胡旭蘭，李苗苗，馮毅，呂智，張林忠*

(1.山西醫(yī)科大學麻醉學系，山西 太原 030000；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院麻醉科，山西 太原 030000；3.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030000)

隨著人口老齡化，高齡老人因意外導致的髖部骨折發(fā)生率增高，髖部骨折患者往往臥床不起，加之高齡，常合并有高血壓病、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等內科疾病，給患者的進一步治療帶來很大的風險。如何踐行快速康復(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念，對此類患者采取切實有效的治療、加強圍術期管理、降低圍手術期的風險、改善傷后的生活質量，對骨科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生提出了新的挑戰(zhàn)。我院1例高齡髖部骨折再遇急性心肌梗死的高?；颊撸ㄟ^骨科、麻醉科、內科多學科診療和醫(yī)護團隊的緊密配合，手術成功，患者順利康復，現報告如下。

1 臨床資料

患者，女，87歲，因晨起時不慎摔倒致右側股骨頸骨折(見圖1)。既往2012年診斷腦梗塞，表現為嗜睡、左下肢無力，經藥物治療好轉，無明顯后遺癥。2015年診斷急性前壁心梗，但未行支架置入再通術，藥物(單硝酸異山梨酯、尼可地爾、螺內酯、托拉噻米、比索洛爾、氯吡格雷)保守治療。近期心絞痛仍時有發(fā)作，心前區(qū)憋痛，無明顯規(guī)律性，休息時亦可發(fā)生，含服硝酸甘油可緩解。入院后心電圖示竇性心律，心電軸正常，R波遞增不良，左心室肥大，V3、V4導ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、avF導ST壓低(見圖2)。心臟超聲檢查示符合左室廣泛前壁心梗改變(前間壁及心尖部)，二、三尖瓣輕度關閉不全，主動脈瓣少量反流，肺動脈壓力增高(中度，估測值62 mm Hg)，左室舒張功能減低，左室收縮功能正常。實驗室心肺生化檢查均顯示超敏肌鈣蛋白I嚴重升高，B型鈉尿肽嚴重升高(見表1)，肝腎離、凝血及尿常規(guī)等均無明顯異常。查體：雙下肺呼吸音減弱，左肺底可聞及濕羅音。動脈血氣分析示動脈氧分壓65 mm Hg。下肢血管彩超示：左脛前動脈中上段節(jié)段性閉塞可能，雙下肢靜脈未見明顯異常。心內科會診診斷為：冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死，陳舊性心肌梗塞，Killip分級I級。

圖1 術前三維重建示右股骨頸骨折 圖2 術前心電圖

表1 心肺四項檢查

2018年8月3日行右人工股骨頭置術，手術當天于麻醉前芬太尼30 μg鎮(zhèn)痛，患側行髂筋膜阻滯聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉，平面控制在T10以下。術中嚴密監(jiān)測心電、血氧、橈動脈有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓、Vigileo連續(xù)監(jiān)測心輸出量、每搏量、全身血管阻力、心指數、動脈血氣分析。手術歷時40 min，患者術中清醒平靜，心率、血壓、脈搏氧平穩(wěn)，其余各項指標也均較穩(wěn)定。術后患者送回ICU繼續(xù)監(jiān)護，第2天患者轉入心內科進一步治療，術后第4天隨訪患者精神狀態(tài)良好，再未出現心肌缺血癥狀，各項生化指標基本恢復正常，無切口感染、肺栓塞、深靜脈血栓等并發(fā)癥，經過醫(yī)、護、家屬悉心照顧，患者恢復良好。

2 討 論

近年合并有冠心病的高齡髖部骨折患者數量逐年增加，對于新發(fā)心肌梗死的患者，現有麻醉及手術臨床指南普遍認為應等待4～6周后行擇期非心臟手術[1-2]。然而，ERAS理念要求臨床醫(yī)生盡可能幫助患者早期下地、早進食，恢復基本活動[3]，避免長時間臥床。面對此類情況，臨床醫(yī)生決策往往進退兩難。在快速康復、精準醫(yī)療和多學科診療的理念指導下，面對每位患者，臨床醫(yī)生需要根據患者特點，骨科、心內和麻醉科聯合診療，制定更為適合的、個體化治療方案[4]，而不是生搬硬套各種臨床指南。正如此例患者，既往有明確的心梗病史，且骨折之前仍有間斷性心前區(qū)不適發(fā)作，需口服藥物治療。骨折之后患者癥狀、心電圖和心肌酶學檢查結果均提示再發(fā)心肌梗死。心內科會診建議繼續(xù)維持目前藥物治療，鑒于患者仍處于再發(fā)急性心肌梗死期，手術風險極高。且已有研究表明，高齡、心肌缺血發(fā)作期和接受中等風險以上手術，將顯著增加術后心臟事件及圍術期死亡風險；大于80歲的患者接受大中型非心臟手術時，年齡每增加1歲，圍術期死亡率增加5%[1]。對該患者的治療措施，我們一方面認為由于骨折疼痛刺激、骨折制動不適、長時間臥床、活動困難等可加重患者心臟負擔，進而加重再發(fā)心肌梗死風險，同時制動、臥床、護理難度增加所致的咳痰不利、墜積性肺炎、褥瘡感染等并發(fā)癥將會接踵而來，患者心肺功能可能進一步惡化；另一方面，患者神志良好，心臟雖存在不穩(wěn)定心絞痛及再發(fā)心梗問題，但從患者病史及用藥效果來看，及時用硝酸甘油類藥物可緩解，Killip心功能I級，呼吸功能尚可，圍術期給予嚴密監(jiān)測和調控，應該可以耐受本次手術。因此，圍術期MDT手術麻醉團隊形成一致建議，充分與患者家屬溝通后，做出盡快手術治療的決策。

手術、麻醉、護理團隊為此制定了細致嚴謹的圍術期ERAS治療方案：a)術前做好溝通解釋工作，給予充分的心理安慰，并請患者家屬配合，做好老人思想工作，避免緊張焦慮。b)采用多模式鎮(zhèn)痛麻醉，滿足手術要求的同時，最大限度減輕心臟負擔，避免加重心肌缺血。入室即給予持續(xù)吸氧，增加氧合和氧供；隨后在擺放手術體位之前，給予小劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥，并利用超聲引導定位行右側髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛，減輕患者擺放手術體位所致的疼痛；然后行蛛網膜下腔麻醉(腰麻)，控制好麻醉平面T10以下，避免血流動力學劇烈波動。c)嚴密精準監(jiān)護，著重預防、監(jiān)測和治療心肌缺血，維護心功能[2，5]：入手術室即行心電圖、呼吸、血壓、脈搏氧飽和度、中心靜脈壓、連續(xù)心排量和外周血管阻力監(jiān)測。利用超聲引導定位行中心靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓、行左橈動脈穿刺置管實時連續(xù)監(jiān)測動脈血壓、心排量和外周血管阻力，通過綜合上述指標，準確判斷心臟功能狀態(tài)，及時處理。經過麻醉、手術和護理團隊的緊密協作，患者平穩(wěn)順利地完成了股骨頭置換手術治療。術后患者在ICU監(jiān)護1 d，第2天患者轉入心內科進一步治療，術后第4天隨訪患者精神食欲可，再未發(fā)心絞痛，肌鈣蛋白明顯回落。術后10 d，患者精神狀態(tài)良好，可進行自主活動，檢查肌鈣蛋白恢復正常。

隨著ERAS理念的提出，對于老年危重癥骨折患者，不能生搬硬套有關指南，需要認真分析病情，圍術期進行多學科診療合作，為患者提供個體化的優(yōu)化綜合診療方案。這種模式既可實現醫(yī)療資源和優(yōu)勢的最大化整合，提高診治質量，又可改善患者就醫(yī)體驗，是醫(yī)患雙方共同追求目標。需要特別提示的是鑒于此類危重癥患者病情的復雜性和對麻醉、骨科、ICU、心內科及輔助科室等共同協作和精湛技術的依賴，不建議在基層醫(yī)院推廣。