李瑞 周長(zhǎng)東

我國(guó)膽囊結(jié)石的發(fā)病率約為16%，而其中合并膽總管結(jié)石的患者約占10%～33%，且隨著社會(huì)的發(fā)展及人們生活水平的提高，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的發(fā)病率越來(lái)越高[1]。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP) 膽總管取石聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC術(shù)) 是目前治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要術(shù)式之一，但對(duì)于ERCP術(shù)后何時(shí)行LC術(shù)仍存在爭(zhēng)議[2]。本研究通過(guò)分析ERCP術(shù)后行LC手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)膽囊合并膽總管結(jié)石患者肝功能、炎性反應(yīng)及預(yù)后的影響，旨在為膽囊合并膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后行LC手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

取2014年3月至2017年2月我科收治的62例膽囊合并膽總管結(jié)石患者，且所有患者均已成功行ERCP術(shù)及膽總管取石(術(shù)中膽道造影示:膽總管無(wú)結(jié)石殘留)，而后根據(jù)行LC術(shù)時(shí)間的不同，將患者分為研究組及對(duì)照組兩組(各31例)，其中研究組(ERCP術(shù)后3天內(nèi)行LC術(shù))，男18例、女13例；年齡范圍33～68歲，平均年齡為49.5+8.2歲；膽總管結(jié)石ERCP術(shù)類型：?jiǎn)为?dú)內(nèi)鏡下乳頭柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)取石者10例、EST+內(nèi)鏡乳頭柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)取石者16例、碎石網(wǎng)籃碎石后取石者5例；對(duì)照組(ERCP術(shù)后3天后行LC術(shù))，男20例、女11例；年齡范圍35～66歲，平均年齡為48.8+8.0歲；膽總管結(jié)石ERCP術(shù)類型：?jiǎn)为?dú)內(nèi)鏡下乳頭柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)取石者12例、EST+內(nèi)鏡乳頭柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)取石者15例、碎石網(wǎng)籃碎石后取石者4例。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)：

1.患者入院后均經(jīng)腹部B超及CT等相關(guān)檢查診斷為膽囊合并膽總管結(jié)石患者(膽總管結(jié)石直徑均≤3 cm)；2.排除既往有腹部手術(shù)史或合并肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽管腫瘤者；3.簽訂知情同意。

三、治療方法

于ERCP術(shù)后行LC術(shù)，LC術(shù)手術(shù)過(guò)程如下：患者全麻后，建立氣腹，戳卡位置采用常規(guī)腹部三孔法，術(shù)中先探查腹腔并觀察膽囊形態(tài)及鄰近組織情況，然后清楚解剖膽囊三角結(jié)構(gòu)，并確認(rèn)膽囊三角關(guān)系無(wú)誤后，用可吸收夾夾閉膽囊動(dòng)脈及膽囊管后分別予以切斷，而后游離切除膽囊，并電凝止血膽囊床，同時(shí)將膽囊取出。術(shù)后常規(guī)禁食水、并予以心電監(jiān)護(hù)及補(bǔ)液等治療。對(duì)照組ERCP術(shù)后3天后行LC術(shù)。研究組ERCP術(shù)后3天內(nèi)行LC術(shù)。

四、 評(píng)估指標(biāo)：

1.比較兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的差異情況；2.比較兩組患者LC術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的差異情況；3.比較兩組患者ERCP及LC術(shù)后肝功能相關(guān)指標(biāo)(丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、總膽紅素(TBil)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST))水平的變化差異情況(肝功能指標(biāo)結(jié)果來(lái)自我院檢驗(yàn)科)；4.比較兩組患者ERCP及LC術(shù)后炎性相關(guān)指標(biāo)(腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)及C 反應(yīng)蛋白(CRP))水平的變化差異情況。

五、實(shí)驗(yàn)方法：

ERCP及LC術(shù)后抽取患者空腹靜脈血3 mL，并常規(guī)處理后保存待檢。ELISA法測(cè)定炎性相關(guān)指標(biāo)。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；率比較用卡方檢驗(yàn)。α取0.05。

結(jié) 果

一、兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的差異情況比較

術(shù)后研究組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)及住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

二、兩組患者LC術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

術(shù)后研究組1例發(fā)生發(fā)熱，總并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%；對(duì)照組1例發(fā)生膽漏，2例發(fā)生發(fā)熱，總并發(fā)癥發(fā)生率為9.6%，兩組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差異(P>0.05)。

三、兩組ERCP及LC術(shù)后肝功能指標(biāo)水平變化差異

LC術(shù)后研究組的肝功能相關(guān)指標(biāo)均較對(duì)照組改善明顯(P<0.05)，見(jiàn)表2。

四、兩組ERCP及LC術(shù)后炎性相關(guān)指標(biāo)水平變化差異比較

LC術(shù)后研究組患者的炎性相關(guān)指標(biāo)均較對(duì)照組改善明顯(P<0.05)，見(jiàn)表3。

討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，ERCP術(shù)聯(lián)合LC術(shù)憑借其創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢(shì)，已成為治療膽囊合并膽總管結(jié)石較為安全有效的微創(chuàng)術(shù)式之一，但就ERCP術(shù)后何時(shí)行LC術(shù)，目前臨床上尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。因此本研究旨在為膽囊合并膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后行LC手術(shù)時(shí)機(jī)的優(yōu)化選擇提供一定的臨床依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后研究組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)及住院時(shí)間均降低，以上結(jié)果表明ERCP術(shù)后短期內(nèi)行LC術(shù)對(duì)患者來(lái)說(shuō)療效更為顯著且安全可靠，原因可能是：由于ERCP操作或膽囊炎癥導(dǎo)致膽囊三角區(qū)水腫，且隨著病程進(jìn)展水腫逐漸加重，導(dǎo)致膽囊及膽管壁增厚且膽囊與周?chē)M織緊密粘連，增加手術(shù)難度，最終影響患者康復(fù)，而在ERCP術(shù)后短期內(nèi)行LC可有效減低由于術(shù)區(qū)或病灶水腫對(duì)患者預(yù)后造成的不利影響[5]。另外我們發(fā)現(xiàn)LC術(shù)后研究組的肝功能及炎性相關(guān)指標(biāo)均較對(duì)照組改善明顯，此結(jié)果從血液學(xué)角度進(jìn)一步表明ERCP術(shù)后短期內(nèi)行LC術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石患者的優(yōu)勢(shì)所在，即可以有效減低患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，相關(guān)研究表明ERCP術(shù)后3天內(nèi)行LC術(shù)是治療膽囊合并膽總管結(jié)石的最佳時(shí)機(jī)，若延期行LC術(shù)，膽囊三角區(qū)可出現(xiàn)水腫，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而加重，一周左右達(dá)高峰，從而使術(shù)中游離解剖難度加大，最終增加肝膽損傷及炎性應(yīng)激反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的差異情況比較

表2 兩組患者ERCP及LC術(shù)后肝功能相關(guān)指標(biāo)水平變化差異比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與研究組比較，#P<0.05。

表3 兩組患者ERCP及LC術(shù)后炎性相關(guān)指標(biāo)水平變化差異比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與研究組比較，#P<0.05。

綜上所述，ERCP術(shù)后3天內(nèi)行LC術(shù)是治療膽囊合并膽總管結(jié)石的最佳時(shí)機(jī)，可減輕對(duì)機(jī)體肝功能損傷及炎性應(yīng)激反應(yīng)的程度，最終有利于加快康復(fù)速度。