吳濤，熊廷剛，高緒照，龔騫，田月鵬

（張家界市人民醫(yī)院 肝膽外科，湖南 張家界 4270001）

膽總管結石是臨床常見病、多發(fā)病，其傳統(tǒng)術式多采用膽總管切開取石+T管引流術，但因長時間攜帶T管所導致的膽汁丟失、T管脫落、護理困難、腹壁引流管口疼痛不適、拔管前造影檢查等相關問題，一直困擾著膽總管結石患者及醫(yī)護人員。隨著微創(chuàng)技術的進步以及對膽道疾病的深入研究，腹腔鏡下膽總管切開取石術已成為治療膽總管結石的常規(guī)術式，但對于腹腔鏡下膽總管切開取石術后是采用一期縫合還是放置T管引流目前國內外尚無統(tǒng)一標準。盡管已有多個中心報道腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合的可行性及并發(fā)癥處理對策，但結果不完全一致[1-2]。為了探究腹腔鏡下膽總管探查取石術后一期縫合的臨床療效及安全性，回顧性分析張家界市人民醫(yī)院肝膽外科自2015年9月至2018年12月成功實施腹腔鏡下膽總管切開取石術的104例膽總管結石患者的臨床資料，并就膽總管一期縫合的臨床療效與安全性與T管引流術進行對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組共104例膽總管結石患者，將術中實施膽總管一期縫合者設為縫合組（n=63），放置T管引流者設為T管組（n=41）。兩組患者在年齡、性別、結石數(shù)目、膽總管直徑方面無統(tǒng)計學差異（P＞0.05） （表1）。綜合國內外研究報道及我科前期經驗[3-4]，縫合組納入標準如下：（1）術前影像檢查膽總管直徑大于8 mm；（2）排除合并急性胰腺炎的低位膽道梗阻；（3）排除嚴重高血糖、重度貧血、重度低蛋白血癥等可能影響組織愈合的全身性疾?。唬?）術中膽道鏡探查膽管壁無嚴重充血、水腫，乳頭功能良好，排除膽道炎性狹窄及占位；（5）術中所見膽道結石數(shù)目、分布等與術前影像等評估一致；（6）膽總管無血供破壞及膽管壁組織缺損。本組資料所有患者均簽署手術同意書，告知術中酌情實施膽總管一期縫合或T管引流，重點告知實施膽總管一期縫合與放置T管引流術后的利弊及風險等。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，手術操作由同一主刀醫(yī)生完成。

1.2 手術方法

采用4孔法操作，需同時行膽囊切除患者先處理膽囊三角，游離膽囊，膽囊管夾而不斷，利用膽囊管的牽拉輔助暴露膽總管，確認膽總管組向。根據術前影像資料酌情縱向切開膽總管前壁10～15 mm，右側肋緣下穿刺孔置入膽道鏡，先探查肝內膽管，再探查膽總管下端及乳頭，膽道鏡下網籃取凈結石，部分質硬嵌頓結石酌情行膽道鏡下鈥激光碎石，退鏡時需全程顯露膽道管腔。縫合組：予以4-0可吸收線連續(xù)或間斷縫合膽總管前壁，T管組：自膽總管切口置入16～18號乳膠T管，4-0可吸收線間斷縫合膽總管全層，T管注水測試膽總管切口處無滲漏，T管以最短的垂直距離于右上腹穿刺引出。兩組患者沖洗腹腔吸凈積液后，在Winslow孔處置腹腔引流管1根，經右肝下自右側腋前線穿刺孔引出。術后1周常規(guī)復查膽道彩超、肝功能等，對于有腹痛、黃疸患者進一步行MRCP檢查確診有無膽管殘余結石。

表1 兩組患者術前一般資料比較

1.3 觀察指標

記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、膽管殘余結石、膽漏發(fā)生率情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

本組病例均順利完成腹腔鏡膽總管切開取石術。兩組患者在手術時間、術中出血量、膽管殘余結石、術后住院時間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）?？p合組術后發(fā)現(xiàn)膽總管殘余結石1例，表現(xiàn)為術后第三天突發(fā)腹痛、黃疸，肝功能提示膽紅素升高且以直接膽紅素升高為主，經MRCP確診為膽總管末端殘余結石，直徑約6 mm，經積極解痙、利膽等治療后結石順利排出。T管組發(fā)現(xiàn)膽管殘余結石2例，患者無不適，于6～8周拔管前行T管造影確診，后經膽道鏡順利完成取石后拔除T管?？p合組膽漏發(fā)生率明顯高于T管組[7例（11.1%）vs1例（0.3%）]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），膽漏多發(fā)生在術后3日內，膽汁引流量一般少于100 mL/d，有2例膽漏患者術后第一天引流量大于300 mL，術后1周內膽漏量逐漸減少，采取右側臥位，保持Winslow孔引流管低位通暢引流，配合抗感染、對癥等治療，均順利恢復。余患者在隨訪期均無腹痛、黃疸、發(fā)熱不適及死亡病例發(fā)生。

3 討論

膽總管結石的傳統(tǒng)手術方法是膽總管切開取石+T管引流，隨著微創(chuàng)技術的進步，開腹膽總管切開取石已逐步被腹腔鏡下膽總管切開取石等微創(chuàng)手術方法取代[5]。腹腔鏡下膽總管切開取石留置T管后存在生活護理不便、帶管時間長、T管可能脫落、膽汁丟失、局部疼痛等諸多弊端，對于病情單一、術中膽道鏡探查發(fā)現(xiàn)膽管條件良好、結石取出干凈的患者，術中放置T管引流的必要性越來越受到學者質疑[6]，有報道認為腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合是治療膽總管結石的有效方法，但前瞻性研究不多，缺乏多中心大樣本數(shù)據支持。因此，有必要繼續(xù)探究膽總管一期縫合的臨床療效與安全性。

本研究中兩組患者在手術時間、術中出血量、術后住院時間、膽管殘余結石方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但縫合組膽漏發(fā)生率明顯高于T管組（P＜0.05）。膽管殘余結石是評估膽總管一期縫合臨床療效的重要指標，筆者認為：膽總管多發(fā)低密度顆粒結石（直徑4～6 mm膽固醇結石）術后膽管殘余結石風險大，因結石在膽道鏡的水流下可漂浮至肝內膽管發(fā)現(xiàn)困難，術后結石下移導致低位膽道梗阻等。當然，術者膽道鏡的操作以及與助手取石配合熟練程度也不容忽視。當發(fā)現(xiàn)膽管殘留結石后，T管引流術因保留了取石通道可以再次取石，而膽總管一期縫合則需借助解痙利膽藥物排石或經乳頭取石，甚至需再次膽總管探查取石等。理論上講，膽總管一期縫合均有膽管殘余結石可能，所以，術前必須充分告知膽管殘余結石風險與處理辦法，結合患者意愿及術中情況選擇合理手術方法。

表2 兩組患者術中及術后相關指標比較

膽漏是評估臨床療效安全性的重要標準，本研究膽漏時間多集中在術后3 d內，較少發(fā)生超過一周的膽漏，經保持Winslow引流管通暢，防止感染、禁食、對癥等治療，所有膽漏患者均順利恢復。我們分析膽漏的發(fā)生原因發(fā)現(xiàn)，膽漏發(fā)生的時間節(jié)點多集中在研究初期，隨著操作技術的成熟與經驗積累，研究后期膽漏發(fā)生病例顯著減少。筆者認為術后膽漏的原因如下：（1）解剖因素：膽總管擴張不明顯、膽總管被敷組織少，膽囊管與膽總管匯合變異、肝門靜脈海綿樣變性等可能導致術中操作困難，增加膽漏風險；（2）技術因素：膽總管切開后膽管的完整性被破壞，膽管縫合針距邊距不一致、針距過寬（＞2 mm）、縫合未達膽管壁全層、膽管壁反復進針、打結過緊組織切割、術中過度裸化膽管壁等均可能增加膽漏風險；（3）膽管壓力因素：如果患者膽管殘余結石、乳頭開合功能不良、膽管壁炎癥水腫重、Oddi括約肌痙攣等有可能導致膽道壓力增高增加術后膽漏風險[7]；（4）影響組織愈合因素：如高齡、糖尿病、重度貧血、重度低蛋白血癥等因素等有可能增加術后膽漏風險。

膽總管結石復發(fā)與膽管狹窄是膽總管一期縫合的遠期療效評價指標，由于本研究隨訪時間較短，尚不能有效評價，有研究認為膽總管一期縫合后結石復發(fā)率較低，結石復發(fā)可能與膽總管一期縫合把握較嚴以及縫線選擇有關[8]。關于膽道狹窄，有研究報道膽總管一期縫合少有膽道狹窄，僅部分患者影像學資料提示膽管擴張考慮膽道狹窄，患者無臨床表現(xiàn)及治療價值[9-10]。

總之，在嚴格把握手術指征后，腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合優(yōu)于傳統(tǒng)T管引流，主要體現(xiàn)在膽總管一期縫合術后無需攜帶T管，生活護理方便、恢復快、無需T管造影檢查拔管等，但膽總管一期縫合并不能完全替代T管引流，應結合患者病情及手術意愿謹慎選擇，術前精確的膽道影像評估、腹腔鏡下精細操作是提升膽總管一期縫合療效與安全性的關鍵。