陳安平，羅聰，嚴(yán)朝成，曾乾桃，周華波，索運(yùn)生，劉安，王征夏，劉進(jìn)衡，張勝龍

（成都市第二人民醫(yī)院 肝膽胰外科，四川 成都 610017）

1991年9月至2018年6月成都市第二人民醫(yī)院施行腹腔鏡下膽道外科手術(shù)46 541例，1992年3月至2018年6月我們對(duì)膽總管擴(kuò)張或疑有膽總管病變的3 802例（8.2%）行同期兩鏡（腹腔鏡+膽管鏡）或同期三鏡（腹腔鏡+膽管鏡+十二指腸鏡）下膽總管探查術(shù)，其中膽管切口行一期縫合術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration and primary closure，LCDEP）2 779例（73.1%），T管引流術(shù)1 023例（26.9%）。現(xiàn)將2 779例一期縫合術(shù)臨床診治情況報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組2 779例，男1 343例（48.3%），女1 436例（51.7%）。年齡11～92歲，平均52歲。入院檢查有不同程度的黃疸及肝功能異常786例（28.3%）。病因?yàn)槟懩医Y(jié)石合并膽總管繼發(fā)性結(jié)石2 389例（85.9%），膽總管原發(fā)性結(jié)石71例（2.6%），膽總管再生結(jié)石210例（7.6%），膽總管殘留結(jié)石43例（1.5%），肝膽管結(jié)石34例（1.2%），膽管蛔蟲合并膽囊結(jié)石4例（0.1%），晚期胰腺癌（術(shù)中冰凍病理檢查和術(shù)后病理檢查均證實(shí)診斷）7例（0.3%），陰性膽總管探查21例（0.8%）。診斷主要依據(jù)彩色多普勒超聲、MRI、MRCP、術(shù)中膽管鏡、術(shù)前和術(shù)中十二指腸鏡等檢查。主要器械：電視腹腔鏡（購(gòu)自德國(guó)Storz公司），電子膽管鏡、電子十二指腸鏡、內(nèi)鏡圈套器、取石網(wǎng)、切開刀（購(gòu)自日本Olympus公司），沖擊波碎石儀（購(gòu)自中國(guó)普東公司），鼻膽管和斑馬導(dǎo)絲（購(gòu)自美國(guó)Boston公司）等。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）膽總管內(nèi)徑為0.2～3.5 cm；（2）膽總管結(jié)石或合并十二指腸乳頭部梗阻及狹窄；（3）膽總管結(jié)石導(dǎo)致的輕度或中度急性膽管炎；（4）膽總管結(jié)石導(dǎo)致的輕度急性膽源性胰腺炎；（5）膽總管結(jié)石導(dǎo)致的急性梗阻性黃疸；（6）其他原因?qū)е碌哪懣偣苣┒斯Ｗ杌颡M窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重度急性膽管炎；（2）合并中重度急性膽源性胰腺炎；（3）多種原因需要留置長(zhǎng)期、可靠、通暢的T管外引流；（4）其他原因?qū)е碌姆悄懣偣苣┒斯Ｗ杌颡M窄；（5）高齡或體衰的患者；（6）伴有嚴(yán)重的內(nèi)科心肺等重要臟器疾病患者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 手術(shù)步驟：（1）首先參照文獻(xiàn)[1]的方法行LC。（2）參照文獻(xiàn)[2]的方法行腹腔鏡下膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE），必要時(shí)行腹腔鏡下沖擊波碎石術(shù)（laparoscopic shockwave lithotripsy，LSWL），爭(zhēng)取術(shù)中取凈膽總管結(jié)石。（3）根據(jù)術(shù)前檢查和術(shù)中探查的膽總管末端通暢程度（膽管末端狹窄分級(jí)方式詳見(jiàn)文中討論部分）：選擇行腹腔鏡下逐級(jí)導(dǎo)管乳頭擴(kuò)張術(shù)（laparoscopic duodenal papilla step by step dilatable catheter dilatation，LPSCD）或加行腹腔鏡下球囊乳頭擴(kuò)張術(shù)（laparoscopic duodenal papilla balloon dilatation，LPBD），選擇行腹腔鏡下內(nèi)鏡乳頭切開術(shù)（laparoscopic endoscopic sphincteropapillotomy，LEST），選擇行腹腔鏡下內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（laparoscopic endoscopic nasobiliary drainage，LENBD）或腹腔鏡下內(nèi)鏡防滑脫鼻膽管引流術(shù)（laparoscopic endoscopic antislip nasobiliary drainage，LEAND），選擇行腹腔鏡下塑料支架膽總管支撐引流術(shù)（laparoscopic plastic biliary stents common bile duct supporting drainage，LCBDS）等。（4）膽管切口行一期縫合術(shù)。

1.3.2 手術(shù)方法：LCBDE、LPSCD、LPBD、LEST、LENBD、LEAND、LCBDS及膽管切口一期縫合術(shù)的操作方法和手術(shù)步驟參照文獻(xiàn)[3-8]的方法進(jìn)行。

1.4 隨訪

術(shù)后主要通過(guò)留置的鼻膽管逆行膽道造影等復(fù)查，或MRCP、超聲、定期專家門診、定期電話詢問(wèn)等形式約每3個(gè)月隨訪1次。隨訪時(shí)間3個(gè)月～1年。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)完成情況

一期縫合的2 779例中2 566例（92.3%）腹腔鏡手術(shù)獲成功（即術(shù)中結(jié)石取凈，術(shù)后無(wú)膽汁漏，膽總管下端基本通暢等），因腹腔鏡下取石失敗而中轉(zhuǎn)開腹取石一期縫合獲成功16例，手術(shù)相關(guān)的各種并發(fā)癥197例，一期縫合總手術(shù)成功率92.9%（2 582/2 779）。

術(shù)后膽汁漏117例（4.2%）：從術(shù)中常規(guī)放置的腹腔引流管引流出膽汁，1～7 d停止者98例；8～14 d停止者11例；16～57 d停止者5例；膽管切口滲漏導(dǎo)致膽汁性腹膜炎1例；經(jīng)膽囊管殘端腹腔鏡下輸尿管導(dǎo)管引流（laparoscopic ureteric catheter drainage，LUCD）管脫落導(dǎo)致膽汁性腹膜炎2例；本組117例膽汁漏病例均痊愈出院。

術(shù)后殘石31例（1.1%）：27例膽總管殘余結(jié)石，術(shù)后經(jīng)EST取凈治愈。4例肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石，術(shù)后未做處理而殘留。

1例胰腺癌術(shù)后15 d死亡（0.1%）。

術(shù)后有其他并發(fā)癥48例（1.7%）：有2例術(shù)后術(shù)野出血，再次腹腔鏡下手術(shù)止血治愈。術(shù)后乳頭炎性狹窄致短期（持續(xù)數(shù)日）梗阻性黃疸12例。術(shù)后輕癥胰腺炎19例。術(shù)后上消化道應(yīng)激性潰瘍出血3例，均經(jīng)內(nèi)鏡或非手術(shù)綜合療法治愈出院。術(shù)后膽管造影發(fā)現(xiàn)一期縫合區(qū)膽管狹窄11例，未做處理。在膽囊管匯合部切口下緣縫合時(shí)結(jié)扎住鼻膽管頭段彎曲部1例，于術(shù)后第19天逆行膽道造影下經(jīng)泥鰍導(dǎo)絲插入鼻膽管頭段彎曲部反復(fù)推拉數(shù)次后拔出。一期縫合術(shù)的總并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%（197/2 779）。

術(shù)后發(fā)生的其他輕微并發(fā)癥（如切口感染或液化等）或其他合并癥（如重要器官功能異常或病變等），均經(jīng)非手術(shù)綜合療法處理后出院。一期縫合術(shù)成功者術(shù)后均從腹腔引流管引流出淡血性滲液約10～400 mL，術(shù)后1～7 d停止。平均手術(shù)時(shí)間143 min。

2.2 腹腔鏡下膽總管末端通暢程度（LDPSC）分級(jí)結(jié)果

2 779例患者中，LDPSC分級(jí)N或0級(jí)1 260例（45.4%），1級(jí)1 081例（38.9%），2級(jí)267例（9.6%），3級(jí)117例（4.2%），4級(jí)54例（1.9%）。

2 779例一期縫合術(shù)中，選擇行直接一期縫合術(shù)1 231例（44.3%），行LPSCD 275例（9.9%），行LEST 415例（14.9%），行LENBD 294例（10.7%），行LEST+LENBD 228例（8.2%），行LUCD 207例（7.4%），行LCBDS 125例（4.5%），行留置自脫式短J管4例（0.1%）。

N級(jí)或0級(jí)組1 260例：選擇行直接一期縫合術(shù)1 153例；另行留置自脫式短J管4例，另行LUCD 103例；LDPSC選擇符合率為91.5%（1 153/1 260）。

1a級(jí)或1b級(jí)組1 081例：選擇行LPSCD 264例（其中加行LPBD 21例），行LENBD 224例（其中含LEAND 93例）；另行直接一期縫合術(shù)78例，另行LUCD 89例，另行LEST 358例，另行LEST+LENBD 39例（其中含LEAND 35例），另行LCBDS 29例；LDPSC選擇符合率為45.1%（488/1081）。

2a級(jí)、2b級(jí)、3級(jí)或4級(jí)組438例：選擇行LENBD 70例（其中含LEAND 25例），行LEST 57例，行LEST+LENBD 189例（其中含LEAND 103例），行LCBDS 96例；另行LPSCD 11例，另行LUCD 15例；LDPSC選擇符合率為94.1%（412/438）。按我們手術(shù)中觀察到的LDPSC的8個(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（即N級(jí)、0級(jí)、1a級(jí)、1b級(jí)、2a級(jí)、2b級(jí)、3級(jí)和4級(jí)的8種膽總管末端的通暢程度），將手術(shù)中觀察到的LDPSC結(jié)果分為三組（N級(jí)～0級(jí)、1a～1b級(jí)、2a～4級(jí)），三組實(shí)際完成的手術(shù)情況見(jiàn)表1。

根據(jù)LDPSC分級(jí)預(yù)設(shè)定的合適的手術(shù)方式與各組手術(shù)人員實(shí)際完成的手術(shù)方式符合情況進(jìn)行對(duì)比，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.001）。見(jiàn)表2。

2.3 隨訪情況

2 779例患者中1987例（71.5%）獲得術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間為3～12個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為6個(gè)月。隨訪期間1 987例患者中，17例膽管切口一期縫合區(qū)輕度狹窄，11例乳頭區(qū)狹窄，16例輕度急性胰腺炎，1例右膈下膿腫，6例膽總管再生結(jié)石，其余患者隨訪期內(nèi)未見(jiàn)與本次手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。

表1 2 779例完成同期兩鏡或同期三鏡下膽總管探查術(shù)的LDPSC分級(jí)情況（例）

表2 根據(jù)LDPSC分級(jí)預(yù)設(shè)定手術(shù)方式與實(shí)際完成手術(shù)方式的符合情況

3 討論

3.1 一期縫合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

一期縫合膽總管切口，膽汁無(wú)流失?；颊咝g(shù)后恢復(fù)較快[9]。腹腔鏡+膽管鏡或腹腔鏡+膽管鏡+十二指腸鏡聯(lián)合手術(shù)，不僅可以治療膽管結(jié)石，還可以治療膽總管末端梗阻或狹窄。LCDEP是選擇經(jīng)膽總管切開的膽管鏡探查取石術(shù)，而不是選擇經(jīng)十二指腸乳頭切開的十二指腸鏡取石術(shù)，有利于保護(hù)十二指腸乳頭括約肌的功能，防止因?yàn)槿〕鲚^大膽管結(jié)石而行十二指腸乳頭大切開術(shù)因而引發(fā)多種并發(fā)癥和后遺癥[10]。

3.2 一期縫合術(shù)的適應(yīng)證

膽總管擴(kuò)張或疑有膽總管病變而探查陰性者[11-12]。已經(jīng)取凈膽總管結(jié)石且膽總管遠(yuǎn)端通暢者[13-14]。膽總管遠(yuǎn)端的梗阻或狹窄已經(jīng)解除者。一期縫合處無(wú)膽漏者。已經(jīng)于術(shù)前或術(shù)中成功留置鼻膽管引流者[15-16]。晚期胰腺癌已經(jīng)成功于腹腔鏡術(shù)中留置膽管支架者。

3.3 一期縫合術(shù)的術(shù)式選擇

根據(jù)我中心多年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，本團(tuán)隊(duì)對(duì)術(shù)中膽道鏡探查后，腹腔鏡下膽總管末端通暢程度（LDPSC）進(jìn)行如下分級(jí)：N級(jí)（乳頭有舒縮者）。0級(jí)（順行經(jīng)乳頭輕松插過(guò)半張開的取石網(wǎng)籃者）。1a級(jí)（輕松插過(guò)關(guān)閉的取石網(wǎng)籃者）。1b級(jí)（插過(guò)關(guān)閉的取石網(wǎng)藍(lán)有阻力者）。2a級(jí)（插過(guò)關(guān)閉的取石網(wǎng)籃或6 F輸尿管導(dǎo)管沿斑馬導(dǎo)絲通過(guò)乳頭有較明顯阻力者）。2b級(jí)（順行經(jīng)乳頭首次輕松插過(guò)斑馬導(dǎo)絲者）。3級(jí)（經(jīng)多次或反復(fù)試探后僅能夠插過(guò)斑馬導(dǎo)絲者）。4級(jí)（經(jīng)多次或反復(fù)試探后不能夠插過(guò)斑馬導(dǎo)絲或其他引導(dǎo)管進(jìn)入十二指腸腔者）。根據(jù)該LDPSC分級(jí)情況，參照既往發(fā)表文獻(xiàn)[17-18]，本團(tuán)隊(duì)選擇了合適的手術(shù)方式進(jìn)行相關(guān)操作，結(jié)果顯示：N或0級(jí)，直接一期縫合膽囊管匯合部切口或膽總管前壁切口的符合率為91.5%（1 153/1 260），提示N級(jí)或0級(jí)較容易為術(shù)者識(shí)別判斷并選擇較適當(dāng)?shù)男g(shù)式[19-20]。1a或1b級(jí)，行LPSCD或加行LPBD、LENBD、LEAND或LPSCD+LENBD的符合率為45.1%（488/1 081），提示1a或1b級(jí)不容易為術(shù)者識(shí)別判斷并難以選擇較適當(dāng)?shù)男g(shù)式[21-24]；實(shí)踐證實(shí)具有該段狹窄分級(jí)的膽管手術(shù)方式較多，需術(shù)者根據(jù)不同的實(shí)際情況行乳頭擴(kuò)張、乳頭切開，以及增加鼻膽管引流方可一期縫合。2a、2b、3或4級(jí)，行LEST后（即膽總管末端梗阻或狹窄已經(jīng)充分解除者）的一期縫合術(shù)、行LENBD后（即膽總管通暢引流者）的一期縫合術(shù)、行LEST+LENBD或LEAND后（即膽總管末端梗阻或狹窄部分解除并需要引流膽總管者）的一期縫合術(shù)、行LCBDS后（即膽總管末端梗阻或狹窄暫時(shí)解除并需要內(nèi)支撐引流者）的一期縫合術(shù)的符合率為94.1%（412/438），提示2a、2b、3或4級(jí)較容易為術(shù)者識(shí)別判斷并選擇較適當(dāng)?shù)男g(shù)式[25-28]；具有該段狹窄分級(jí)的膽管常需要行膽道引流（鼻膽管引流或者膽道內(nèi)支架引流），才能有效避免術(shù)后膽道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，該段狹窄分級(jí)膽管中引流者為166例，占比166/189。我們認(rèn)為結(jié)合術(shù)前MRCP及術(shù)中膽管探查結(jié)果，先對(duì)膽管的狹窄程度進(jìn)行有效的分級(jí)，能對(duì)醫(yī)師的手術(shù)方式起到一定的引導(dǎo)作用。不同級(jí)別的狹窄膽管，一期縫合的可行性具有較大的區(qū)別（P＜0.001），筆者推薦：當(dāng)下端乳頭能通過(guò)半擴(kuò)張的取石網(wǎng)籃時(shí)直接選擇一期縫合，不能通過(guò)半擴(kuò)張取石網(wǎng)籃時(shí)需適當(dāng)增加手術(shù)方式已達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)或者行相應(yīng)的膽道引流方式。

可以根據(jù)LDPSC分級(jí)選擇我們臨床經(jīng)驗(yàn)中認(rèn)為合適的T管引流的手術(shù)方式：LDPSC分級(jí)1b～4級(jí)，殘留結(jié)石者，需要膽管引流而未能留置可靠的輸尿管導(dǎo)管膽管外引流、鼻膽管外引流或塑料支架膽管內(nèi)引流者，較重的急性膽管炎癥者、急性胰腺炎癥者、重度梗阻性黃疸者、多種合并癥者或老年體衰者等，可以放置T管膽管外引流。術(shù)中未能有效處理多種原因?qū)е碌哪懣偣苣┒斯Ｗ杌颡M窄者或處理不滿意者，可以放置T管+雙導(dǎo)管捆綁支撐膽管外引流[29-32]。

3.4 對(duì)膽總管探查一期縫合術(shù)的思考

開展LCBDE 26年來(lái)，我們更愿意采用LDPSC分級(jí)的簡(jiǎn)單實(shí)用的判定方法，在同期兩鏡（腹腔鏡+膽管鏡）或同期三鏡（腹腔鏡+膽管鏡+十二指腸鏡）下行膽總管探查一期縫合術(shù)；即采用同期兩鏡下膽總管探查一期縫合術(shù)治療膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，采用同期三鏡下膽總管探查一期縫合術(shù)治療膽結(jié)石合并膽總管末端梗阻或狹窄，采用經(jīng)皮肝穿刺的逐級(jí)導(dǎo)管或球囊導(dǎo)管擴(kuò)張十二指腸乳頭部狹窄以盡量減少十二指腸鏡乳頭括約肌切開術(shù)的應(yīng)用。我們探索的目的，期望在膽道外科臨床上常見(jiàn)的膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、十二指腸乳頭部梗阻或狹窄的手術(shù)治療過(guò)程中，盡量多做一些膽總管探查切口的一期縫合術(shù)，少做一些十二指腸乳頭括約肌的切開術(shù)，尤其是要少做一些十二指腸乳頭括約肌的大切開術(shù)。