秦敏

肝內結石是臨床常見的一種疾病[1]。目前，臨床針對肝內結石患者主要采用手術治療，然而，手術安全性是影響患者預后的重要因素，若無法確保手術安全性，則可能導致術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥[2]。因此，臨床必須采取有效措施對手術安全性進行預測。近年來，瞬時彈性超聲成像在肝臟疾病診療中體現(xiàn)出較多優(yōu)勢，已有研究證實肝臟彈性值(LSM)能反映肝臟炎癥及纖維化程度，為手術治療提供依據(jù)[3]。本研究分析術前瞬時彈性超聲檢查在評估肝內結石肝切除術安全性中的應用價值，現(xiàn)將結果報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2015年3月—2018年3月收治的行肝內結石肝切除術的患者130例，所有患者均在術前接受瞬時彈性超聲檢查，記錄術前瞬時彈性超聲檢查的肝瞬時彈性值(LSM)。其中男72例，女58例，年齡36～82歲，平均(56.42±13.97)歲；結石分布：左肝55例、右肝26例、混合型49例；體質指數(shù)19～26 kg/m2，平均(22.18±2.15)kg/m2；腹水：有18例，無112例；首次發(fā)?。菏?9例，否41例；Child分級：A級88例、B級42例。

二、納入與排除標準

(一)納入標準 ①成年患者；②符合中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組[4]編撰的《2011中國肝膽管結石病診斷治療指南》中的診斷標準，經(jīng)B超、X線、CT等證實；③術前接受瞬時彈性超聲檢查，并測得LSM值；④既往無膽道畸形；⑤無麻醉、肝切除術禁忌；⑥知情同意。

(二)排除標準 ①肝惡性、良性腫瘤；②先天性肝囊腫；③合并膽道寄生蟲、蛔蟲等疾??；④肝豆狀核變性；⑤膽管細胞腫瘤。

三、方法

(一)檢查方法 所有患者均于術前1d進行瞬時彈性超聲檢查，儀器為法國Echosens瞬時彈性掃描儀(FibroScan)，由兩名工作經(jīng)驗豐富的檢查人員進行檢測，分別取右側腋中線、前線第7、8、9肋間測定，在測定10次后，取均值作為最終結果，反映肝組織彈性。

(二)手術方法 術前利用B超觀察結石分布狀態(tài)，了解肝臟損害程度，并據(jù)此制定手術方案，根據(jù)患者的肝臟受損程度確定切除范圍。第一肝門阻斷時間控制在15～20 min，經(jīng)指捏加鉗夾法對肝實質行鈍性分離，將管道組織切斷、結扎，在膽道鏡引導下取出結石，并觀察有無膽道變異、狹窄等情況，判斷病灶切除是否徹底。術后常規(guī)行抗感染、補液等處理。

(三)分組方法 根據(jù)患者術后1周內是否發(fā)生嚴重并發(fā)癥(包括嚴重膽道并發(fā)癥、嚴重肝功能損傷、重度感染等)，將其分成并發(fā)癥組、手術安全組。比較兩組臨床特征，分析手術安全性與臨床特征的關系。

四、觀察指標

比較并發(fā)癥組、手術安全組的性別、年齡、結石分布、首次發(fā)病、體質指數(shù)、腹水、血清白蛋白、Child分級以及術前LSM值，采用受試者工作特征曲線(ROC)分析術前LSM值對手術安全性的預測價值，利用logistics回歸模型分析術前LSM值是否為肝內結石肝切除術安全性的影響因素。

五、統(tǒng)計學方法

結 果

一、130例患者術后1周內嚴重并發(fā)癥發(fā)生情況

在130例患者中，術后1周內有19例發(fā)生嚴重并發(fā)癥，占14.62%，其中重度感染4例(21.05%)、嚴重膽道并發(fā)癥9例(47.37%)、嚴重肝功能損傷6例(31.58%)。有111例未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，占85.38%。

二、并發(fā)癥組、手術安全組的臨床特征比較

根據(jù)患者術后1周內是否發(fā)生嚴重并發(fā)癥，將其分成并發(fā)癥組(n=19)、手術安全組(n=111)。并發(fā)癥組的Child B級占比為52.63%，高于手術安全組的28.83%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。并發(fā)癥組的術前LSM值高于手術安全組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

三、術前LSM值預測肝內結石肝切除術的安全性分析

通過繪制ROC曲線，提示術前LSM值預測肝內結石肝切除術安全性的曲線下面積為0.731(標準誤=0.062，P=0.000，95%CI=0.609～0.852)，最佳截斷值為13.089 KPa，敏感度為0.724，特異度為0.624，ROC曲線圖見圖1。

四、肝內結石肝切除術安全性的影響因素分析

對各單因素進行量化賦值，參考表1，將Child分級、術前LSM值納入logistics回歸模型，結果提示Child B級(b=0.970，se=0.469，χ2=4.277，P=0.039，rr=2.637，95%CI=1.052～6.610)、術前LSM值>13.089 KPa(b=0.923，se=0.365，χ2=6.384，P=0.012，rr=2.517，95%CI=1.230～5.151)是影響肝內結石肝切除術安全性的獨立危險因素(P<0.05)。

表1 并發(fā)癥組、手術安全組的臨床特征比較[n(%)]

注：*采用連續(xù)性校正卡方檢驗。

圖1 術前LSM值預測肝內結石肝切除術安全性的ROC曲線

討 論

本研究為了分析瞬時彈性超聲檢查對肝內結石肝切除術安全性的影響，將130例肝切除術患者根據(jù)手術安全性分成兩組，結果提示在130例患者中，術后1周內有19例發(fā)生嚴重并發(fā)癥，111例手術安全性良好，未見死亡病例。有研究指出術后感染、膽道并發(fā)癥、肝功能損傷是肝切除術的常見并發(fā)癥，對患者預后影響非常大[5]。輕度并發(fā)癥可通過對癥處理改善預后，而嚴重并發(fā)癥的治療難度大，可能危及患者生命，增加死亡風險。因此，臨床醫(yī)師必須在術前對患者的手術安全性進行預測，便于制定針對性的治療方案，提高手術療效。

肝臟瞬時彈性成像在可利用超聲波特性推算肝臟硬度，具有操作簡單、客觀定量、安全、無創(chuàng)、重復性好等特點，能對肝纖維化程度進行評估[6-7]。本次研究采用瞬時彈性超聲對患者的LSM值進行測定，結果提示并發(fā)癥組的術前LSM值顯著高于手術安全組，提示LSM值可能對肝內結石肝切除術的安全性具有一定預測價值，通過繪制ROC曲線證實其對手術安全性的預測效果較好。通常而言，LSM值越大，則表明肝臟硬度越高，這對評估肝臟纖維化具有重要作用[8]。本次研究發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的患者LSM值普遍處于較高水平，提示其肝臟硬度較高。陳熙等[9]以肝癌患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)肝臟硬度越高，則患者術后并發(fā)癥風險越大。這間接表明LSM值與肝臟手術安全性存在關聯(lián)，為本研究提供了理論支持。

本研究經(jīng)logistics回歸性分析證實LSM值>13.089 KPa是影響肝內結石肝切除術安全性的獨立危險因素，提示當LSM值>13.089 KPa時，手術安全性越低，反之亦然。另有研究提示，肝臟病變程度越重，則LSM值越高[10]。因此，臨床醫(yī)師可在術前測定患者的LSM值，明確其肝臟病變程度，預估手術風險。此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)肝臟Child分級對患者手術安全性也有影響，Child分級是評估肝臟損害程度的重要標準，肝臟損害程度越重，則手術風險越大，臨床也需對此引起重視。

綜上，術前瞬時彈性超聲檢查能及時測定肝內結石患者的LSM值，了解其肝臟硬度，分析肝臟損害程度，且LSM值>13.089 KPa是影響肝內結石肝切除術安全性的獨立危險因素。另外，本次研究也存在局限性，如納入樣本量少，僅選取130例患者為研究對象，未來還需擴大樣本量對此進行分析。