李留崢，王峻峰，羅明菊，徐雷升，敖強(qiáng)，趙海榮，李波，俸家偉

（1.云南省臨滄市人民醫(yī)院 肝膽外科，云南 臨滄 677000；2.云南省第一人民醫(yī)院 肝膽外科，云南 昆明650032）

原發(fā)性肝癌的手術(shù)治療經(jīng)歷了楔形肝切除、規(guī)則性肝葉切除、不規(guī)則局部肝切除、解剖性肝段切除等發(fā)展階段，近年來(lái)，隨著相關(guān)學(xué)科及技術(shù)裝備的不斷發(fā)展，精準(zhǔn)、微創(chuàng)和有效性已成為肝臟外科的發(fā)展趨勢(shì)。強(qiáng)調(diào)術(shù)前病情評(píng)估、手術(shù)規(guī)劃、麻醉及圍手術(shù)期治療，以追求患者最小創(chuàng)傷、最大保護(hù)肝臟功能以及獲得最佳康復(fù)效果的精準(zhǔn)肝切除日益受到重視[1-3]。精準(zhǔn)肝切除在技術(shù)上要求對(duì)肝內(nèi)血管及膽管系統(tǒng)進(jìn)行解剖，并加以準(zhǔn)確、可靠的處理，減少出血和輸血，降低腫瘤復(fù)發(fā)率，成為原發(fā)性肝癌的主要治療手段之一，但精準(zhǔn)肝切除治療原發(fā)性肝癌的關(guān)鍵技術(shù)目前仍沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4]。為探討精準(zhǔn)肝切除治療原發(fā)性肝癌的臨床療效，臨滄市人民醫(yī)院2013年1月至2017年12月對(duì)202例原發(fā)性肝癌患者施行肝切除術(shù)，其中精準(zhǔn)肝切除術(shù)組（精準(zhǔn)組）101例，傳統(tǒng)肝切除術(shù)組（傳統(tǒng)組）101例，現(xiàn)將治療體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組202例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前術(shù)后均診斷為原發(fā)性肝癌；（2）術(shù)前患者心肺功能及全身狀況評(píng)估可承受肝切除術(shù)；（3）肝功能Child A級(jí)或短期治療后由Child B級(jí)轉(zhuǎn)為Child A級(jí)；（4）腫瘤分期≤T3期，排外肝門及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（5）切除肝段數(shù)量≤4個(gè)；（6）術(shù)前未進(jìn)行TACE、射頻消融等治療。根據(jù)患者肝切除方式，行精準(zhǔn)肝切除術(shù)的設(shè)為精準(zhǔn)組，行常規(guī)肝切除的設(shè)為傳統(tǒng)組，每組101例，兩組患者平均年齡、性別、Child-Pugh分級(jí)及肝段/葉切除情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

1.2 術(shù)前評(píng)估、規(guī)劃及術(shù)中操作

兩組術(shù)前常規(guī)行B超、CT、或MRI檢查，傳統(tǒng)肝切除組依據(jù)影像學(xué)資料評(píng)估腫瘤侵犯程度，參照肝腎、凝血功能等確定切除的肝段及范圍。精準(zhǔn)肝切除組：（1）進(jìn)一步完善肝臟增強(qiáng)CT或MRI三期掃描行三維可視化系統(tǒng)呈像，評(píng)估腫瘤大小、部位、數(shù)目，明確腫瘤血供與血管、膽管的關(guān)系及變異，判斷是否有脈管侵犯；（2）測(cè)定殘肝體積及殘肝比以及吲哚菁綠15 min潴留率（ICG R15），術(shù)前精確評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能、虛擬切除手術(shù)規(guī)劃及預(yù)定手術(shù)切除范圍；（3）參照術(shù)前三維CT重建結(jié)果，確保功能肝段出入管道完整性；（4）術(shù)中超聲再次檢查腫瘤的侵犯程度及有無(wú)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，與血管的毗鄰解剖關(guān)系，最后確定無(wú)瘤切肝平面及切緣寬度。

表1 兩組一般資料比較

1.3 手術(shù)方法

兩組患者均采用氣管插管麻醉，取右肋緣下、反L或倒T切口。

傳統(tǒng)組：采用Pringle法阻斷第一肝門，在距離腫瘤邊緣至少1 cm處肝表面電凝標(biāo)記切除線，結(jié)合術(shù)中B超檢查切開(kāi)肝實(shí)質(zhì)，沿預(yù)切除線以鉗夾法大塊鉗夾斷肝，結(jié)扎肝組織及脈管結(jié)構(gòu)，肝門每阻斷15 min后松開(kāi)阻斷帶恢復(fù)肝臟血流5 min，如此反復(fù)阻斷肝門，直至完成目標(biāo)肝臟切除，對(duì)攏縫合肝斷面。

精準(zhǔn)組：根據(jù)術(shù)前手術(shù)規(guī)劃，術(shù)中B超檢查明確腫瘤的位置、數(shù)目及范圍，行第一、二、三肝門的精準(zhǔn)解剖，完成目標(biāo)肝段/葉區(qū)域的選擇性血流阻斷。橫斷相應(yīng)肝葉/段的肝外Glisson蒂，出現(xiàn)瘀血分界線后，大體確定切除平面，根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及設(shè)備條件，用血管鉗、電刀等工具沿切除線離斷肝實(shí)質(zhì)與脈管系統(tǒng)肝斷面妥善止血，敞開(kāi)創(chuàng)面，避免對(duì)攏縫合。兩組術(shù)后均留置腹腔引流管。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后兩組均抗感染、保肝、支持治療，必要時(shí)輸注新鮮血漿、人血白蛋白等。兩組均強(qiáng)調(diào)肝功能衰竭的預(yù)防、早期活動(dòng)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、規(guī)范化疼痛管理、圍術(shù)期對(duì)心肺等基礎(chǔ)疾病的積極處理、盡早拔除腹腔引流裝置等加速康復(fù)外科管理。

1.5 隨訪

186例（精準(zhǔn)組92例/傳統(tǒng)組94例）患者出院后獲隨訪。術(shù)后半年內(nèi)每月復(fù)查肝功能、甲胎蛋白、肝臟增強(qiáng)CT等；半年后每3個(gè)月復(fù)查1次。統(tǒng)計(jì)術(shù)后患者1、3年復(fù)發(fā)情況及生存率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較采用t檢驗(yàn)，術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)比較采用Fisher確切概率法，術(shù)后隨訪采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組均完成手術(shù)，無(wú)手術(shù)死亡。兩組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、腫瘤標(biāo)本切緣陽(yáng)性率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），精準(zhǔn)組優(yōu)于傳統(tǒng)組。精準(zhǔn)組92例、傳統(tǒng)組94例獲隨訪，術(shù)后半年AFP轉(zhuǎn)陰率分別為91.3%（83/92）、78.7%（74/94），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），精準(zhǔn)組優(yōu)于傳統(tǒng)組。術(shù)后1、3年無(wú)瘤生存率：精準(zhǔn)組為71.7%（66/92）、48.9%（45/92），傳統(tǒng)組為53.2%（50/94）、30.9%（29/94），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

精準(zhǔn)肝切除術(shù)與傳統(tǒng)不規(guī)則肝切除術(shù)比較，具有以下優(yōu)點(diǎn)[5-6]：（1）減少創(chuàng)傷。精準(zhǔn)肝切除選擇性肝血流區(qū)域性阻斷，較傳統(tǒng)Pringle法阻斷入肝血流，降低了殘余肝臟組織的缺血再灌注損傷，同時(shí)精準(zhǔn)肝切除敞開(kāi)處理肝斷面脈管系統(tǒng)，避免了對(duì)攏縫合導(dǎo)致的組織缺血壞死、感染等。（2）維系殘肝結(jié)構(gòu)的完整性。應(yīng)用影像學(xué)技術(shù)對(duì)病灶進(jìn)行全面的術(shù)前評(píng)估，尤其CT三維可視化技術(shù)能發(fā)現(xiàn)血管和膽管的變異，術(shù)中清晰地顯露肝內(nèi)脈管結(jié)構(gòu)，避免對(duì)其的意外損傷，在腫瘤切除徹底性的同時(shí)，確保殘肝結(jié)構(gòu)功能的完整性。本研究精準(zhǔn)組78例行三維可視技術(shù)的虛擬肝切除手術(shù)規(guī)劃，效果滿意[7]。（3）減少術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥。精準(zhǔn)肝切除術(shù)中精細(xì)的肝實(shí)質(zhì)解剖及離斷操作，妥善保護(hù)或結(jié)扎肝斷面的脈管結(jié)構(gòu)，將最大限度降低失血量，減少術(shù)后肝斷面出血及膽汁漏的發(fā)生[4]。精準(zhǔn)肝切除沿缺血標(biāo)記線逐一結(jié)扎肝組織及管道系統(tǒng)，肝臟斷面能充分暴露，對(duì)細(xì)小血管及膽管的處理更為可靠，減少了術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。郭新宇等[8]研究表明，原發(fā)性肝癌患者實(shí)施精準(zhǔn)肝切除術(shù)，精準(zhǔn)組的平均出血量明顯低于實(shí)施常規(guī)手術(shù)組。筆者體會(huì)，肝靜脈較大破口切忌鉗夾，宜快速在破口附近持續(xù)吸血，用5-0 Prolene血管縫合線縫扎，可有效止血。同時(shí)術(shù)中CVP維持在＜5 cmH2O水平可明顯控制術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間。（4）提高了腫瘤切除率，降低了腫瘤復(fù)發(fā)率，更符合惡性腫瘤的精準(zhǔn)手術(shù)原則。精準(zhǔn)肝切除術(shù)首先結(jié)扎目標(biāo)肝段的門脈系統(tǒng)，阻斷入肝血流，切除腫瘤涉及的肝葉（段）的同時(shí)，減少了術(shù)中操作擠壓腫瘤等因素導(dǎo)致肝內(nèi)傳播的機(jī)率。筆者體會(huì)，精準(zhǔn)肝切除術(shù)中超聲的應(yīng)用具有重要價(jià)值，可明辨腫瘤范圍及形態(tài)，劃定相對(duì)可靠的手術(shù)切除線，更能發(fā)現(xiàn)剩余肝臟內(nèi)殘存的子灶。同時(shí)，借助術(shù)中冰凍病理切片，既能徹底切除病灶以減少微轉(zhuǎn)移灶及腫瘤殘余，又能保證殘肝功能，減少肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)率。本組精準(zhǔn)肝切除標(biāo)本切除陽(yáng)性率為8.9%，與傳統(tǒng)手術(shù)比較有顯著性差異，有效提高了腫瘤的R0切除率。有Meta分析結(jié)果顯示精準(zhǔn)肝切除術(shù)后標(biāo)本切緣陽(yáng)性率較傳統(tǒng)手術(shù)明顯減少[7]，本組術(shù)后6個(gè)月復(fù)查AFP＜10 μg/L者達(dá)91.3%，說(shuō)明精準(zhǔn)肝切除對(duì)腫瘤的清除更為徹底。

精準(zhǔn)肝切除在徹底清除腫瘤的同時(shí)，能夠最大限度地保護(hù)殘肝功能，減少肝癌術(shù)后轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，提高了手術(shù)效果[9]。但腫瘤的生物學(xué)行為才是決定肝癌患者預(yù)后的最為關(guān)鍵的因素，精準(zhǔn)肝切除雖有諸多優(yōu)點(diǎn)，也僅僅是針對(duì)肝癌的局部治療，并沒(méi)有改善肝臟的基礎(chǔ)疾病，亦不能改變腫瘤的生物學(xué)行為，對(duì)于生物學(xué)行為較差的肝癌患者，無(wú)論采用何種手術(shù)方式，術(shù)后腫瘤的早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移都將難以避免[10]。術(shù)者應(yīng)根據(jù)自身的技術(shù)條件及患者個(gè)體化的選擇，在殘肝功能體積足夠的條件下，盡可能選擇精準(zhǔn)肝切除，但不應(yīng)盲目追求，以達(dá)成最低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和患者最佳獲益平衡。本組1例S6、7原發(fā)性肝癌，術(shù)中忽視了患者重度肝硬化右肝優(yōu)勢(shì)的具體情況，盲目參照術(shù)前手術(shù)規(guī)劃，勉強(qiáng)行右半肝切除，術(shù)后出現(xiàn)大量腹水、肝衰竭，經(jīng)ICU、人工肝等治療，住院45 d方痊愈出院，醫(yī)療成本巨大。另1例大肝癌局部切除術(shù)后10個(gè)月復(fù)發(fā)再次行精準(zhǔn)肝切除，按手術(shù)規(guī)劃完成S6、7切除發(fā)現(xiàn)切緣陽(yáng)性，術(shù)中再行S5、8切除，因重度肝硬化術(shù)中失血達(dá)11 000 mL，雖搶救成功，但膽漏未痊愈，術(shù)后2年仍帶引流管生存，未達(dá)到精準(zhǔn)肝切除患者最佳康復(fù)和獲益的原則。筆者體會(huì)，無(wú)論采用何種手術(shù)方式，均應(yīng)在對(duì)患者病情進(jìn)行精確術(shù)前評(píng)估的基礎(chǔ)上，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合術(shù)者的外科經(jīng)驗(yàn)和自身?xiàng)l件，保證手術(shù)及患者安全，減少過(guò)大及過(guò)長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)對(duì)肝硬化患者的打擊，控制出血、膽漏、肝功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，注重以肝病和肝切除相關(guān)病理和生理狀態(tài)為依據(jù)指導(dǎo)術(shù)前評(píng)估和圍手術(shù)期處理，患者最大獲益，方能實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)肝切除治療原發(fā)性肝癌提高療效的目的。本組術(shù)后3年無(wú)瘤生存率達(dá)到48.9%，但遠(yuǎn)期效果尚待觀察。