吳濤，熊廷剛，高緒照，龔騫，田月鵬

（張家界市人民醫(yī)院 肝膽外科，湖南 張家界 4270001）

膽總管結(jié)石是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，其傳統(tǒng)術(shù)式多采用膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)，但因長(zhǎng)時(shí)間攜帶T管所導(dǎo)致的膽汁丟失、T管脫落、護(hù)理困難、腹壁引流管口疼痛不適、拔管前造影檢查等相關(guān)問(wèn)題，一直困擾著膽總管結(jié)石患者及醫(yī)護(hù)人員。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步以及對(duì)膽道疾病的深入研究，腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)已成為治療膽總管結(jié)石的常規(guī)術(shù)式，但對(duì)于腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)后是采用一期縫合還是放置T管引流目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。盡管已有多個(gè)中心報(bào)道腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合的可行性及并發(fā)癥處理對(duì)策，但結(jié)果不完全一致[1-2]。為了探究腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)后一期縫合的臨床療效及安全性，回顧性分析張家界市人民醫(yī)院肝膽外科自2015年9月至2018年12月成功實(shí)施腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)的104例膽總管結(jié)石患者的臨床資料，并就膽總管一期縫合的臨床療效與安全性與T管引流術(shù)進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組共104例膽總管結(jié)石患者，將術(shù)中實(shí)施膽總管一期縫合者設(shè)為縫合組（n=63），放置T管引流者設(shè)為T(mén)管組（n=41）。兩組患者在年齡、性別、結(jié)石數(shù)目、膽總管直徑方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05） （表1）。綜合國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道及我科前期經(jīng)驗(yàn)[3-4]，縫合組納入標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）術(shù)前影像檢查膽總管直徑大于8 mm；（2）排除合并急性胰腺炎的低位膽道梗阻；（3）排除嚴(yán)重高血糖、重度貧血、重度低蛋白血癥等可能影響組織愈合的全身性疾?。唬?）術(shù)中膽道鏡探查膽管壁無(wú)嚴(yán)重充血、水腫，乳頭功能良好，排除膽道炎性狹窄及占位；（5）術(shù)中所見(jiàn)膽道結(jié)石數(shù)目、分布等與術(shù)前影像等評(píng)估一致；（6）膽總管無(wú)血供破壞及膽管壁組織缺損。本組資料所有患者均簽署手術(shù)同意書(shū)，告知術(shù)中酌情實(shí)施膽總管一期縫合或T管引流，重點(diǎn)告知實(shí)施膽總管一期縫合與放置T管引流術(shù)后的利弊及風(fēng)險(xiǎn)等。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，手術(shù)操作由同一主刀醫(yī)生完成。

1.2 手術(shù)方法

采用4孔法操作，需同時(shí)行膽囊切除患者先處理膽囊三角，游離膽囊，膽囊管夾而不斷，利用膽囊管的牽拉輔助暴露膽總管，確認(rèn)膽總管組向。根據(jù)術(shù)前影像資料酌情縱向切開(kāi)膽總管前壁10～15 mm，右側(cè)肋緣下穿刺孔置入膽道鏡，先探查肝內(nèi)膽管，再探查膽總管下端及乳頭，膽道鏡下網(wǎng)籃取凈結(jié)石，部分質(zhì)硬嵌頓結(jié)石酌情行膽道鏡下鈥激光碎石，退鏡時(shí)需全程顯露膽道管腔?？p合組：予以4-0可吸收線連續(xù)或間斷縫合膽總管前壁，T管組：自膽總管切口置入16～18號(hào)乳膠T管，4-0可吸收線間斷縫合膽總管全層，T管注水測(cè)試膽總管切口處無(wú)滲漏，T管以最短的垂直距離于右上腹穿刺引出。兩組患者沖洗腹腔吸凈積液后，在Winslow孔處置腹腔引流管1根，經(jīng)右肝下自右側(cè)腋前線穿刺孔引出。術(shù)后1周常規(guī)復(fù)查膽道彩超、肝功能等，對(duì)于有腹痛、黃疸患者進(jìn)一步行MRCP檢查確診有無(wú)膽管殘余結(jié)石。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、膽管殘余結(jié)石、膽漏發(fā)生率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

本組病例均順利完成腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)。兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膽管殘余結(jié)石、術(shù)后住院時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）?？p合組術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽總管殘余結(jié)石1例，表現(xiàn)為術(shù)后第三天突發(fā)腹痛、黃疸，肝功能提示膽紅素升高且以直接膽紅素升高為主，經(jīng)MRCP確診為膽總管末端殘余結(jié)石，直徑約6 mm，經(jīng)積極解痙、利膽等治療后結(jié)石順利排出。T管組發(fā)現(xiàn)膽管殘余結(jié)石2例，患者無(wú)不適，于6～8周拔管前行T管造影確診，后經(jīng)膽道鏡順利完成取石后拔除T管?？p合組膽漏發(fā)生率明顯高于T管組[7例（11.1%）vs1例（0.3%）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），膽漏多發(fā)生在術(shù)后3日內(nèi)，膽汁引流量一般少于100 mL/d，有2例膽漏患者術(shù)后第一天引流量大于300 mL，術(shù)后1周內(nèi)膽漏量逐漸減少，采取右側(cè)臥位，保持Winslow孔引流管低位通暢引流，配合抗感染、對(duì)癥等治療，均順利恢復(fù)。余患者在隨訪期均無(wú)腹痛、黃疸、發(fā)熱不適及死亡病例發(fā)生。

3 討論

膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)手術(shù)方法是膽總管切開(kāi)取石+T管引流，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石已逐步被腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石等微創(chuàng)手術(shù)方法取代[5]。腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石留置T管后存在生活護(hù)理不便、帶管時(shí)間長(zhǎng)、T管可能脫落、膽汁丟失、局部疼痛等諸多弊端，對(duì)于病情單一、術(shù)中膽道鏡探查發(fā)現(xiàn)膽管條件良好、結(jié)石取出干凈的患者，術(shù)中放置T管引流的必要性越來(lái)越受到學(xué)者質(zhì)疑[6]，有報(bào)道認(rèn)為腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合是治療膽總管結(jié)石的有效方法，但前瞻性研究不多，缺乏多中心大樣本數(shù)據(jù)支持。因此，有必要繼續(xù)探究膽總管一期縫合的臨床療效與安全性。

本研究中兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、膽管殘余結(jié)石方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但縫合組膽漏發(fā)生率明顯高于T管組（P＜0.05）。膽管殘余結(jié)石是評(píng)估膽總管一期縫合臨床療效的重要指標(biāo)，筆者認(rèn)為：膽總管多發(fā)低密度顆粒結(jié)石（直徑4～6 mm膽固醇結(jié)石）術(shù)后膽管殘余結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)大，因結(jié)石在膽道鏡的水流下可漂浮至肝內(nèi)膽管發(fā)現(xiàn)困難，術(shù)后結(jié)石下移導(dǎo)致低位膽道梗阻等。當(dāng)然，術(shù)者膽道鏡的操作以及與助手取石配合熟練程度也不容忽視。當(dāng)發(fā)現(xiàn)膽管殘留結(jié)石后，T管引流術(shù)因保留了取石通道可以再次取石，而膽總管一期縫合則需借助解痙利膽藥物排石或經(jīng)乳頭取石，甚至需再次膽總管探查取石等。理論上講，膽總管一期縫合均有膽管殘余結(jié)石可能，所以，術(shù)前必須充分告知膽管殘余結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)與處理辦法，結(jié)合患者意愿及術(shù)中情況選擇合理手術(shù)方法。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

膽漏是評(píng)估臨床療效安全性的重要標(biāo)準(zhǔn)，本研究膽漏時(shí)間多集中在術(shù)后3 d內(nèi)，較少發(fā)生超過(guò)一周的膽漏，經(jīng)保持Winslow引流管通暢，防止感染、禁食、對(duì)癥等治療，所有膽漏患者均順利恢復(fù)。我們分析膽漏的發(fā)生原因發(fā)現(xiàn)，膽漏發(fā)生的時(shí)間節(jié)點(diǎn)多集中在研究初期，隨著操作技術(shù)的成熟與經(jīng)驗(yàn)積累，研究后期膽漏發(fā)生病例顯著減少。筆者認(rèn)為術(shù)后膽漏的原因如下：（1）解剖因素：膽總管擴(kuò)張不明顯、膽總管被敷組織少，膽囊管與膽總管匯合變異、肝門(mén)靜脈海綿樣變性等可能導(dǎo)致術(shù)中操作困難，增加膽漏風(fēng)險(xiǎn)；（2）技術(shù)因素：膽總管切開(kāi)后膽管的完整性被破壞，膽管縫合針距邊距不一致、針距過(guò)寬（＞2 mm）、縫合未達(dá)膽管壁全層、膽管壁反復(fù)進(jìn)針、打結(jié)過(guò)緊組織切割、術(shù)中過(guò)度裸化膽管壁等均可能增加膽漏風(fēng)險(xiǎn)；（3）膽管壓力因素：如果患者膽管殘余結(jié)石、乳頭開(kāi)合功能不良、膽管壁炎癥水腫重、Oddi括約肌痙攣等有可能導(dǎo)致膽道壓力增高增加術(shù)后膽漏風(fēng)險(xiǎn)[7]；（4）影響組織愈合因素：如高齡、糖尿病、重度貧血、重度低蛋白血癥等因素等有可能增加術(shù)后膽漏風(fēng)險(xiǎn)。

膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)與膽管狹窄是膽總管一期縫合的遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，由于本研究隨訪時(shí)間較短，尚不能有效評(píng)價(jià)，有研究認(rèn)為膽總管一期縫合后結(jié)石復(fù)發(fā)率較低，結(jié)石復(fù)發(fā)可能與膽總管一期縫合把握較嚴(yán)以及縫線選擇有關(guān)[8]。關(guān)于膽道狹窄，有研究報(bào)道膽總管一期縫合少有膽道狹窄，僅部分患者影像學(xué)資料提示膽管擴(kuò)張考慮膽道狹窄，患者無(wú)臨床表現(xiàn)及治療價(jià)值[9-10]。

總之，在嚴(yán)格把握手術(shù)指征后，腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石一期縫合優(yōu)于傳統(tǒng)T管引流，主要體現(xiàn)在膽總管一期縫合術(shù)后無(wú)需攜帶T管，生活護(hù)理方便、恢復(fù)快、無(wú)需T管造影檢查拔管等，但膽總管一期縫合并不能完全替代T管引流，應(yīng)結(jié)合患者病情及手術(shù)意愿謹(jǐn)慎選擇，術(shù)前精確的膽道影像評(píng)估、腹腔鏡下精細(xì)操作是提升膽總管一期縫合療效與安全性的關(guān)鍵。