施紅旗

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 溫州 325000）

門靜脈高壓癥是由多種原因引起的門靜脈系統(tǒng)血流受阻、血流量增加和門靜脈系統(tǒng)血管舒縮功能障礙，導致門靜脈系統(tǒng)壓力異常升高，引起一系列的臨床表現(xiàn)如上消化道出血、頑固性腹水和脾功能亢進等。顯然，門靜脈高壓癥是一組臨床癥候群，因其病因眾多、發(fā)病機制復雜、治療措施至今莫衷一是。當前對門靜脈高壓癥的治療方法包括：藥物治療、內(nèi)鏡治療、介入治療和外科手術(shù)治療等，雖然這些治療方法都取得了跨越式進步，但門靜脈高壓癥引起的上消化道大出血等嚴重并發(fā)癥仍然是臨床醫(yī)師必須面對的醫(yī)療難題。本文就門靜脈高壓癥外科治療的幾個問題談談筆者的幾點看法。

1 明確病因，精準治療

門靜脈高壓癥的病因眾多，但最主要的是各種原因引起的肝硬化，大約占80%～90%。我國以肝炎后肝硬化為主，歐美國家則以酒精性肝硬化為主。當酒精性肝病合并乙肝病毒感染時就更易致肝硬化。隨著肝炎疫苗的普遍應用，肝炎后肝硬化有望逐年減少，當前和今后需要引起高度重視的是脂肪肝所致的肝硬化[1]。除了肝硬化外，引起門靜脈高壓癥還有很多其他病因，術(shù)前檢查時一定要盡可能明確病因，注意甄別，然后針對病因進行精準治療。Bass和Sombery病因分類法[2]（見表1）將病因和病變部位結(jié)合在一起，較為直觀與合理，對臨床處理更有指導意義。

由于門靜脈高壓癥的病因復雜，外科處理的首要任務是明確病因和病變部位。除了常規(guī)的術(shù)前實驗室檢查外，尚需進一步做門靜脈系統(tǒng)、肝靜脈系統(tǒng)及下腔靜脈的影像學檢查，如門靜脈、肝靜脈和下腔靜脈的磁共振血管成像或血管造影等影像學檢查，特別是觀察有無肝前性或肝后性的血管病變。對于肝內(nèi)型患者，更應該在術(shù)前做好肝臟儲備功能評估，及時糾正肝功能異常和凝血功能障礙。

表1 Bass ＆ Sombery病因分類

根據(jù)病因分類的不同，對患者采取個體化的精準治療方案，乃是治療的理想目標。對于原發(fā)性血流量增多患者的治療重點在于解決內(nèi)臟動脈門靜脈瘺和內(nèi)臟血管瘤等病變。對于原發(fā)性血流阻力增加的治療，則應明確病變所在部位是肝前性、肝性或肝后性。兩者區(qū)別對待，力求做到個體化的精準治療。肝性患者的治療重點除了處理上消化道大出血等嚴重并發(fā)癥外，還應加強肝功能的改善與保護。

2 研究發(fā)病機制，選擇治療方法

門靜脈高壓癥的發(fā)病機制相當復雜，目前主要有以下幾種學說[3]。（1）后向性血流學說（backward mechanism）：該學說認為門靜脈高壓癥是由于門靜脈阻力增加造成的。肝硬化患者肝內(nèi)纖維結(jié)締組織增生，形成肝再生結(jié)節(jié)，壓迫肝內(nèi)小靜脈及肝竇，使門靜脈血流受阻，從而引起門靜脈高壓癥。通常認為后向性血流學說的門靜脈阻力增加是引起門靜脈高壓癥的始動因素。（2）前向性血流學說（forward mechanism）：門靜脈高壓癥患者門體靜脈間形成廣泛側(cè)支循環(huán)后，理論上應起到一定的減壓作用，但臨床發(fā)現(xiàn)，雖然門體靜脈間形成廣泛側(cè)支循環(huán)，門靜脈高壓仍持續(xù)存在；分流術(shù)后，門靜脈壓力應該降低，但事實上并非如此，門靜脈壓力仍維持在較高的水平，這種現(xiàn)象很難以用后向性血流學說解釋。研究表明，肝硬化時內(nèi)臟系統(tǒng)存在高動力循環(huán)狀態(tài)和高血流量，這是維持門靜脈高壓的重要因素。該學說認為，門靜脈高壓時，門靜脈系統(tǒng)的阻力隨著側(cè)支循環(huán)的開放應有所緩解，門靜脈壓力仍維持在較高水平是由于門靜脈系統(tǒng)血流量增加所致。但門靜脈血流量增加不是門靜脈高壓癥的起始因素，只是參與了門靜脈高壓的維持。門靜脈系統(tǒng)高血流量和高阻力之間相互作用共同維持升高的門靜脈壓力。（3）液遞物質(zhì)學說：臨床觀察到肝硬化患者隨著肝功能改善，臨床癥狀好轉(zhuǎn)、門靜脈壓力下降、食管靜脈曲張可減輕或消失。說明肝功能與門靜脈壓力之間有一定聯(lián)系。肝硬化患者肝內(nèi)許多酶系統(tǒng)發(fā)生不同程度紊亂，引起體內(nèi)一些“液遞物質(zhì)”代謝紊亂，血液中過剩的液遞物質(zhì)可影響全身或局部的血液動力學變化，特別是影響肝內(nèi)外血管床或括約肌，導致門靜脈系統(tǒng)血管容量和阻力的改變。以往的研究發(fā)現(xiàn)，門靜脈高壓患者血中組胺濃度明顯升高，并認為這是造成上消化道大出血的原因之一，臨床上使用抗H2受體藥物防治門靜脈高壓并發(fā)食管靜脈曲張破裂出血，取得了滿意療效。肝硬化門靜脈高壓患者的多巴胺β羥化酶活性明顯低于正常人，且內(nèi)臟血中該酶活性低于外周血，使多巴胺轉(zhuǎn)化為去甲腎上腺素的代謝過程受阻，積聚的多巴胺替代部分神經(jīng)介質(zhì)去甲腎上腺素的作用，引起全身性血液動力學的變化，影響門靜脈系統(tǒng)的循環(huán)血容量。有研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮素、前列環(huán)素、胰高糖素、降鈣素基因相關(guān)肽及血管緊張素II等液遞物質(zhì)均可影響門靜脈系統(tǒng)的舒縮功能，參與門靜脈高壓癥的形成和維持[4]。

針對門靜脈高壓癥的不同發(fā)病機制，應選擇不同的治療模式。通常后向性血流學說是臨床上行門體靜脈分流術(shù)的理論基礎(chǔ)，而前向性血流學說是臨床上行脾動脈結(jié)扎、胃左動脈結(jié)扎和脾切除術(shù)的理論基礎(chǔ)。借助于液遞物質(zhì)學說，臨床上已開發(fā)和應用一些液遞物質(zhì)拮抗藥物以降低門靜脈壓力，并取得了明顯療效，如內(nèi)皮素受體拮抗劑等。鑒于門靜脈高壓癥的發(fā)病機制極其復雜，臨床研究也尚未完善，因此，目前對于門靜脈高壓癥也往往需要多學科的綜合治療。

3 明辨出血原因，治療有的放矢

門靜脈高壓癥并發(fā)急性上消化道大出血是門靜脈高壓癥的嚴重并發(fā)癥之一，也是外科手術(shù)治療的主要適應證。一旦發(fā)生上消化道大出血，就要緊急救治，往往需要多學科的通力合作，綜合治療。至于消化道出血的原因，以食管胃底曲張靜脈破裂大出血最為常見。但在救治門靜脈高壓癥并發(fā)消化道大出血時，還要考慮一些非食管曲張靜脈破裂出血的情況。肝硬化門靜脈高壓癥患者常常并發(fā)門靜脈高壓性胃黏膜病變[5]，有的合并消化性潰瘍[5]，有的甚至存在胃腸道、膽囊和膽道的異位靜脈曲張。胃黏膜病變、消化性潰瘍和這些異位靜脈曲張都可以并發(fā)破裂出血。因此，門靜脈高壓癥患者消化道出血的原因很多，術(shù)前務必做好詳細的實驗室檢查、內(nèi)鏡檢查和影像學檢查，盡可能辨明出血原因，做到有的放矢，精準救治。切忌只要肝硬化門靜脈高壓癥患者發(fā)生消化道大出血就理所當然地認定是食管靜脈曲張破裂出血，還需排除其他原因引起的消化道大出血，以防發(fā)生漏診誤治。當然，也應避免把食管靜脈曲張破裂出血誤診為消化性潰瘍出血，筆者曾收治1例在外院行胃大部切除術(shù)后再發(fā)上消化道大出血患者，轉(zhuǎn)入我院檢查發(fā)現(xiàn)是門靜脈高壓癥并發(fā)食管靜脈曲張出血，再次行斷流術(shù)后痊愈。

4 掌握疏堵原則，保護側(cè)支分流

通常門靜脈系統(tǒng)與腔靜脈系統(tǒng)之間存在一些細小交通支，當門靜脈壓力升高時，尤其是肝內(nèi)型門靜脈高壓癥患者，由于門靜脈阻力增加，門靜脈血流量增加和門靜脈舒縮功能障礙，導致門靜脈血流瘀滯，壓力明顯升高。此時，這些細小交通支形成大量的門腔側(cè)支分流血管，這種現(xiàn)象本身是一種機體的代償機制，但臨床上往往因為這種側(cè)支血管的形成而導致嚴重的消化道大出血，成為門靜脈高壓癥患者主要的死亡原因之一。外科醫(yī)師在處理這種嚴重并發(fā)癥時，應嚴格掌握疏堵原則，既要堵截引起消化道出血的曲張靜脈，又要注意保護好已經(jīng)形成的所謂“自然分流”的側(cè)支血管，做到疏堵有致。近年來有作者提出采用“選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)”[6]治療門靜脈高壓癥食管胃底曲張靜脈破裂大出血，該手術(shù)逐一離斷食管旁靜脈進入食管下段的穿支靜脈、胃左靜脈的胃支及其進入胃底賁門和胃小彎側(cè)胃壁的穿支靜脈，倡導保留胃左靜脈主干和食管旁靜脈的完整，以保證部分門靜脈血經(jīng)胃左靜脈、食管旁靜脈向半奇靜脈的側(cè)支分流，以降低門靜脈壓力，并最大限度地減少手術(shù)創(chuàng)傷，遵循損傷控制原則。該手術(shù)兼有分流術(shù)和斷流術(shù)的優(yōu)點，既能達到徹底斷流的目的，又保護了門奇靜脈之間形成的側(cè)支分流血管，維護了機體的代償性機制，符合精準醫(yī)學原則。此外，對這種已經(jīng)形成“自然分流”側(cè)支循環(huán)的患者實施手術(shù)時，也要時刻注意保護臍旁靜脈和其它部位已形成的側(cè)支分流血管，不要隨意離斷破壞這些“自然分流”的側(cè)支血管。在精準外科時代，確保“自然分流”通暢應成為門靜脈高壓癥外科手術(shù)治療的重要目標導向。

5 入肝血流量，越多越好嗎？

肝臟是有雙重血液供應的臟器，同時接受肝動脈和門靜脈的血液灌注。正常情況下，肝動脈和門靜脈具有協(xié)調(diào)作用，當門靜脈血流量增加時，肝動脈血流量則相應減少，反之，如門靜脈血流量減少，肝動脈血流量就增加。正常時，門靜脈、肝動脈的小分支分別流入肝竇，它們之間的交通支細而不開放。肝內(nèi)型門靜脈高壓癥患者，由于大多數(shù)患者伴有肝硬化，此時，門體靜脈之間交通支大量開放，肝動脈與門靜脈之間的交通支也大量開放，雖然門靜脈高壓癥患者有內(nèi)臟血流量的明顯增加，但門靜脈血流量大量被分流到體靜脈了，所以在這種情況下流入肝腺泡微循環(huán)單位（hepatic acinar microcirculatary unit，HAMU）[7]的有效血流量是減少的，真正能被肝細胞所利用的門靜脈血也是明顯減少的。因此，外科手術(shù)試圖通過增加門靜脈的向肝血流量來改善肝功能是徒勞的。同樣，外科手術(shù)試圖通過增加肝動脈的血流量來改善肝功能也是徒勞無益的，因為，從表面現(xiàn)象看，增加肝動脈血流量似乎對改善肝功能是大有裨益的，但由于肝內(nèi)型門靜脈高壓癥患者肝動脈和門靜脈之間的大量交通支開放，壓力高的肝動脈血流注入壓力低的門靜脈系統(tǒng)，使門靜脈壓力更加增高，此時增加肝動脈向肝血流量反而會加重門靜脈高壓癥，形成惡性循環(huán)。因此，對門靜脈高壓癥患者的門靜脈和肝動脈入肝血流量應該辯證思維，認為凡是增加入肝血流量總是有益的想法應該引起外科醫(yī)師的高度警惕。

6 警惕異位曲張血管，及時規(guī)避治療風險

門靜脈高壓癥患者除了常見的食管下段、直腸、臍周和腹膜后側(cè)支循環(huán)易發(fā)部位以外，全消化道均可發(fā)生異位靜脈曲張。臨床上尚可見到肝十二指腸韌帶周圍靜脈曲張、腹股溝區(qū)靜脈曲張。對這些異位曲張靜脈應引起高度重視。當肝硬化、門靜脈高壓癥合并膽石癥患者需要行膽道手術(shù)時，如果存在肝十二指腸韌帶周圍靜脈曲張，分離切開膽總管時可能會招致難以控制的大出血。同樣，對這種患者行肝內(nèi)外膽管取石時也易引起膽管大出血。因此，如果膽石癥無癥狀或發(fā)作間期，這類患者應該先行TIPS或門體靜脈分流術(shù)，先降低門靜脈壓力，緩解肝十二指腸韌帶周圍靜脈曲張，然后再根據(jù)病情決定是否行膽道手術(shù)。如果膽石癥患者伴有膽管擴張，也可考慮行肝左外葉切除，再經(jīng)左肝管取石術(shù)。還有少數(shù)門靜脈高壓癥患者可在腹股溝區(qū)形成團塊狀的曲張靜脈瘤，診治過程中如不詳細詢問病史和做全面體格檢查，有將曲張靜脈瘤誤診為腹股溝疝之虞，切忌把腹股溝區(qū)的曲張靜脈瘤誤當腹股溝疝而行手術(shù)。筆者曾經(jīng)遇到1例腹股溝區(qū)形成曲張靜脈瘤患者在某基層醫(yī)院就診時被誤診為腹股溝疝，所幸未造成不良后果。此外，在行腔鏡外科手術(shù)時，在建立氣腹和穿刺孔時，特別要防范誤穿臍旁靜脈引起大出血。

7 結(jié)語

迄今，門靜脈高壓癥仍然是危害人類健康的重要疾病。導致門靜脈高壓癥的病因繁多，分類也尚未統(tǒng)一，Bass和Sombery病因分類法將病因和病變部位結(jié)合在一起，有其合理性。門靜脈高壓癥的發(fā)病機制復雜，有待于進一步的深入研究，以便為臨床治療提供理論依據(jù)。雖然門靜脈高壓癥并發(fā)消化道大出血主要是食管靜脈曲張破裂引起的，但需警惕存在其他原因引起消化道大出血的可能。在行門靜脈高壓癥外科手術(shù)治療時，應保護好已經(jīng)形成的自然分流側(cè)支血管，警惕異位曲張靜脈，防止因不適當?shù)氖中g(shù)操作招致異位曲張靜脈大出血。對于所謂的向肝血流量，應該有正確的全面深入認識，防止片面強調(diào)門靜脈和肝動脈的入肝血流?？傊?，外科醫(yī)師務必熟知門靜脈高壓癥的病因、分類、發(fā)病機制、病理生理學和血液動力學變化，掌握影像學檢查在門靜脈高壓癥的合理應用，迎接門靜脈高壓癥精準外科治療時代的來臨。