘤（99例）、肝未分化（胚胎性）肉瘤（5例）、肝細胞性肝癌（2例）列居兒童惡性肝腫瘤前三位。UESL鏡下腫瘤黏液基質中散布未分化的不規(guī)則梭形或星形細胞，呈團片狀或束狀密集排列，散在大的多形性或瘤巨細胞，其中部分細胞間變，間質見較多淋巴漿細胞、嗜酸性粒細胞浸潤，局灶可見泡沫樣組織細胞聚集。特征性為可見嗜酸性小體，PAS染色陽性。腫瘤組織多壞死出血明顯，黏液變性。臨床上應與肝母細胞瘤、肝胚胎性橫紋肌肉瘤、肝臟間葉性錯構瘤等疾病相鑒別：（1）肝母細胞瘤：5歲以下兒童多見，尤其好發(fā)于2歲以下嬰兒，血AFP升高。鏡下顯示瘤細胞上皮分化的特點，即胚胎和胎兒肝細胞的特點。（2）肝胚胎性橫紋肌肉瘤：5歲以下兒童多見，好發(fā)部位為膽總管，向肝內擴展，臨床表現(xiàn)為阻塞性黃疸；腫瘤主要由不同階段的橫紋肌母細胞及原始間葉細胞構成。大體見腫瘤為葡萄狀。光鏡、免疫組化和電鏡顯示橫紋肌肉瘤的特點。（3）肝臟間葉性錯構瘤：多發(fā)生于嬰幼兒，2歲以下多見，主要由膽管細胞、肝細胞、簇狀小管、豐富的黏液基質以及散在的星狀細胞構成，但間葉性錯構瘤沒有細胞異型及核分裂，也沒有異型的瘤巨細胞。

多數(shù)肝未分化（胚胎性）肉瘤的病例免疫組化特點為表達Vimentin和α1-抗胰蛋白酶，少數(shù)病例可有 desmin、MSA和CK表達，而AFP、肌紅蛋白和S-100陰性[2]。本組5例肝未分化胚胎性肉瘤Vim全部陽性表達，CK呈4例陽性，Ki-67均大于50%陽性；S-100、CD34、SMA、Desmin、AFP、Actin均陰性，與文獻相符[5]。

3.3 UESL組織起源

免疫組化和電鏡等檢查顯示，UESL瘤細胞具有未分化細胞、纖維母細胞、肌纖維母細胞、平滑肌和橫紋肌細胞等多種復合特點，故支持UESL是間葉起源[6]。另有學者通過對13例UESL和2例肝橫紋肌肉瘤超微結構和免疫組化進行分析，發(fā)現(xiàn)兩者在形態(tài)學和免疫組化指標上有部分重疊，推測UESL可能來自肝臟原始的多潛能干細胞[7]。Lepreux等[8]通過直接測序法檢測，發(fā)現(xiàn)TP53基因的突變可能參與UESL的致癌過程。