牛浪 劉文章 曹鵬輝 高峰

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是我國常見疾病，流行病學(xué)報道其發(fā)生率為9%～16%[1]，腹腔鏡膽總管探查取石術(shù) (laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE) 是治療肝外膽管結(jié)石的主流手術(shù)方式[2-3]，但針對腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)后T管引流放置的位置目前尚無統(tǒng)一的定論。本研究通過回顧分析2016年11月至2018年10月在延安大學(xué)附屬醫(yī)院行腹腔鏡膽總管探查術(shù)T管不同引流位置置管的臨床資料, 現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2016年11月至2018年10月在延安大學(xué)附屬醫(yī)院術(shù)前均行磁共振胰膽管成像 (magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP) 檢查明確診斷并行腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床資料428例， 其中男267例，女161例，年齡19～80歲，根據(jù)術(shù)后T管引流位置的不同，分為A組(T管經(jīng)右鎖骨置出)和B組(T管經(jīng)腹直肌置出)。

二、 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 術(shù)前檢查膽總管內(nèi)結(jié)石為成塊狀, 不可有泥沙洋結(jié)石; (2) 膽總管直徑需≥1.0 cm; (3) 于2周內(nèi)無急性膽管炎發(fā)作; (4) 肝管內(nèi)無結(jié)石, 膽總管通暢、無狹窄及腫瘤阻塞[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除標(biāo)準(zhǔn): (1) 合并血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重心肝肺腎功能不全; (2) 妊娠或哺乳期女性; (3) 符合手術(shù)禁忌證。

三、手術(shù)方法

術(shù)者均采用氣管插管全麻，仰臥位，左傾，頭高腳低位，采取3孔法。常規(guī)行腹腔鏡膽囊切除術(shù) (laparoscopic cholecystectomy, LC) , 然后解剖并分離肝十二指腸韌帶, 充分暴露膽總管,沿膽總管前壁中央縱行切開0.5～1.0 cm, 置入膽道鏡, 使用一次性取石網(wǎng)取凈結(jié)石 , 并確保膽總管內(nèi)無殘余石且膽總管下段通暢。修剪T管后放入膽總管, 鏡下用3.0可吸收線間斷縫合膽總管壁，用50 mL注射器經(jīng)T管注水觀察膽總管無滲漏后，自右鎖骨下口或腹直肌切口引出。網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管，自腋前線切口引出。

四、觀察指標(biāo)

為比較兩組T管不同位置引出的臨床療效，對兩組患者術(shù)前一般資料(性別、年齡、總膽紅素水平、膽總管結(jié)石數(shù)、膽總管內(nèi)徑、嵌頓膽總管下段是否結(jié)石嵌頓、是否合并膽管炎和胰腺炎)比較；兩組術(shù)后的一般情況(腹腔引流時間、術(shù)后膽汁引流量、切口感染、術(shù)后住院時間、住院總費用)比較和術(shù)后并發(fā)癥(膽管狹窄、膽漏、拔出T管后膽漏、膽汁性腹膜炎、殘余結(jié)石、膽管炎、行膽道鏡是否困難)的比較。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、術(shù)前一般情況比較

兩組患者術(shù)前一般臨床資料 (性別、年齡、總膽紅素水平、膽總管結(jié)石數(shù)、膽總管內(nèi)徑、嵌頓膽總管下段是否結(jié)石嵌頓、是否合并膽管炎和胰腺炎)比較,均無統(tǒng)計學(xué)差異 (P>0.05) , 具有一定可比性。

二、兩組術(shù)后的一般情況比較

兩組術(shù)后的一般情況(腹腔引流時間、術(shù)后膽汁引流量、切口感染、術(shù)后住院時間、住院總費用)比較，無統(tǒng)計學(xué)差異 (P>0.05)。

三、術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥(膽管狹窄、膽漏、拔出T管后膽漏、膽汁性腹膜炎、殘余結(jié)石、膽管炎、行膽道鏡檢查所用時間)的比較中，兩組患者在術(shù)后1年中共有397例按時復(fù)查，其中兩組復(fù)查期間均復(fù)查MRCP未見膽管殘余結(jié)石和膽管狹窄,且未出現(xiàn)黃疸、急性膽管炎和急性胰腺炎等并發(fā)癥,肝功能均恢復(fù)正常;兩組患者術(shù)后膽漏共9例患者，其中有2例術(shù)后膽漏(A、B兩組各1例)，7例拔除T管后膽漏(術(shù)后2個月拔除T管)，拔除T管后膽瘺患者A組7例, B組患者拔除T管后無膽瘺發(fā)生(P<0.05)，兩組發(fā)生術(shù)后膽瘺的患者均通過術(shù)中放置的腹腔引流管引流2～6 d后膽漏停止而痊愈, A組患者拔除T管后膽瘺患者其中3例采用沿原竇道置入導(dǎo)尿管繼續(xù)引流后痊愈, 2例經(jīng)ERCP治療而痊愈, 1例采用彩超引導(dǎo)下穿刺引流最終治愈, 1例患者再次手術(shù)采取腹直肌切口重新置入T管。膽汁性腹膜炎共3例均在腹腔穿刺后確診且都發(fā)生在A組，其中2例患者癥狀較輕，經(jīng)輸液、抗炎、支持保守治療順利出院；另1例患者行二次手術(shù)T管經(jīng)腹直肌切口引流，后復(fù)查拔除T管均未出現(xiàn)異常(P<0.05)。術(shù)后由同一位主任醫(yī)師行膽道鏡檢查，其中A組相比B組平均膽道鏡檢查所用時長[ (40.5±5.9) min vs (29.2±3.6) min,P<0.05]。見表1。

討 論

本研究的目的是通過行腹腔鏡膽總管探查術(shù)后兩種常用T管引流引出不同位置的比較，探討兩者預(yù)后情況，從而為廣大外科醫(yī)生在行腹腔鏡膽總管探查術(shù)后，提供一種既安全可靠又統(tǒng)一的T管引流位置。

目前，腹腔鏡下膽總管切開取石，Ⅰ期縫合術(shù)與腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)是治療膽總管結(jié)石的主要手術(shù)方法，二者主要的目的都是針對膽道梗阻采取的手術(shù)措施，前者由于有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，目前正處于探索階段，后者是對膽道引流減壓和為術(shù)后可能遺漏的膽道問題提供途徑[5]，此術(shù)式也是最為常用的手術(shù)方法。由于腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)后T管引流放置的位置目前尚無統(tǒng)一的定論，本文就此進行探討。術(shù)后拔除T管后膽漏、拔除T管后膽汁性腹膜炎具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；Dong ZT等學(xué)者認(rèn)為T管由右鎖骨中線口置出(A組)發(fā)生拔除T管后膽瘺的原因，可能是由于腹腔鏡下膽總管切開取石、T引流術(shù)后，(除與個體因素如肥胖、部分膽管位置較深等外)經(jīng)T管形成的竇道長，形成需要一定的時間[6]， 國內(nèi)部分研究者認(rèn)為T管經(jīng)劍突下腹直肌切口(B組)置出竇道形成快，所需時間較短，且竇道不易斷裂，在術(shù)后相同時間內(nèi)拔管更為安全[7-10]；綜合國內(nèi)外觀點，追究兩組結(jié)果不同是因為T管經(jīng)腹直肌切口所形成竇道垂直腹壁，膽管距離表體最短，較T管經(jīng)右鎖骨中線口置出距離也較短，竇道形成粗，且時間短。膽汁性腹膜炎是由于術(shù)后拔除T管后膽漏自身無法吸收的進一步臨床表現(xiàn)，其根本原因是T管置出位置的不同導(dǎo)致的不同結(jié)果，T管經(jīng)腹直肌切口較經(jīng)右鎖骨中線拔出T管后不易發(fā)生膽漏能進一步避免膽汁性腹膜炎。行膽道鏡檢查所用時間具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；分析其原因：T管由右鎖骨中線口置出(A組)T管與膽總管不完全垂直，形成銳角，行膽道鏡檢查時膽道鏡的軟管部分彎曲程度較大，行各個方位的檢查時鏡身與膽道系統(tǒng)造成的摩擦力也較大，故而增大了膽道鏡的操作難度，導(dǎo)致兩組之間形成操作難度與膽道鏡檢查所用時間的差異。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

綜上所述，本研究認(rèn)為腹腔鏡膽總管探查術(shù)后T管經(jīng)腹直肌口置出較經(jīng)右鎖骨中線口引出較為安全可靠 ，療效更好，值得推廣。