劉飛，劉波，祁春春，馬躍峰，楊玉龍

（1.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 膽石病微創(chuàng)外科，遼寧 大連 116001；2.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院 膽石病中心，上海 200120）

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）在臨床上發(fā)病率較低，實驗室和影像學(xué)檢查在其鑒別診斷、病變危險程度等方面存在一定缺陷。針對IPMN診斷，十二指腸鏡技術(shù)較B超和CT優(yōu)勢明顯[1]。由于IPMN進(jìn)展緩慢、侵襲性低，且部分患者并不進(jìn)展為惡性腫瘤，過度的外科手術(shù)會嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，年老體弱者病死率較高，因此不同的病理類型應(yīng)當(dāng)采取不同的治療方式[2]。同時，由于部分患者高齡，合并其他基礎(chǔ)疾病，并發(fā)頑固性腹痛，以及患者拒絕治療等原因無法行外科手術(shù)[3]。而內(nèi)鏡逆行胰膽管造影作為一種微創(chuàng)技術(shù)，具有損傷輕微、恢復(fù)快等優(yōu)勢，在臨床中應(yīng)用較為廣泛?，F(xiàn)將大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影診治的1例高齡高危IPMN進(jìn)行報道并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，以期提高對IPMN的認(rèn)識。

1 臨床資料

患者男，75歲，因“腹痛2個月余”入住我院，2個月前無誘因出現(xiàn)上腹部腹痛，疼痛性質(zhì)為脹痛，自覺進(jìn)食及左側(cè)臥位時加重。2個月來癥狀反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響日常生活。病來飲食睡眠欠佳，近期體重減輕3 kg。查體：上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征（-），余無陽性體征。血生化：CA19-9 282.20 U/mL，余未見異常。胰腺增強(qiáng)CT（圖1）：胰腺內(nèi)可見多個囊狀不強(qiáng)化灶，部分界欠清，大者約2.2 cm×2.1 cm，胰周脂肪間隙模糊，可見條絮狀密度增高影。MRCP（圖2）：胰體部主胰管輕度擴(kuò)張，近胰管走形區(qū)可見多個條片狀及類圓形T2WI高信號影。目前診斷：IPMN可能，惡性不除外；急性胰腺炎。

治療方式為內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、胰管括約肌切開、胰管支架植入、鼻胰管引流。術(shù)中見乳頭炎性表現(xiàn)并呈顆粒狀開口，可見黃色膽汁流出，導(dǎo)絲進(jìn)入胰管后見血性胰液，造影示胰管輕度擴(kuò)張，管壁不光滑，術(shù)中收集胰液5 mL行細(xì)胞病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，病理類型為腺瘤型，IPMN診斷明確（圖3）。術(shù)中放置Fr 5號，長度9 cm單豬尾型胰管支架通暢胰液“流出道”，胰管支架置入過程順利（圖4）。術(shù)后給予鼻胰管引流，引流胰液常規(guī)行細(xì)胞學(xué)、血生化及腫瘤標(biāo)記物檢查，結(jié)果CA19-9＞1 000 U/mL，淀粉酶：314.0 U/L，細(xì)胞學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，考慮與引流胰液中脫落細(xì)較少有關(guān)；術(shù)后出現(xiàn)高淀粉酶血癥，給予生長抑素對癥治療后緩解；無胰腺炎、膽管炎、出血、穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪2個月，無腹痛復(fù)發(fā)、支架脫出、胰管堵塞等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

圖1 胰腺增強(qiáng)CT圖像顯示胰腺內(nèi)囊狀不強(qiáng)化灶

圖2 MRCP圖像顯示條片狀及類圓形T2WI高信號影

圖3 胰液細(xì)胞病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞（HE，×100）

圖4 內(nèi)鏡逆行胰管造影支架植入

2 討論

IPMN是由胰腺導(dǎo)管內(nèi)能夠分泌黏液的高柱狀上皮細(xì)胞呈乳頭狀增生形成的腫瘤，同時伴有主胰管或其側(cè)支胰管囊性病變，目前被認(rèn)為是一類臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、惡變風(fēng)險以及診治方法不完全相同的腫瘤[4]。1982年由Ohhashi首次對其進(jìn)行了比較詳細(xì)的描述。IPMN臨床少見，約占胰腺腫瘤的1%～2%，胰腺囊性腫瘤的21%～33%，好發(fā)于60～70歲人群，現(xiàn)階段認(rèn)為該病無明顯性別差異[5-6]，本例為75歲男性。臨床中多數(shù)患者無明顯癥狀，僅在行影像學(xué)檢查時被發(fā)現(xiàn)，在有癥狀的患者中多以腹痛或頑固性腹痛為主要表現(xiàn)[7]，本例以頑固性腹痛為主要表現(xiàn)，與上述報道相符。

Ridolfini等[8]根據(jù)腫瘤的起源不同將IPMN分為主胰管型、分支型和混合型。陳雀蘆等[9]回顧性分析50例IPMN的影像學(xué)表現(xiàn)指出上述三種類型影像學(xué)特征主要有以下幾點：（1）主胰管型表現(xiàn)為主胰管局限性或彌漫性擴(kuò)張；（2）分支型表現(xiàn)為病灶呈囊狀或葡萄串樣改變，并通過囊頸或管道與主胰管相通；（3）混合型同時伴有主胰管和分支胰管囊性病變；（4）病灶內(nèi)可出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀、乳頭狀突起及分隔樣改變等表現(xiàn)。本例影像學(xué)可見囊狀和葡萄串樣改變，故屬于分支型IPMN。上述三種類型中主胰管型惡變率最高，平均惡變率約62%，治療上以外科手術(shù)為主[10]。而分支型IPMN治療方式視惡性風(fēng)險分級而定，國際胰腺病組織對于分支型IPMN的治療趨于保守[11]。在Piciucchi等[3]一項研究中，符合仙臺標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切除指征的35例IPMN患者因合并其他疾病、高齡、患者拒絕等原因未行手術(shù)治療采取密切隨訪，其總體中位生存期、疾病特異生存期、無疾病進(jìn)展生存期分別為52、55和44個月，因此Piciucchi等認(rèn)為符合仙臺指南手術(shù)指征，但存在高齡、嚴(yán)重合并疾病以及分支型高危IPMN患者，采取個體化保守治療方案更為合理。本例為分支型IPMN，且同時合并高齡、并發(fā)頑固性腹痛，故行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影下診斷與治療。

在胰腺炎腹痛病因方面，相關(guān)研究[12]指出胰腺炎癥或者胰液黏稠堵塞等因素導(dǎo)致胰腺“流出道”不暢將影響其流體力學(xué)與壓力，導(dǎo)致胰管高壓及胰腺被膜張力增高引起腹痛。K?ppeli等[13]也認(rèn)為IPMN患者受累胰腺內(nèi)附乳頭樣結(jié)構(gòu)產(chǎn)生大量黏蛋白導(dǎo)致胰腺“流出道”不暢可導(dǎo)致頑固性腹痛。所以如果患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作頑固性腹痛表現(xiàn)可懷疑本病。筆者認(rèn)為解決此問題關(guān)鍵是通暢胰腺“流出道”降低其壓力。

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影技術(shù)作為診斷膽胰疾病的重要手段，目前已在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用并取得較大成績。因其可在直視下收集胰液行細(xì)胞學(xué)檢查，故其在診斷IPMN中較影像學(xué)檢查具有一定優(yōu)勢。在楊蕾等[14]研究中12例IPMN患者均通過內(nèi)鏡逆行胰膽管造影技術(shù)做出最后診斷。對于合并高齡和其他基礎(chǔ)疾病的高?；颊咭约熬芙^手術(shù)者，可考慮行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影下介入治療，主要治療方法包括胰管內(nèi)支架植入（或同時行膽管支架植入）、胰管括約肌切開+胰管內(nèi)引流術(shù)、胰管內(nèi)黏蛋白栓取出術(shù)、腫物燒灼等方式，其中以胰管支架植入術(shù)最為常見。畢軍等[15]研究分析行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影下放置胰管支架治療的13例高齡高危IPMN患者，其5年生存率為69.23%，腹痛、腹瀉、黃疸、惡心嘔吐等癥狀較前明顯緩解，生活質(zhì)量卡氏評分方面，支架植入術(shù)后1個月（82.31±7.25）、2年（70.77±21.78）的較術(shù)前（52.31±15.89）提高（P＜0.05），患者滿意度高。所以筆者認(rèn)為放置胰管支架保持膽胰管通暢、減少感染發(fā)生率、緩解癥狀，同時改善消化功能之后，患者營養(yǎng)狀況的改善有助于生存時間的延長，臨床中具有一定意義。上述治療方式的最終目標(biāo)均是通暢胰腺“流出道”，且經(jīng)上述臨床數(shù)據(jù)證實其可緩解病痛提高生活質(zhì)量和生存率。本例患者在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影下行胰管括約肌切開、胰管支架植入、鼻胰管內(nèi)引流術(shù)?；颊咝g(shù)后僅出現(xiàn)高淀粉酶血癥，給予生長抑素對癥治療后緩解；無胰腺炎、膽管炎、出血、穿孔等并發(fā)癥。患者術(shù)后頑固性腹痛基本緩解，消化功能及營養(yǎng)狀況明顯改善。術(shù)后隨訪2個月，無腹痛復(fù)發(fā)、支架脫出、胰管堵塞等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，均與上述報道相符。

由于IPMN分泌胰液較黏稠，部分患者可能出現(xiàn)支架堵塞、移位和脫出等問題。筆者總結(jié)我中心臨床經(jīng)驗[16]認(rèn)為出現(xiàn)上述問題時，完全可在內(nèi)鏡下二次行胰管支架取出或支架重新植入。目前研發(fā)的一種新型改良胰管支架經(jīng)臨床證實其在支架植入時間、支架近端移位和支架脫落方面更具優(yōu)勢[17]。筆者認(rèn)為雖然通過植入胰管支架通暢胰腺“流出道”存在支架脫落、堵塞及移位、術(shù)后定期更換支架等缺點。但對于合并高齡高危及拒絕行手術(shù)治療IPMN患者，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影技術(shù)技術(shù)仍不失為一種微創(chuàng)并能達(dá)到損傷控制目的技術(shù)。

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影下刷取胰液行細(xì)胞學(xué)及腫瘤標(biāo)記物檢查是其診治高齡高危IPMN患者的又一大優(yōu)勢。IPMN血清腫瘤標(biāo)志物如CEA或CA19-9敏感性較低，僅不足20%患者升高，目前二者不能作為診斷IPMN的特異性指標(biāo)[18]。針對上述缺點，筆者認(rèn)為對于IPMN患者，可在內(nèi)鏡下收集胰液行腫瘤標(biāo)志物、酶學(xué)及通過刷檢行細(xì)胞學(xué)病理檢查明確IPMN病理診斷。Ohtsuka等[19]研究指出內(nèi)鏡逆行胰膽管造影及其基礎(chǔ)上的胰液細(xì)胞學(xué)檢查在診斷IPMN合并早期胰腺導(dǎo)管腺癌方面具有十分重要的診斷價值。楊蕾等[14]報道的8例內(nèi)鏡下行胰管刷檢查脫落細(xì)胞患者中有2例可見異型細(xì)胞，陽性率為25.00%。畢軍等[15]報道中13例IPMN患者十二指腸鏡下抽取胰液分別行腫瘤標(biāo)志物和細(xì)胞學(xué)檢查，其中3例CA199明顯升高，1例CEA及CA19-9均升高，1例找到癌細(xì)胞，陽性率分別為23.08%、7.69%、7.69%。本例患者術(shù)中收集胰液行病理學(xué)檢查也找到癌細(xì)胞，與上述畢軍等[15]報道相符。

但內(nèi)鏡逆行胰膽管造影診治IPMN還存在住院次數(shù)多，臨床花費高等缺點，同時我們不能否定外科手術(shù)在IPMN治療中的主導(dǎo)地位。所以臨床診治中應(yīng)綜合考慮患者病情和意愿、IPMN分型、患者生存預(yù)期等因素。對于合并高齡和其他基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)治療的高危IPMN患者，可行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影診斷與治療提高生活質(zhì)量及生存率，進(jìn)而達(dá)到個體化及損傷控制治療目標(biāo)，使患者受益最大化，但其有效性和安全性仍需大數(shù)據(jù)多中心進(jìn)一步研究。