郭偉康，賴兵，黃健，梁傳興，鄭鋒，劉松浪

(廣東省梅州市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，廣東 梅州 514031)

肩袖損傷是臨床上常見的肩關(guān)節(jié)疾病之一，有研究發(fā)現(xiàn)，20.7%的人患有肩袖全層撕裂[1]，主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，隨著年齡增長，發(fā)病比例越來越高。近年來肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，鏡下肩袖撕裂修復(fù)技術(shù)不斷提高，目前臨床上常見的肩袖撕裂修復(fù)方法有單排固定、雙排固定和縫線橋固定技術(shù)等[2]。雖然單排固定技術(shù)在臨床上同樣可以獲得較高的滿意率[3]，但是雙排固定技術(shù)可以獲得更好的生物力學(xué)特性，能明顯增加修復(fù)肩袖足印區(qū)的覆蓋面積[4]，而縫線橋固定技術(shù)可以減少錨釘過多置入，增加腱骨接觸面積及緊密程度，促進肩袖快速愈合[5]?？p線橋技術(shù)有雙滑輪縫線橋固定技術(shù)和無結(jié)縫線橋固定技術(shù)等。本研究就雙滑輪結(jié)合縫線橋技術(shù)和雙排固定技術(shù)治療肩袖全層撕裂的臨床效果進行比較，探討兩種手術(shù)方法的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年3月至2018年12月入住我院并接受手術(shù)治療的全層肩袖撕裂患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)患者癥狀和體征符合肩袖撕裂陽性體征，且患肩關(guān)節(jié)MRI提示肩袖全層撕裂；b)患者經(jīng)過3個月以上的保守治療無效，選擇手術(shù)治療；c)患者均為岡上肌肌腱全層撕裂，撕裂范圍為1～3 cm；d)患者肩袖撕裂之前肩關(guān)節(jié)活動功能正常；e)術(shù)后接受康復(fù)治療；f)患者均簽署知情同意書，術(shù)后隨訪超過9個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)患者既往有肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)感染等疾病史；b)患者既往有肩袖撕裂修復(fù)手術(shù)史；c)肩袖撕裂范圍<1 cm或>3 cm；d)合并有嚴重心肺疾病不能耐受手術(shù)者；e)術(shù)后未能堅持康復(fù)治療；f)術(shù)后失訪病例。40例符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者，采用雙滑輪結(jié)合縫線橋(suture bridge，SB)技術(shù)治療15例，采用雙排固定(double row，DR)技術(shù)治療25例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意進行。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 治療方法 所有患者入院后首先對癥處理，完善術(shù)前相關(guān)檢查，進行術(shù)前評估，術(shù)前8 h禁食水，兩組患者均采用靜吸復(fù)合全身麻醉，體位選擇健側(cè)臥位，向后傾斜20°，上肢前屈30°、外展45°持續(xù)牽引，負重5 kg。建立肩關(guān)節(jié)鏡后方入路、前方入路，進行肩關(guān)節(jié)鏡檢和探查，清除增生滑膜，對撕裂肌腱斷端進行處理，對大結(jié)節(jié)足印區(qū)進行新鮮化處理，試行牽拉肩袖斷面復(fù)位，檢查張力情況，做到無張力固定吻合。

雙滑輪結(jié)合縫線橋技術(shù)：首先使用錐形開孔器，在肱骨頭軟骨外側(cè)緣和肩袖足印區(qū)內(nèi)側(cè)合適位置開孔，45°角擰入2枚各帶有2根縫線(白線與藍線)的內(nèi)排錨釘，每枚錨釘中相同顏色縫合線作為l束；其次采用縫合鉤或過線器在肌腱斷端水平褥式縫合，取每枚錨釘中1束縫線牽出體外，體外徒手打結(jié)固定，該束縫線另一端通過內(nèi)排錨釘釘孔形成的“雙滑輪”后牽拉回肩關(guān)節(jié)內(nèi)，固定于肩袖組織上，用打結(jié)器固定牽拉線；然后錨釘中的另外l束縫合線在肌腱上方形成縫線橋無結(jié)固定，與大結(jié)節(jié)外側(cè)外排錨釘處固定。剪去多余縫線，吸出生理鹽水，關(guān)閉切口。

雙排固定技術(shù)：首先使用錐形開孔器，在肱骨頭軟骨外側(cè)緣和肩袖足印區(qū)內(nèi)側(cè)合適位置開孔，45°角擰入帶線錨釘；其次采用縫合鉤或過線器在肌腱斷端褥式縫合不打結(jié)，在肱骨大結(jié)節(jié)處擰入外排帶線錨釘，將一端縫線穿過肩袖斷端外緣，內(nèi)排錨釘上的縫線進行打結(jié)固定，再行外排錨釘?shù)拇蚪Y(jié)固定，剪去多余縫線，吸出生理鹽水，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)消腫、止痛等對癥處理，肩關(guān)節(jié)給予外展支具固定6周。指導(dǎo)患者盡早進行功能鍛煉，術(shù)后麻醉消退、感覺恢復(fù)，開始握拳、五指分開，進行腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等功能鍛煉，在患者疼痛忍受范圍內(nèi)進行鐘擺練習(xí)及被動外旋，每天冰敷 2次以減輕腫脹；術(shù)后 4周可在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進行肩關(guān)節(jié)外展、前方上舉等被動活動訓(xùn)練；6周后去除支具，適度主動肩關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練；術(shù)后 6個月后逐漸恢復(fù)正?；顒?。

1.4 觀察指標(biāo)和療效評定標(biāo)準(zhǔn) 觀察記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后3、6、9個月視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Constant-Murley評分、加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(university of California at LosAngeles，UCLA)、美國肩肘外科協(xié)會評分(rating scale of the American shoulder and elbow surgeons，ASES)和術(shù)后并發(fā)癥、患者滿意度。Constant-Murley[6]評分中疼痛評分占15分、功能活動占20分、肌力測試占25分及肩關(guān)節(jié)活動度占40 分，滿分100分，分數(shù)越高表明肩關(guān)節(jié)功能越好。UCLA[7]肩關(guān)節(jié)評分包括疼痛、功能、向前側(cè)屈曲活動、前屈曲力量、病人滿意度5個方面，總分為35分，34～35分為優(yōu)，29～33分為良，小于29分為差。ASES[8]評分患者自測部分主要包括疼痛、患者日?；顒拥炔糠?，總分100分，分數(shù)越高表明肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.5 隨訪內(nèi)容 隨訪時間為術(shù)后第3、6、9個月，隨訪方式為門診復(fù)診。隨訪內(nèi)容包括：患者VAS疼痛評分、患肩Constant-Murley功能評分、UCLA肩關(guān)節(jié)評分、ASES評分、術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件統(tǒng)計，符合正態(tài)分布的計量資料，采用(s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者VAS評分比較 兩組患者術(shù)后3個月VAS評分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)前、術(shù)后6個月、術(shù)后9個月VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組患者VAS評分比較分)

2.2 兩組患者Constant-Murley評分、UCLA肩關(guān)節(jié)評分、ASES評分比較 兩組患者Constant-Murley評分、UCLA肩關(guān)節(jié)評分、ASES評分在術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后9個月比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3～5)。

表3 兩組患者Constant-Murley評分比較分)

表4 兩組患者UCLA肩關(guān)節(jié)評分比較分)

表5 兩組患者ASES評分比較分)

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表6)。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 兩組患者術(shù)后滿意度比較 兩組患者術(shù)后滿意度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表7)。

表7 兩組患者術(shù)后滿意度比較[例(%)]

2.5 典型病例 a)57歲男性患者，診斷為右肩袖巨大撕裂，術(shù)前VAS評分7分，ASES評分59分，入院后行肩關(guān)節(jié)鏡下探查清理肩袖錨釘縫合術(shù)，術(shù)中撕裂肩袖采用雙滑輪結(jié)合縫線橋技術(shù)行雙排固定，術(shù)后9個月VAS評分0分，ASES評分94分，手術(shù)效果良好(見圖1～7)。b)58歲女性患者，反復(fù)勞損起病，診斷為右肩袖撕裂，術(shù)前VAS評分9分，ASES評分38分，入院后行肩關(guān)節(jié)鏡下探查肩袖錨釘縫合術(shù)，術(shù)中撕裂肩袖采用單純雙排錨釘固定，術(shù)后9個月VAS評分1分，ASES評分96分，手術(shù)效果良好(見圖8～12)。

圖1 患者術(shù)前MRI示岡上肌腱斷裂

圖2 鏡下肩袖撕裂圖像 圖3 術(shù)中處理縫線圖像

圖4 內(nèi)排雙滑輪縫線 圖5 外排縫線

圖6 術(shù)后X線片示錨釘位置好，肱盂中心化關(guān)系良好 圖7 雙滑輪結(jié)合縫線橋技術(shù)示意圖

圖8 患者術(shù)前MRI示岡上肌腱斷裂

圖9 術(shù)中撕裂肩袖 圖10 術(shù)中縫合線

圖11 術(shù)中縫合線打結(jié)后肩袖 圖12 術(shù)后X線片示錨釘位置好，肱盂中心化關(guān)系良好

3 討 論

隨著我國人口老齡化進程加快，肩袖撕裂患者越來越多。患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)活動功能受限等癥狀，嚴重影響生活質(zhì)量[9]。臨床上根據(jù)肩袖撕裂的程度將肩袖撕裂分為部分撕裂和全層撕裂，又根據(jù)撕裂長度將全層撕裂分為輕度撕裂(<1 cm)、中度撕裂(1～3 cm)、重度撕裂(3～5 cm)和巨大撕裂(>5 cm)[10]。隨著肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)切開手術(shù)逐漸被全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)所代替，目前臨床上常見的肩袖撕裂修復(fù)技術(shù)有單排固定、雙排固定和縫線橋固定技術(shù)等。

單排固定技術(shù)錨釘在肱骨大結(jié)節(jié)表面足印區(qū)固定，足印區(qū)覆蓋面僅為71%，肩袖和骨面呈點接觸，應(yīng)力相對集中，容易引起再撕脫[11]。雙排固定技術(shù)比單排固定能提供更好的力學(xué)強度，并且能顯著增加肩袖肌腱止點與大結(jié)節(jié)表面接觸面積，更加有利于肩袖組織的愈合[12]?？p線橋技術(shù)是為了克服雙排固定術(shù)中錨釘過多、外排錨釘易拔出、線結(jié)黏連等缺點而衍生出的肩袖修補技術(shù)[13]。國內(nèi)有研究認為，關(guān)節(jié)鏡下雙滑輪無結(jié)縫線橋固定術(shù)治療肩袖撕裂比傳統(tǒng)縫線橋固定術(shù)能明顯降低術(shù)后肩袖撕裂再次發(fā)生的風(fēng)險[14]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后3個月VAS評分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)前、術(shù)后6個月、術(shù)后9個月VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示采用雙滑輪結(jié)合縫線橋技術(shù)在術(shù)后早期較雙排固定術(shù)治療肩袖全層撕裂疼痛減輕更為明顯，可能與雙滑輪結(jié)合縫線橋技術(shù)通過對肩袖足印區(qū)的"口"字形網(wǎng)狀固定，增加腱骨接觸面積及緊密程度，減小內(nèi)排錨釘張力及減少再撕裂有一定的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者Constant-Murley評分、UCLA肩關(guān)節(jié)評分、ASES評分在術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后9個月比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示采用雙滑輪結(jié)合縫線橋技術(shù)和雙排固定術(shù)治療肩袖全層撕裂均可獲得較高的肩關(guān)節(jié)評分，二者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能一方面與評分主要包括疼痛、日?；顒庸δ艿葍?nèi)容相關(guān)，無法更加全面準(zhǔn)確的反映肩袖撕裂修復(fù)后的肩關(guān)節(jié)狀態(tài)，另一方面可能與兩種技術(shù)治療肩袖全層撕裂后，均使撕裂的肩袖獲得了良好的固定，足印區(qū)得到了充足覆蓋，再次發(fā)生撕裂的風(fēng)險降低等相關(guān)，還有本研究中納入病例數(shù)較少，可能引起誤差，影響結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和滿意度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種手術(shù)方法均可減少并發(fā)癥，獲得比較滿意的臨床效果。

雙滑輪結(jié)合縫線橋技術(shù)改良了內(nèi)排錨釘縫線的打結(jié)方式，取前后緣內(nèi)排錨釘縫線結(jié)扎形成雙滑輪，將肩袖壓向骨面，外排錨釘收緊縫線做縫合橋固定，從而形成肩袖足印區(qū)的“口”字形網(wǎng)狀固定，增加腱骨接觸面積及緊密程度，同時滑輪線可以封閉關(guān)節(jié)、阻斷關(guān)節(jié)液滲入肌腱骨面足印區(qū)，加快肩袖愈合速度，減小內(nèi)排錨釘張力及減少再撕裂[15]。

總之，關(guān)節(jié)鏡下雙滑輪結(jié)合縫線橋技術(shù)和雙排固定術(shù)治療肩袖全層撕裂均可獲得較好的肩關(guān)節(jié)評分，雙滑輪結(jié)合縫線橋技術(shù)較雙排固定術(shù)治療肩袖全層撕裂在術(shù)后早期疼痛減輕更為明顯。