汪倩鈺，李從榮，郭靜，唐克文

（武漢大學人民醫(yī)院 檢驗科，湖北 武漢 430060）

膽道感染是外科常見疾病和多發(fā)病，嚴重時可導致全身多個臟器功能損害甚至衰竭，危及患者生命[1]，其中由重癥膽道感染引發(fā)的菌血癥及膿毒血癥，病死率達10%左右[2]，因此有效地控制感染十分重要。近年來，抗生素的廣泛使用以及不合理不規(guī)范地經(jīng)驗性用藥致使細菌耐藥性逐漸增強，抗菌藥物選擇壓力日益增大。為了幫助臨床合理選用抗菌藥物，改善膽道感染的預后，現(xiàn)對2016年1月至2018年12月間武漢大學人民醫(yī)院肝膽疾病患者膽汁病原菌分布及耐藥情況進行分析，報道如下。

1 材料和方法

1.1 儀器與試劑

Phoenix-100全自動細菌鑒定藥敏儀及配套板卡購自美國BD公司，哥倫比亞血平板、萬古巧克力平板購自廣州市迪景微生物科技有限公司，藥敏紙片和藥敏專用MH平板購自英國Oxoid公司。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923以及銅綠假單胞菌ATCC27853，均由衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供。

1.2 病原菌的分離鑒定與藥敏分析

膽汁標本采集和送檢流程按照美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI）制定的標準進行。膽汁標本采用哥倫比亞血平板和萬古巧克力平板分離培養(yǎng)，挑選可疑菌株進行鑒定。菌株鑒定和藥敏分析采用BD公司的Phoenix-100全自動細菌鑒定藥敏系統(tǒng)，原理為生化反應鑒定和微量肉湯稀釋法。部分補充藥敏試驗采用K-B法，其折點參照2016-2018年CLSI標準進行判定。應用WHONET-5.6軟件對藥敏結果進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 病原菌分離結果

3 154例 患者的3 480份膽汁標本中陽性標本為992份，培養(yǎng)陽性率為28.51%。共分離出1 251株病原菌，其中革蘭氏陽性菌504株（40.29%）、革蘭氏陰性菌685株（54.75%）、真菌62株（4.96%）。三年間革蘭氏陰性菌比例均最高，真菌數(shù)量逐年下降，詳見表1。前6位病原菌依次為大腸埃希菌（19.90%）、屎腸球菌（16.55%）、糞腸球菌（8.79%）、肺炎克雷伯菌（8.31%）、銅綠假單胞菌（3.84%）、陰溝腸桿菌（3.52%）。真菌感染以白念珠菌和熱帶念珠菌多見，詳見表2。

2.2 革蘭氏陽性菌耐藥情況

檢出革蘭氏陽性菌主要為腸球菌，屎腸球菌對多種抗生素耐藥率高于糞腸球菌和鉛黃腸球菌，屎腸球菌對氨芐西和林青霉素的耐藥率分別為56.5%和66.2%，顯著高于糞腸球菌和鉛黃腸球菌。未發(fā)現(xiàn)對替拉考寧耐藥的菌株；糞腸球菌對利奈唑胺的耐藥率為0.9%，屎腸球菌和和鉛黃腸球菌對利奈唑胺的耐藥率均為0%。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的菌株（除鉛黃腸球菌對萬古霉素天然耐藥）。詳見表3。

表1 2016-2018年膽道疾病患者膽汁病原菌分布 [株（%）]

表2 1 251株膽汁病原菌的分布及構成

2.3 革蘭氏陰性菌耐藥情況

2.3.1 腸桿菌科細菌耐藥情況：大腸埃希菌對廣譜青霉素、四環(huán)素、頭孢菌素和喹諾酮類抗菌藥物耐藥率較高，多為60%以上。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的超廣譜β-內酰胺酶（extended spectrum beta-lactamases，ESBLs）檢出率分別為44.98%（112/249）和18.27%（19/104），見表4。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌對阿米卡星、美洛培南、亞胺培南和替加環(huán)素敏感性高，耐藥率均低于10%。碳青霉烯類耐藥的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌的檢出率分別為1.2%（3/249）、3.8%（4/104）和6.8%（3/44），見表5。

表3 主要革蘭氏陽性菌對抗菌藥物的耐藥率 （%）

2.3.2 非發(fā)酵菌耐藥情況：銅綠假單胞菌對多種抗菌藥物呈現(xiàn)天然耐藥，對阿米卡星、慶大霉素和粘菌素的耐藥率均低于10%。碳青霉烯類耐藥的銅綠假單胞菌（carbapenem resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA）檢出率為45.83%（22/48），碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動桿菌（carbapenem resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）檢出率為63.64%（21/33），且CRAB檢出率呈逐年上升趨勢。除對氯霉素、氨芐西林、氨曲南、阿莫西林-克拉維酸等呈現(xiàn)天然耐藥，鮑曼不動桿菌對頭孢菌素、碳青霉烯類、氨基糖苷類和喹諾酮類抗菌藥物均呈現(xiàn)較高耐藥性，多為60%以上，其對替加環(huán)素和粘菌素耐藥率較低，為6.1%和0。見表5。

3 討論

正常情況下，膽汁內無細菌生長，當膽道結石、寄生蟲、增生性狹窄、腫瘤或其他外源性因素存在時，會引起膽囊或膽道阻塞，此時細菌侵入繁殖會引發(fā)膽道感染[3]。入侵細菌主要由腸道逆行經(jīng)血液或淋巴系統(tǒng)進入膽道，因此，多數(shù)膽道感染病原菌為腸道菌[4-5]。本院經(jīng)連續(xù)3年監(jiān)測3 154例患者的3 480份膽汁標本，檢出的病原菌主要為腸桿菌科細菌和腸球菌屬細菌，與該論點相符。

本次監(jiān)測結果顯示革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌和真菌的比例分別為40.29%、54.75%和4.96%，革蘭氏陰性菌感染仍占主要地位，真菌感染比例較眾多研究[6-9]報道的要高，可能與本院腔鏡手術、T管引流等侵入性操作廣泛開展有關，導致機會性真菌感染增多[10-11]，但3年間真菌感染數(shù)量在逐年下降，這與臨床重視手術前后預防性應用抗真菌藥密切相關。

膽道感染除需盡快解除梗阻和引流膽汁外，及時合理選用抗菌藥物也十分重要。依據(jù)膽汁細菌培養(yǎng)及藥敏結果來輔助臨床診斷和指導用藥是臨床治療膽道感染的重要措施。從本研究的藥敏結果分析，大腸埃希菌對廣譜青霉素、四環(huán)素、頭孢菌素和喹諾酮類抗菌藥物耐藥率高，對阿米卡星和碳青霉稀類抗菌藥物敏感率均在95%以上。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）菌株分別為44.98%和18.27%，大腸埃希菌產ESBLs菌株比例較高。大腸埃希菌是膽道感染的最常見菌，在沒有進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗的情況下，臨床治療可優(yōu)先考慮含有ESBLs抑制劑的抗生素。

碳青霉烯類抗菌藥物常用于治療重癥感染及多重耐藥菌和第三、四代頭孢菌素療效不理想的感染，被認為是治療臨床耐藥革蘭氏陰性菌的最后一道防線[12]。碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細菌幾乎能水解臨床常用的抗菌藥物，使臨床對此類細菌引起的感染面臨無藥可治的境地[13]。本研究中對碳青霉烯類抗生素耐藥的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌的檢出率分別為1.20%、3.85%和6.82%，較薛海玲等[6]的研究（上述三種菌檢出率分別為0.76%、0.93%和0.56%）高。耐碳青霉烯類腸桿科細菌（carbapenem resistance Enterobacteriaceae，CRE）感染給臨床帶來了嚴峻挑戰(zhàn)，導致住院時間延長、住院費用增加和死亡率升高，應引起臨床醫(yī)生的高度重視[14]。目前研究發(fā)現(xiàn)腸桿菌科細菌對碳青霉烯類耐藥機制主要有兩種，一種是產生碳青霉烯酶，包括KPC、IMI等絲氨酸酶和IMP、NDM等金屬酶，是腸桿菌科細菌對碳青霉烯類藥物耐藥的主要機制[15-16]。另一種是與藥物轉運相關的外膜通道蛋白的減少或缺失有關[17-18]。非發(fā)酵菌中，碳青霉烯類耐藥的銅綠假單胞菌（CRPA）和碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動桿菌（CRAB）檢出率為45.83%和63.64%，且CRAB檢出率呈逐年上升趨勢。鮑曼不動桿菌是院內感染的重要病原菌，除對氯霉素、氨芐西林、氨曲南等呈現(xiàn)天然耐藥，其對頭孢菌素、碳青霉烯類、氨基糖苷類和喹諾酮類抗菌藥物均呈現(xiàn)較高耐藥性，致使臨床抗菌藥物選擇壓力較大。目前，其對替加環(huán)素[19]和粘菌素耐藥率較低，為7.1%和0，可作為臨床治療用藥。

表4 2016-2018年膽汁分離多重耐藥菌情況 [株/株（%）]

表5 主要革蘭氏陰性菌對抗菌藥物的耐藥率 （%）

本研究顯示膽汁培養(yǎng)檢出革蘭氏陽性菌主要為腸球菌，屎腸球菌對多種抗生素耐藥率高于糞腸球菌和鉛黃腸球菌。未發(fā)現(xiàn)對替拉考寧耐藥的菌株；糞腸球菌對利奈唑胺的耐藥率為0.9%，未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺耐藥的屎腸球菌和和鉛黃腸球菌，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的屎腸球菌和糞腸球菌。因此，利奈唑胺、替拉考寧和萬古霉素可應用于膽道腸球菌感染。

綜上所述，膽道疾病伴急性膽道感染病原菌以腸桿菌科細菌和腸球菌屬細菌為主，病原菌總體耐藥情況不容樂觀，多重耐藥菌的感染發(fā)生為臨床治療用藥帶來了困難。膽汁培養(yǎng)及藥敏試驗可科學準確指導臨床用藥，但其耗時較長，治療初期往往需要經(jīng)驗性用藥，在選擇抗菌藥物時主要依據(jù)是本地近年病原菌譜和細菌耐藥情況，這需要連續(xù)動態(tài)監(jiān)測致病菌群及藥敏變化。因此應提高臨床醫(yī)師的病原微生物送檢意識，根據(jù)細菌鑒定及藥敏結果，盡早由經(jīng)驗性用藥轉為針對性用藥，以提高患者預后，避免不合理用藥導致的耐藥菌株增多。