嚴(yán)華

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是起源于彌散神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異質(zhì)性腫瘤，據(jù)報(bào)道[1]，肝臟是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位，就診時(shí)約60%的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。證據(jù)顯示[2]，肝轉(zhuǎn)移是影響神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤預(yù)后的重要因素。常規(guī)灰階超聲是篩查肝內(nèi)腫瘤的首選檢查方法，但肝臟轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的灰階超聲圖像缺乏特異性，且腫瘤回聲與肝實(shí)質(zhì)回聲差異較小，檢出能力有限[3]。超聲造影對(duì)肝內(nèi)病灶的檢出及定性均優(yōu)于常規(guī)灰階超聲，但目前有關(guān)超聲造影診斷肝臟轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床報(bào)道仍較為缺乏[4]。本研究以31例肝臟轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者作為研究對(duì)象，探討超聲造影在肝臟轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床診斷中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2015年10月至2018年10月于本院就診且經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)為肝臟轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的患者31例作為研究對(duì)象，均行常規(guī)超聲檢查及超聲造影檢查。其中男18例、女13例；年齡23～79歲，平均(57.28±11.30)歲；原發(fā)灶來源：胰腺11例、直腸6例、十二指腸5例、胃部5例、未知來源4例；病理分級(jí)：G2為20例，G3為11例。

二、檢查方法

所用檢查儀器為采用Philips iU22、Philips EPIQ7、Toshiba Aplio 500超聲儀，C5-2探頭，頻率2～5 MHz。先用二維灰階條件掃描肝臟，尋找目標(biāo)病灶，觀察病灶大小、位置、數(shù)目、回聲、邊界等，用彩色多普勒成像檢測(cè)病灶血流，脈沖多普勒檢測(cè)病灶收縮期最大流速及阻力指數(shù)。后根據(jù)患者呼吸情況固定探頭位置，并切換至超聲造影模式。造影劑為聲諾維(購自武漢博萊克科技有限公司)，經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注，注射劑量1.5～2.4 mL，后用5 mL的0.9%氯化鈉溶液。連續(xù)、動(dòng)態(tài)地觀察病灶及周圍肝組織從造影劑進(jìn)入到廓清的過程，儲(chǔ)存圖像。

由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師共同閱片并分析，內(nèi)容包括增強(qiáng)時(shí)間(開始增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、消退時(shí)間)、增強(qiáng)方式(整體增強(qiáng)、向心性增強(qiáng))、峰值表現(xiàn)(均勻增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)、環(huán)形增強(qiáng))、減退程度(輕度減退、明顯減退)、增強(qiáng)-減退模式(快進(jìn)快出、同進(jìn)快出、慢進(jìn)快出)、增強(qiáng)時(shí)相(動(dòng)脈期、門脈期、延遲期)。

開始增強(qiáng)時(shí)間：造影劑在病灶內(nèi)出現(xiàn)時(shí)間；達(dá)峰時(shí)間：造影劑聚集最多的時(shí)間；消退時(shí)間：造影劑開始退出病灶、病灶強(qiáng)度弱于肝實(shí)質(zhì)時(shí)間。

整體增強(qiáng)：造影劑在病灶內(nèi)各區(qū)域幾乎同時(shí)出現(xiàn)，快速填充病灶；向心性增強(qiáng)：造影劑先出現(xiàn)在病灶周邊，后向中心填充。

均勻增強(qiáng)：病灶各區(qū)域均明顯強(qiáng)化，造影劑均勻分布；不均勻增強(qiáng)：病灶多數(shù)區(qū)域強(qiáng)化，但造影劑分布不均；環(huán)形增強(qiáng)：造影劑主要在病灶周邊分布，表現(xiàn)為高回聲環(huán)，中央無或僅少量填充。

輕度減退：造影劑未完全退出，病灶強(qiáng)度稍弱于周圍肝實(shí)質(zhì)，稍低回聲；明顯減退：造影劑僅少量殘留，病灶強(qiáng)度弱于周圍肝實(shí)質(zhì)，低回聲或無回聲。

快進(jìn)快出：病灶快于肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化及肝實(shí)質(zhì)減退；同進(jìn)快出：病灶與肝實(shí)質(zhì)同步強(qiáng)化，但快于肝實(shí)質(zhì)減退；慢進(jìn)快出：病灶晚于肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，早于肝實(shí)質(zhì)減退。

動(dòng)脈期：造影劑注入的0～40 s；門脈期：造影劑注入的41～120 s；延遲期：造影劑注入>120 s。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、肝臟轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的常規(guī)超聲表現(xiàn)

所有患者均為單發(fā)病灶，5例位于左葉、15例位于右葉、11例彌散于肝左右葉。4例病灶呈高回聲、13例呈稍高回聲、9例稍低回聲、5例低回聲。6例病灶內(nèi)部可見囊性區(qū)，8例病灶周圍可見暗環(huán)。12例患者的病灶與周圍肝實(shí)質(zhì)分界尚清，14例欠清晰、5例不清晰。14例病灶內(nèi)部可見動(dòng)脈血流信號(hào)，收縮期最大流速均值(35.01±10.32) m/s，阻力指數(shù)均值(0.60±0.16)。余17例未見明顯血流信號(hào)。

二、肝臟轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的超聲造影分析

31例患者均出現(xiàn)不同程度病灶增強(qiáng)，開始增強(qiáng)時(shí)間(16.18±5.02) s，達(dá)峰時(shí)間(22.03±5.47) s，消退時(shí)間(43.02±18.57) s。增強(qiáng)方式主要表現(xiàn)為整體增強(qiáng)(80.65%)，僅少數(shù)患者為向心性增強(qiáng)。增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)，主要表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)(61.29%)；門靜脈期，病灶均不同程度減退，以明顯減退居多(67.74%)；延遲期病灶均明顯減退。在增強(qiáng)-減退模式方面，以“快進(jìn)快出”占比最高，達(dá)51.61%。

三、不同病理分級(jí)患者的超聲造影表現(xiàn)比較

G2患者與G3患者在增強(qiáng)方式、峰值表現(xiàn)、門脈期減退程度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。G2患者中“快進(jìn)快出”模式的占比明顯高于G3患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同病理分級(jí)患者的超聲造影表現(xiàn)比較

討 論

肝臟轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤好發(fā)于胰腺、胃腸等消化系統(tǒng)。本研究31例患者中，11例的病灶發(fā)于胰腺、11例病灶發(fā)于腸道，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[5]。病灶以肝內(nèi)實(shí)性占位常見，多表現(xiàn)為稍高或稍低回聲。僅6例患者的病灶內(nèi)可見囊性區(qū)，可能與肝臟轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤血供豐富，不易發(fā)生囊變壞死有關(guān)[6]。

本研究結(jié)果顯示，肝臟轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的超聲造影有以下特點(diǎn)：(1)80.65%的患者呈整體增強(qiáng)，61.29%的病灶增強(qiáng)達(dá)峰值時(shí)呈均勻增強(qiáng)，與肝臟其他常見轉(zhuǎn)移瘤的增強(qiáng)方式一致。有報(bào)道指出[7]，肝臟轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者中有23%表現(xiàn)為向心性增強(qiáng)，本研究中向心性增強(qiáng)患者的例數(shù)略少，可能與部分病灶直徑小使增強(qiáng)方式不易辨認(rèn)有關(guān)。(2)67.74%的患者門靜脈期病灶增強(qiáng)明顯減退，其余32.26%患者僅輕度減退，至延遲期才減退至低回聲，提示門靜脈可能參與肝臟轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的供血。既往認(rèn)為[8]，肝臟轉(zhuǎn)移瘤由肝動(dòng)脈供血，門靜脈參與較少，與本研究結(jié)論存在差異，可能與檢查手段的不同有關(guān)。超聲造影可動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、連續(xù)地觀察病灶從增強(qiáng)到減退的完整過程，故可信度更高。(3)在增強(qiáng)-減退模式方面，“快進(jìn)快出”患者的占比達(dá)51.61%，同時(shí)G2與G3患者在增強(qiáng)-減退模式方面也存在較大差異，G2患者“快進(jìn)快出”患者的占比明顯更高。G2與G3患者主要表現(xiàn)為分化程度的差異，其中G2患者的分化程度較好，G3患者的分化程度差。G2患者多表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”，G3患者多表現(xiàn)為“同進(jìn)快出”或“慢進(jìn)快出”，二者的在增強(qiáng)-減退模式方面的差異可為患者分化程度的評(píng)估提供參考。

綜上所述，肝臟轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的超聲造影具有較明顯特點(diǎn)，如增強(qiáng)方式以整體增強(qiáng)、達(dá)峰時(shí)以均勻增強(qiáng)為主，增強(qiáng)-減退模式以“快進(jìn)快出”為主，具有較大的診斷價(jià)值。此外，不同病理分級(jí)患者的增強(qiáng)-減退模式也存在差異，可為肝臟轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病理分級(jí)提供參考。