黃智銘

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 溫州 325000）

門(mén)靜脈高壓癥（portal hypertension，PH）是指由多種病因引起的門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力升高的一種臨床綜合征。其中肝硬化是PH最常見(jiàn)的病因。PH作為慢性肝病的主要并發(fā)癥，對(duì)患者的預(yù)后和生存有深遠(yuǎn)的影響。肝內(nèi)血管阻力的病理性增加是PH發(fā)展的主要因素，并且PH隨著門(mén)靜脈血流的反常增加而加劇。其特征是門(mén)靜脈和下腔靜脈之間的壓力梯度增加，即門(mén)靜脈壓力梯度增加。考慮到門(mén)靜脈壓力的直接測(cè)量存在較高風(fēng)險(xiǎn)，且容易受腹內(nèi)壓的影響，臨床上常用肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）反映門(mén)靜脈壓力。正常HVPG＜5 mmHg，≥5 mmHg常提示存在PH[1]。如果HVPG升高，但不超過(guò)10 mmHg，則被稱(chēng)為“輕度”或“亞臨床”P(pán)H[2]；一旦HVPG超過(guò)10 mmHg，PH的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)顯著增加。HVPG＞12 mmHg，則提示極有可能發(fā)生靜脈曲張破裂出血，需早期預(yù)防。盡管近幾十年來(lái)對(duì)該領(lǐng)域已經(jīng)開(kāi)展了廣泛的前臨床和臨床研究，但尚未確定針對(duì)其主要機(jī)制的有效治療方法。本文對(duì)PH的內(nèi)科治療方面進(jìn)行復(fù)習(xí)總結(jié)，由于臨床上肝硬化門(mén)脈高壓所致的上消化道出血更為常見(jiàn)且危重，故重點(diǎn)闡述該方面的內(nèi)科綜合治療策略。

1 門(mén)靜脈高壓癥的分類(lèi)及特點(diǎn)

肝硬化（無(wú)論何種病因）是迄今為止PH的最常見(jiàn)原因，非肝硬化相關(guān)PH僅占大約10%的案例。因此，PH被分類(lèi)為“肝硬化性PH”與“非肝硬化性PH”。但是這種分類(lèi)方式并不完全合適，因?yàn)椤胺歉斡不訮H”包括多種不同的原因，其后續(xù)的治療是完全不一樣的。例如，與Budd-Chiari綜合征等引起的肝后門(mén)靜脈阻塞相比，肝外門(mén)靜脈梗阻性疾病具有不同的診斷和治療。

PH根據(jù)其影響門(mén)靜脈血流疾病的解剖位置進(jìn)行如下分類(lèi)：肝臟前（肝前PH）、肝內(nèi)（肝內(nèi)PH）以及肝臟后（肝后PH）。這種分類(lèi)的優(yōu)勢(shì)在于能夠納入疑似PH的患者，因?yàn)殚T(mén)靜脈血流影響的位置決定了PH評(píng)估和管理的后續(xù)步驟[3]。這種解剖學(xué)分類(lèi)通常與基于HVPG的血流動(dòng)力學(xué)分類(lèi)相結(jié)合。在肝硬化中，由于結(jié)節(jié)和纖維間隔的形成，HVPG被認(rèn)為等同于門(mén)靜脈壓力[4]。然而，HVPG在肝前性PH和主要影響門(mén)靜脈的肝臟疾病中（竇前性PH）通常是正常的（如血吸蟲(chóng)病、特發(fā)性PH等）。在彌漫性實(shí)質(zhì)性肝?。ㄈ绺斡不┮鸬摹案]性PH”，通常肝靜脈壓正常，而肝靜脈契壓和HVPG升高。肝靜脈血栓形成被認(rèn)為會(huì)引起“竇后性PH”，而導(dǎo)致肝外血流回流受阻的疾病（縮窄性心包炎，右心功能衰竭等），則稱(chēng)之為“肝后PH”，它們的肝靜脈壓力和肝靜脈契壓均增加，但HVPG正常。具體見(jiàn)表1。

2 門(mén)靜脈高壓癥的診斷

PH可引起許多臨床并發(fā)癥，包括脾腫大、脾功能亢進(jìn)、腹水、門(mén)脈系統(tǒng)側(cè)支循環(huán)的形成、胃食管靜脈曲張及其破裂出血、門(mén)脈高壓性胃病、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病、肝肺綜合征等。然而，從臨床的角度而言，更重要的是要了解疾?。ㄈ绺斡不┰诓煌l(fā)展階段的特點(diǎn)，從非特異性癥狀的代償期，到通常存在PH的幾種并發(fā)癥的失代償期。這些不同的臨床情況對(duì)治療的要求各異，預(yù)后也相差甚遠(yuǎn)。

表1 門(mén)靜脈高壓癥的分類(lèi)

PH的診斷方法多種多樣。除了要明確PH的診斷外，鑒別PH的病因和類(lèi)型也至關(guān)重要，其可為下一步治療提供依據(jù)。PH的臨床診斷，主要包括結(jié)合以下3個(gè)方面：（1）患者的既往病史；（2）患者目前臨床表現(xiàn)；（3）輔助檢查的結(jié)果。最終達(dá)到既肯定PH的存在，又明確了PH的病因。HVPG測(cè)量是診斷PH的金標(biāo)準(zhǔn)。影像學(xué)檢查對(duì)PH具有非常重要的診斷意義，門(mén)靜脈主干直徑≥1.3 cm，脾靜脈內(nèi)徑≥1.0 cm時(shí)提示PH。CT及MRI檢查對(duì)門(mén)脈系統(tǒng)的解剖特征能夠提供非常翔實(shí)的診斷信息，而B(niǎo)超檢查對(duì)于門(mén)脈的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估具有便捷、低成本的特點(diǎn)。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)有研究提示無(wú)線控制的膠囊內(nèi)鏡檢查對(duì)肝硬化和PH患者的耐受性和安全性良好。雖然在這些患者的首次探查中膠囊內(nèi)鏡檢查的敏感性目前還不足以取代傳統(tǒng)胃鏡，但鑒于其準(zhǔn)確性較高，它可能在患者拒絕胃鏡或是有禁忌的情況下發(fā)揮作用[5]。

3 門(mén)靜脈高壓癥的內(nèi)鏡治療

急性食管靜脈曲張破裂出血是PH最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，6周死亡率高達(dá)10%～20%，其治療管理近年來(lái)已得到迅速發(fā)展。內(nèi)鏡治療通常用于曲張靜脈的緊急止血以及防止其出血或再出血。聯(lián)合血管收縮劑和內(nèi)鏡治療控制急性食管靜脈曲張出血的成功率要高于單獨(dú)的藥物或內(nèi)鏡治療。在出血得到控制后，通常建議進(jìn)一步行內(nèi)鏡下治療以及應(yīng)用非選擇性β-受體阻滯劑來(lái)預(yù)防靜脈曲張的再出血。內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)（endoscopic esophageal varix ligation，EVL）是食管靜脈曲張破裂出血止血及其一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的重要手段，內(nèi)鏡下注射硬化劑治療（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）通常用于阻止急性靜脈曲張出血以及防止再出血，組織膠注射治療一般用于胃底靜脈曲張出血。所以，內(nèi)鏡治療在門(mén)脈高壓出血的治療中起關(guān)鍵作用。

3.1 內(nèi)鏡下治療的時(shí)機(jī)

一般認(rèn)為，患有急性上消化道出血的肝硬化患者應(yīng)接受內(nèi)鏡檢查以確認(rèn)出血來(lái)源。在內(nèi)鏡治療之前，需要液體復(fù)蘇并使用血管收縮劑。然而，進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的最合適時(shí)間仍未確定。有研究認(rèn)為，對(duì)于生命體征平穩(wěn)且沒(méi)有活動(dòng)性出血跡象的患者，可以先使用血管收縮劑進(jìn)行治療，擇期接受內(nèi)鏡檢查[6]。但是，有考慮活動(dòng)性出血的PH患者應(yīng)該接受急診內(nèi)鏡治療，以達(dá)到更高的止血率[7]。有關(guān)PH的Baveno VI共識(shí)意見(jiàn)表明，在血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇后，有上消化道出血和有特征提示肝硬化的患者應(yīng)該在12 h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查[8]。

3.2 內(nèi)鏡下治療方式的選擇

食管靜脈曲張的一線內(nèi)鏡治療是EVL。EVL對(duì)急性靜脈曲張出血的有效率達(dá)到90%，EVL后的并發(fā)癥的發(fā)生率為2%～20%[9]，包括一過(guò)性吞咽困難、胸骨后疼痛、食管狹窄、潰瘍、穿孔和感染，還可并發(fā)再出血的可能。再發(fā)出血有時(shí)可表現(xiàn)為大量出血，這可能是由于曲張靜脈再次破裂或者是套扎后的潰瘍出血。EVL后，套扎環(huán)通?？蓺埩?～7 d，潰瘍的恢復(fù)需要2～3周[10]。如果套扎環(huán)在血栓未完全成熟的情況下脫落，就有可能會(huì)發(fā)生套扎后的潰瘍出血，其發(fā)生率為3.6%～15.0%[11]。套扎后再出血的治療包括再次行內(nèi)鏡下套扎治療、硬化劑注射治療、放置金屬支架壓迫治療及相應(yīng)的內(nèi)科止血藥物治療等[12-13]。

對(duì)于靜脈曲張出血，EIS比EVL更早被證明比球囊壓迫或應(yīng)用血管收縮劑有效。但是EIS的并發(fā)癥發(fā)生率最高可達(dá)40%（食道潰瘍、狹窄、穿孔、肺栓塞、胸腔積液、血胸、縱膈炎、心包炎、腎功能衰竭甚至死亡），硬化劑治療的相關(guān)死亡率為1%～2%[14]。多項(xiàng)薈萃分析證實(shí)EVL優(yōu)于EIS。EVL的再出血率、死亡率以及并發(fā)癥的發(fā)生率均小于EIS[15]。另一項(xiàng)薈萃分析回顧單獨(dú)靜脈曲張?zhí)自c套扎加硬化療法作為二級(jí)預(yù)防的治療方法，結(jié)果提示并沒(méi)有改善患者的再出血情況、靜脈曲張所需的內(nèi)鏡治療次數(shù)、手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥以及死亡率[16]。但盡管如此，EIS仍是當(dāng)EVL在技術(shù)上難以完成時(shí)的備選方案，如活動(dòng)期的出血導(dǎo)致內(nèi)鏡下套扎時(shí)的視野不清，出血處有疤痕組織不能充分抽吸靜脈進(jìn)入透明帽，曲張靜脈過(guò)粗等。目前不推薦EIS作為食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防。

內(nèi)鏡下上止血夾能夠達(dá)到與EVL相當(dāng)?shù)某跏加行е寡?，但是關(guān)于這方面的研究資料數(shù)據(jù)有限，而且隨著夾子數(shù)量的增加，其治療成本并不一定低于EVL[17-18]。

3.3 胃靜脈曲張的內(nèi)鏡下治療

胃靜脈曲張是患者胃腸道出血的另一常見(jiàn)原因。Sarin分類(lèi)系統(tǒng)根據(jù)胃曲張靜脈是否與食管曲張靜脈相通進(jìn)行分類(lèi)。其中與食管曲張靜脈相連的位于胃小彎側(cè)的胃曲張靜脈稱(chēng)為GOV1，位于胃底及大彎側(cè)稱(chēng)為GOV2。不與食管曲張靜脈相連的胃底型曲張靜脈為IGV1，非賁門(mén)及胃底型的稱(chēng)為IGV2，通常位于胃竇或幽門(mén)處。Sarin系統(tǒng)的分類(lèi)結(jié)果與治療方式的選擇有關(guān)。尤其對(duì)于GOV1，其本質(zhì)與食管靜脈曲張是一致的，通常通過(guò)套扎食管曲張靜脈，能夠使接近60%的胃靜脈曲張程度獲得緩解[19]。

EIS并不是治療胃靜脈曲張的良好選擇，因其高并發(fā)癥的發(fā)生率，包括胃潰瘍，穿孔和再出血（37%～53%）。此外，在IGV1靜脈曲張患者中，其靜脈曲張閉塞率很低（41%）和再出血率較高（37%～89%）。

EVL雖然對(duì)GOV1型靜脈曲張有效，但是對(duì)IGV型的患者并不推薦。當(dāng)前對(duì)于IGV的內(nèi)鏡下治療以?xún)?nèi)鏡下注射組織膠（氰基丙烯酸酯）的方法為主。但目前關(guān)于IGV內(nèi)鏡下治療的大樣本研究尚少，還有待進(jìn)一步的實(shí)踐積累。

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的組織膠注射能夠提高胃曲張靜脈的治療效果[20]。經(jīng)過(guò)治療后，亦可通過(guò)超聲內(nèi)鏡評(píng)估黏膜下曲張靜脈的血流情況，這與再出血的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。如果內(nèi)鏡治療失敗，超聲內(nèi)鏡能夠提供更多關(guān)于門(mén)靜脈和脾靜脈暢通性的信息，幫助評(píng)估后續(xù)行TIPS或經(jīng)靜脈球囊閉塞逆行栓塞術(shù)的可行性[20]。

為了進(jìn)一步減輕組織膠注射后出現(xiàn)潛在的栓塞并發(fā)癥，超聲引導(dǎo)下向曲張靜脈內(nèi)置入彈簧圈，同時(shí)注射組織膠，能夠使組織膠迅速黏附于螺圈上，防止組織膠自由進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，減少栓塞并發(fā)癥[21-22]。

4 門(mén)靜脈高壓癥的TIPS治療

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）是一種減輕門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力的非手術(shù)治療方法。該技術(shù)于1982年首次應(yīng)用于臨床，但是其維持分流道原發(fā)通暢的最長(zhǎng)記錄僅9個(gè)月。1989年自膨式金屬支架開(kāi)始應(yīng)用于TIPS，至今已有30來(lái)年，曾一度因支架的易堵及肝性腦病的高發(fā)在臨床應(yīng)用受到限制，但隨著操作技術(shù)的不斷成熟和各類(lèi)新型支架的出現(xiàn)，TIPS臨床效果已今非昔比。與藥物治療相比，門(mén)體分流術(shù)在降低門(mén)靜脈高壓方面效果更加明顯。TIPS是控制靜脈曲張出血的有效手段，被推薦用于治療難治性或復(fù)發(fā)性食管胃靜脈曲張破裂出血[23]。

2015年Baveno VI共識(shí)意見(jiàn)提出TIPS的指導(dǎo)建議：TIPS適用于急性曲張靜脈出血而使用聯(lián)合藥物和內(nèi)鏡下止血失敗的患者[8]。這項(xiàng)建議還提出了所謂的“早期TIPS”的概念，即在初始藥物和內(nèi)鏡治療后，有治療失敗高危風(fēng)險(xiǎn)（如Child-Pugh C級(jí)＜14分或B級(jí)伴有活動(dòng)性出血）的GOV1和GOV2型胃食管靜脈曲張出血患者，必須考慮進(jìn)行72 h內(nèi)（理想為≤24 h）早期行覆膜支架TIPS治療。這顯示了TIPS在急性曲張靜脈出血治療中的重要性。雖然TIPS是預(yù)防靜脈曲張出血的最有效措施，但由于其侵入性和潛在的并發(fā)癥，不推薦使用TIPS作為一級(jí)預(yù)防。

另外，TIPS在難治性腹水中也有應(yīng)用。研究提示，TIPS應(yīng)用覆膜支架比單純置入裸金屬支架，對(duì)于患者的預(yù)后是有改善的[24]，同時(shí)TIPS治療腹水的效果顯著優(yōu)于單純的腹穿[25-26]。但隨著患者的病情進(jìn)展，TIPS后的生存獲益會(huì)逐步減少，因此，對(duì)于難治性腹水，TIPS被認(rèn)為是肝移植前的過(guò)渡治療。

5 門(mén)靜脈高壓癥的藥物治療

PH的藥物治療主要分為病因治療、靜脈曲張破裂出血及再出血的預(yù)防治療和急性活動(dòng)出血的治療。肝纖維化造成的肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)破壞和肝竇梗阻是PH形成的主要機(jī)制。病因治療可通過(guò)改善肝小葉結(jié)構(gòu)，緩解肝竇梗阻，最終達(dá)到降低門(mén)靜脈壓力的作用。在中國(guó)，慢性乙型病毒性肝炎是肝硬化最常見(jiàn)的病因。乙型病毒性肝炎患者長(zhǎng)期口服核苷類(lèi)藥物被認(rèn)為可延緩肝纖維化的進(jìn)展，進(jìn)而防止PH及其并發(fā)癥的出現(xiàn)。

5.1 靜脈曲張破裂出血的藥物一級(jí)及二級(jí)預(yù)防

包括普萘洛爾和卡維地洛在內(nèi)的非選擇性β受體阻滯劑（non-selective β-blockers，NSBBs）是預(yù)防靜脈曲張破裂出血的首選藥物。其降低門(mén)靜脈壓力的主要機(jī)制包括減少心臟有效輸出量（阻滯β1效應(yīng)）和收縮內(nèi)臟血管（阻滯β2效應(yīng)），減少門(mén)靜脈血流。NBSSs應(yīng)答達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)為HVPG≤12 mmHg或從基線水平下降≥10%。對(duì)于不方便行HPVG測(cè)量的患者，達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為靜息時(shí)心率下降到基礎(chǔ)心率的75%或者心率下降至50～60次/分。卡維地洛屬于第三代NSBBs，其降低HVPG的效果及應(yīng)答率被認(rèn)為要優(yōu)于傳統(tǒng)NSBBs[27]?？ňS地洛除了非選擇性阻滯β受體，還可通過(guò)阻滯α1受體進(jìn)一步降低肝內(nèi)血管阻力。在預(yù)防首次靜脈曲張出血時(shí)，NSBBs與EVL有相似的療效，但NSBBs的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率要明顯低于EVL[28]。大約有15%的患者存在使用NSBBs的禁忌證，另外有15%的患者難以耐受NSBBs，這部分患者可以選擇內(nèi)鏡治療。一般不推薦NSBBs聯(lián)合內(nèi)鏡治療同時(shí)用于靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防。但NSBBs聯(lián)合內(nèi)鏡治療是靜脈曲張出血二級(jí)預(yù)防的首選治療方案[29]。因?yàn)榭ňS地洛沒(méi)有與當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)療法作比較，故不作為預(yù)防再出血的推薦治療[8]。辛伐他汀被認(rèn)為可通過(guò)增加肝內(nèi)一氧化氮的產(chǎn)生降低HVPG，增加肝臟有效灌注改善肝功能而不影響全身血流動(dòng)力，其降門(mén)靜脈壓效果可與NSBBs疊加，但其長(zhǎng)期有效性和安全性仍有待驗(yàn)證[30-31]。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑藥物均被認(rèn)為可降低門(mén)靜脈壓力，但是進(jìn)一步的研究顯示其單用或者和NBSSs聯(lián)用均未能明顯改善患者生存率，反而可能使包括出血在內(nèi)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高，目前指南不推薦這些藥物用于PH的治療[32]。有文獻(xiàn)支持硝酸酯類(lèi)或螺內(nèi)酯可與NBSSs聯(lián)合應(yīng)用來(lái)預(yù)防靜脈曲張?jiān)俪鲅猍32]。

5.2 靜脈曲張破裂出血的藥物治療

對(duì)于急性靜脈曲張破裂出血，特利加壓素和生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物（奧曲肽）被推薦為首選的一線方案。特利加壓素可以激活血管平滑肌的V1受體，引起腸系膜及周?chē)苁湛s，增加血管阻力，從而減少門(mén)靜脈血流，達(dá)到降低門(mén)靜脈壓力的作用。而生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物則通過(guò)抑制胃腸道血管擴(kuò)張因子的釋放，收縮胃腸局部血管，減少門(mén)靜脈血流，進(jìn)而降低門(mén)靜脈壓力。兩種藥物在控制急性靜脈曲張破裂出血的療效相似。如果其中一種藥物用于控制急性出血失敗，可換用或聯(lián)合應(yīng)用另一種藥物。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）可抑制胃內(nèi)胃酸分泌，從而使胃液pH＞5，以提高止血成功率。急性出血期預(yù)防性使用抗生素可進(jìn)一步減少菌血癥和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎等感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并能降低再次出血率及整體死亡率，是治療急性靜脈曲張出血必不可少的步驟，一般推薦使用第三代頭孢類(lèi)抗生素或者喹諾酮類(lèi)藥物，治療周期通常為5～7 d。藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療可顯著提高急性出血的止血成功率，是控制急性出血的首選方法。

目前最新的指南指出沒(méi)有足夠的臨床證據(jù)表明局部使用冰鹽水（8 mg去甲腎上腺素/100 mL鹽水）、凝血酶、云南白藥及靜脈應(yīng)用血凝酶、凝血酶原復(fù)合物、維生素K1等在肝硬化食管靜脈曲張出血的治療中有確切療效，應(yīng)該避免濫用這類(lèi)止血藥[32]。

6 三腔二囊管壓迫止血

在藥物控制出血無(wú)效及無(wú)急診內(nèi)鏡或TIPS治療條件的情況下，80%～90%的出血患者可以通過(guò)三腔二囊管壓迫止血得到控制，但再出血率高達(dá)50%以上，并且患者痛苦大，易引起如吸入性肺炎、氣管阻塞等并發(fā)癥。一般推薦在藥物或內(nèi)鏡治療失敗24 h內(nèi)實(shí)施三腔二囊管壓迫止血，作為挽救生命的措施，三腔二囊管的使用無(wú)絕對(duì)禁忌證。深度昏迷、不能配合操作或患方拒絕簽署知情同意書(shū)的患者不能進(jìn)行三腔二囊管壓迫止血[32]。對(duì)于靜脈曲張大出血患者，先實(shí)施三腔二囊管壓迫止血，24 h內(nèi)再進(jìn)行內(nèi)鏡下密集結(jié)扎治療是安全有效的[33]。Baveno VI共識(shí)意見(jiàn)指出球囊壓迫僅用于大出血作為臨時(shí)性“橋梁”（24 h內(nèi)最好在重癥監(jiān)護(hù)下）[8]，為內(nèi)鏡及TIPS或外科治療贏得時(shí)間。

7 門(mén)靜脈高壓癥的內(nèi)科治療展望

PH的理想藥物被認(rèn)為是要在降低門(mén)靜脈壓力的同時(shí)能維持或增加肝臟有效血液灌注。多項(xiàng)臨床前研究已經(jīng)報(bào)道了多種可能用于降低門(mén)靜脈高壓的新型藥物，它們的主要機(jī)制是改善肝臟微循環(huán)和減輕肝臟損傷[34]。但是目前的研究仍多基于動(dòng)物研究或小樣本的人群研究。迄今為止，臨床上仍無(wú)理想的降門(mén)靜脈壓藥物。NSBBs依然是治療門(mén)靜脈高壓的首選藥物。有研究認(rèn)為NSBBs在降門(mén)靜脈壓的同時(shí)降低門(mén)靜脈血流速度，會(huì)顯著增加門(mén)靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)[35]。他汀類(lèi)藥物可使肝星狀細(xì)胞失活，改善肝纖維化而降低肝竇阻力。腸道微生物的改變被認(rèn)為與PH有關(guān)，隨著肝-腸軸的深入研究，尋找新的微生物分子靶點(diǎn)，可能為PH的預(yù)防和治療提供新的策略[36]。患有PH的肥胖患者被認(rèn)為可以從生活方式改變和隨之而來(lái)的體重減輕中獲益，研究發(fā)現(xiàn)飲食控制和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可使肥胖患者的門(mén)靜脈壓力顯著降低[37]。

近期研究發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下內(nèi)鏡治療能夠在有活動(dòng)性出血或血凝塊的情況下可視化不會(huì)受損，可以更安全、快速地進(jìn)行止血治療[22，38]。內(nèi)鏡下止血噴劑（hemospray）可在消化道黏膜形成一種穩(wěn)定的機(jī)械屏障，被認(rèn)為是一種有效的內(nèi)鏡下輔助治療，可以提高止血成功率，并減少再出血率[39]。最近的研究顯示，自膨式食管金屬支架在控制急性食管靜脈曲張出血的有效性和安全性上要優(yōu)于三腔二囊管[40-41]，但目前研究的樣本量都較少，仍需要更多的研究證實(shí)其結(jié)果可靠性。

8 總結(jié)

食管胃靜脈曲張破裂出血（esophago-gastric varices bleeding，EGVB）是PH患者危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，早期診斷和治療可改善患者預(yù)后。治療的主要目標(biāo)是控制急性出血，預(yù)防出血和再出血，降低死亡率。隨著內(nèi)鏡和介入技術(shù)的快速發(fā)展，PH的內(nèi)科治療顯示出令人滿意的效果。

預(yù)防和控制靜脈曲張出血的藥物和內(nèi)鏡治療方案已經(jīng)很好地建立。TIPS作為一種確切有效的方法，在初始藥物和內(nèi)鏡治療后，對(duì)治療失敗高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)早期行覆膜支架TIPS治療。在藥物和內(nèi)鏡未能控制食管靜脈曲張出血的情況下，臨時(shí)食管支架置入或三腔二囊管壓迫可以為T(mén)IPS或肝移植贏得時(shí)間。相比食管靜脈曲張，胃靜脈曲張通常被認(rèn)為更難處理，EUS引導(dǎo)下的內(nèi)鏡彈簧圈植入聯(lián)合組織膠注射治療提供了一種可能的替代方案。隨著藥物、內(nèi)鏡及介入治療技術(shù)不斷取得新的進(jìn)展，EGVB的止血效果將會(huì)得到進(jìn)一步的改善，患者生存率會(huì)得到進(jìn)一步的提升。但是對(duì)于終末期肝病患者，肝移植仍然是目前唯一能夠改善患者長(zhǎng)期預(yù)后的方法。