李恒，涂從銀

（安徽省腫瘤醫(yī)院 綜合外科，安徽 合肥 231000）

原發(fā)性肝癌（primary hepatocellular carcinoma，PHC）是我國(guó)第3位腫瘤致死病因，每年死亡人數(shù)達(dá)35～50萬(wàn)[1]。早期PHC患者常無(wú)癥狀或體征，確診時(shí)往往已錯(cuò)過(guò)了最佳的治療時(shí)機(jī)；加之其易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，故總體而言PHC患者預(yù)后較差[2-3]。有數(shù)據(jù)顯示腫瘤直徑≤2 cm的小肝癌切除術(shù)后5年生存率可達(dá)60%以上，而已有癥狀的PHC切除術(shù)后5年生存率則低于30%，因而改善PHC患者預(yù)后主要依賴于早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療[4]。甲胎蛋白（alpha fetal protein，AFP）具有較好的PHC診斷效能，是業(yè)界公認(rèn)的PHC早期篩查和監(jiān)測(cè)的腫瘤血清標(biāo)志物。維生素K缺乏誘導(dǎo)蛋白II（protein induced by vitamin K absence II，PIVKA-II）是一種異常脫羧基凝血酶原，1984年被首次報(bào)道具有良好的PHC診斷特異度和敏感度，目前已在美國(guó)、日本等國(guó)家普遍應(yīng)用于PHC診斷[5]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)也有關(guān)于PIVKA-II應(yīng)用于PHC診斷及監(jiān)測(cè)的報(bào)道，但是臨床醫(yī)師對(duì)于PIVKA-II診斷價(jià)值的認(rèn)識(shí)尚且不足，僅少數(shù)單位將血清PIVKA-II納為PHC常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。為此，本研究收集PHC、乙肝肝硬化和健康對(duì)照組的血清PIVKA-II、AFP指標(biāo)，進(jìn)一步探討PIVKA-II對(duì)PHC診斷和病情評(píng)估的價(jià)值，及PIVKA-II和AFP聯(lián)合檢測(cè)對(duì)提高PHC診斷效能的臨床意義。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取安徽省腫瘤醫(yī)院2014年6月至2017年12月收治的PHC患者（PHC組）、慢性乙型病毒性肝炎后肝硬化患者（乙肝肝硬化組）各60例，同期選取我院健康體檢者60例作為對(duì)照組。3組均行血清PIVKA-II和AFP檢測(cè)。PHC組診斷均符合《PHC診療規(guī)范（2011年版）》；其中男43例，女17例，年齡[M（P25，P75）] 57（49，65）歲；根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟和美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，TNM分期：I期38例，II期9例，III期13例；單發(fā)腫瘤直徑≤3 cm者20例，單發(fā)腫瘤直徑＞3 cm且≤5 cm者15例，單發(fā)腫瘤直徑＞5 cm或多發(fā)腫瘤者25例；外科切除治療39例，介入治療（肝動(dòng)脈化療栓塞、微波消融、放射性粒子植入）21例。乙肝肝硬化組診斷均符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》，其中男38例，女22例，年齡[M（P25，P75）] 52（44，59）歲，Child-Pugh分級(jí)A級(jí)48例，B級(jí)10例，C級(jí)2例；本組患者經(jīng)彩色超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查排除PHC。健康對(duì)照組經(jīng)檢查無(wú)急慢性肝病及其他可能影響血清PIVKA-II、AFP指標(biāo)的相關(guān)疾?。黄渲心?0例，女20例，年齡[M（P25，P75）] 53（46，72）歲。3組性別構(gòu)成比（χ2=0.958）、年齡（χ2=3.508）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有受試者近3個(gè)月均無(wú)使用維生素K拮抗劑（如華法林）、維生素K等可能影響血清PIVKA-II指標(biāo)的藥物。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得所有研究對(duì)象書(shū)面知情同意。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集：受試者肘正中靜脈采集清晨空腹血10 mL，離心機(jī)（KDC-1044，安徽中科中佳科學(xué)儀器有限公司）3 000 r/min持續(xù)10 min分離血清并保存于-80 ℃冰箱內(nèi)。PHC組患者接受介入或外科治療后2周，再次采集血清標(biāo)本并進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.2 檢測(cè)方法：血清PIVKA-II和AFP檢測(cè)分別采用LUMI-PULSE G1200化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（日本富士瑞必歐株式會(huì)社）和Cobas e601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（瑞士羅氏公司）以及配套試劑。所有操作均嚴(yán)格按照儀器及試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，試劑盒附帶質(zhì)控品測(cè)量值符合質(zhì)控要求。PIVKA-II≥40 AU/L、AFP≥20 μg/L定義為試驗(yàn)陽(yáng)性。聯(lián)合應(yīng)用陽(yáng)性定義包括任一指標(biāo)陽(yáng)性和兩指標(biāo)均為陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，年齡、血清PIVKA-II和AFP數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）]表示，多組間比較用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，組間多重比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，PHC組患者治療前后血清PIVKA-II、AFP水平比較用Wilcoxon檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較分別采用χ2檢驗(yàn)。繪制ROC曲線來(lái)評(píng)價(jià)血清PIVKA-II和AFP對(duì)PHC的診斷價(jià)值；相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組血清PIVKA-II和AFP水平比較

PHC組血清PIVKA-II、AFP水平高于乙肝肝硬化組和健康對(duì)照組（P＜0.01），乙肝肝硬化組血清AFP水平高于健康對(duì)照組（P＜0.01），而乙肝肝硬化組和健康對(duì)照組血清PIVKA-II水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組患者血清PIVKA-II、AFP水平比較 [M（P25，P75）]

2.2 PIVKA-II、AFP單獨(dú)檢測(cè)及兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)PHC的診斷效能

PIVKA-II、AFP單獨(dú)檢測(cè)及兩者聯(lián)合檢測(cè)情況見(jiàn)表2，3。血清PIVKA-II、AFP診斷PHC的ROC分別為0.928、0.824，95%可信區(qū)間分別為（0.882～0.974）、 （0.755～0.893），見(jiàn)圖1。

2.3 PHC患者血清PIVKA-II、AFP水平與腫瘤直徑及TNM分期的相關(guān)性

Spearman秩相關(guān)分析顯示，PHC患者血清PIVKA-II、AFP水平與腫瘤直徑（r分別為0.642、0.513，P＜0.05）和TNM分期均呈正相關(guān)（r分別為0.706、0.524，P＜0.05）。

2.4 PHC組患者治療前和治療后血清PIVKA-II、AFP水平比較

PHC患者行外科或介入治療后血清PIVKA-II、AFP水平均較治療前顯著下降（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表2 PIVKA-II、AFP單獨(dú)檢測(cè)及兩者聯(lián)合檢測(cè)情況（例）

表3 PIVKA-II、AFP單獨(dú)及兩者聯(lián)合對(duì)PHC的診斷效能 （%）

圖1 PIVKA-II和AFP診斷PHC的ROC圖

3 討論

雖然PHC的診斷主要依賴于病理、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，但腫瘤標(biāo)志物在PHC普查、診斷及監(jiān)測(cè)中仍具有重要意義。AFP來(lái)源于胚胎肝細(xì)胞，正常肝細(xì)胞幾乎不合成AFP，當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生癌變后將恢復(fù)產(chǎn)生AFP的能力。AFP是目前PHC診斷應(yīng)用最廣泛的腫瘤標(biāo)志物，但也存在一些局限，例如，微小肝癌、早期肝癌患者血清AFP可能存在假陰性，而病毒性肝炎、肝硬化等良性肝病和畸胎瘤、卵巢癌等腫瘤患者血清AFP又可能存在假陽(yáng)性[6]。因此，尋找新的肝癌腫瘤標(biāo)志物成為近年來(lái)研究的熱門(mén)課題。Ismail等[7]發(fā)現(xiàn)高爾基蛋白73可作為PHC腫瘤標(biāo)志物，但該標(biāo)志物目前多處于實(shí)驗(yàn)研究，未在臨床中大量應(yīng)用。而與此不同，PIVKA-II檢測(cè)所需的化學(xué)發(fā)光免疫試劑盒已在國(guó)內(nèi)臨床檢驗(yàn)中推廣。目前，肝癌細(xì)胞產(chǎn)生PIVKA-II的機(jī)制尚不十分明了，一般認(rèn)為是由于肝臟維生素K代謝、γ谷氨酸羧化異常導(dǎo)致凝血酶原前體過(guò)度表達(dá)[8]。

表4 PHC組患者治療前后血清PIVKA-II、AFP水平比較[M（P25，P75）]

本研究結(jié)果顯示，PHC患者血清PIVKA-II和AFP較乙肝肝硬化和正常對(duì)照組顯著升高，血清PIVKA-II診斷PHC的敏感度和特異度分別為81.67%和90.00%，AFP敏感度和特異度分別為66.67%和87.50%，兩者ROC曲線下面積分別為0.928、0.824，表明PIVKA-II和AFP單獨(dú)應(yīng)用于PHC均有良好的診斷效能，但相對(duì)而言，PIVKA-II比AFP診斷價(jià)值更優(yōu)，這與Lim等[9]研究結(jié)果一致。本研究顯示，乙肝肝硬化組血清AFP水平較對(duì)照組顯著升高，而2組間血清PIVKA-II水平差異卻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。眾所周知，我國(guó)PHC患者大多合并肝硬化，說(shuō)明AFP單獨(dú)應(yīng)用于PHC診斷在鑒別PHC和肝硬化存在一定的局限，而PIVKA-II可更好地區(qū)分良惡性肝病。由于人體內(nèi)PIVKA-II和AFP的產(chǎn)生機(jī)制不同，兩者血清指標(biāo)水平并無(wú)直接相關(guān)性，故兩者在肝癌診斷中具有較強(qiáng)的互補(bǔ)作用，聯(lián)合應(yīng)用將有助于提高診斷效能。黃述婧等[10]研究表明，早期PHC患者血清PIVKAII和AFP無(wú)相關(guān)性（P=0.763），兩者聯(lián)合應(yīng)用可將診斷敏感度和特異度提高至97.50%和94.15%。本研究中，PIVKA-II、AFP并聯(lián)檢測(cè)時(shí)診斷PHC的敏感度為85.00%，兩者串聯(lián)檢測(cè)時(shí)特異度為94.17%，較兩者單獨(dú)檢測(cè)時(shí)均有所提高。因此，在臨床工作中建議，當(dāng)需要篩查可疑PHC患者時(shí)可并聯(lián)檢測(cè)兩指標(biāo)，而當(dāng)需要確診PHC時(shí)可串聯(lián)檢測(cè)兩指標(biāo)。

血清PIVKA-II、AFP不僅可用于PHC的篩查、診斷，也可應(yīng)用于評(píng)估PHC病情、監(jiān)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)乃至判斷患者預(yù)后。Yang等[11]納入376例HBV相關(guān)PHC進(jìn)行研究，結(jié)果顯示術(shù)前血清AFP＞400 μg/L患者總生存率低于術(shù)前血清AFP≤400 μg/L患者（40.4% vs.58.8%），術(shù)前血清AFP＞400 μg/L是肝癌術(shù)后無(wú)病生存期和總生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腫瘤直徑、TNM分期是評(píng)估腫瘤患者病情的重要因素，血清PIVKAII和AFP含量均可大致反映PHC腫瘤的大小和分期。本研究Spearman秩相關(guān)分析顯示，PHC患者血清PIVKA-II、AFP水平與腫瘤直徑和TNM分期均呈正相關(guān)。與本研究結(jié)果相似，秦亞楠等[12]研究表明血清PIVKA-II水平與PHC腫瘤體積呈正相關(guān)；Bai等[13]發(fā)現(xiàn)PHC患者血清AFP與TNM分期、腫瘤直徑存在顯著相關(guān)。從本研究秩相關(guān)系數(shù)看，血清PIVKA-II含量與腫瘤大小、分期相關(guān)程度優(yōu)于AFP。PHC術(shù)后容易復(fù)發(fā)，5年復(fù)發(fā)率高達(dá)55%～65%，故術(shù)后密切監(jiān)測(cè)并及時(shí)治療是改善患者生存期的關(guān)鍵[4，11]。本研究PHC組患者接受外科或介入治療后血清PIVKA-II、AFP水平均較治療前顯著下降，表明兩指標(biāo)可有效評(píng)價(jià)PHC治療效果并監(jiān)測(cè)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)。當(dāng)然，本研究還存在一些局限：?jiǎn)沃行难芯?，且納入病例數(shù)有限，研究結(jié)果有待多中心、大樣本研究進(jìn)一步論證；PHC組中非外科手術(shù)病例中未能區(qū)分肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌，可能對(duì)結(jié)果造成一定影響。

綜上所述，血清PIVKA-II是一種良好的PHC腫瘤標(biāo)志物，其總體診斷效能優(yōu)于血清AFP，血清PIVKA-II、AFP與腫瘤直徑、TNM分期相關(guān)，PHC患者術(shù)后兩指標(biāo)顯著下降，故可作為療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)。為了PHC的早期診治和改善患者預(yù)后，建議將血清PIVKA-II作為臨床常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。