中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會心律失常藥物工作委員會

近年來，雖然抗心律失常的技術(shù)日益增多，并取得了良好的療效，但是藥物治療仍然是抗心律失常不可或缺的基礎(chǔ)治療手段。目前國內(nèi)臨床醫(yī)師可選擇的抗心律失常藥物較少。臨床常用的抗心律失常藥物有胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特、維拉帕米、決奈達(dá)隆、氟卡胺、奎尼丁和多非利特等，其中決奈達(dá)隆、氟卡胺和多非利特國內(nèi)無藥。自CAST試驗(yàn)[1]之后，根據(jù)FDA建議Ⅰ類抗心律失常藥物不適于應(yīng)用在有器質(zhì)性心臟?。ㄌ貏e是心肌梗死、心力衰竭）患者，而此類患者又是心律失常高發(fā)人群，這類患者主要選擇Ⅲ類抗心律失常藥物。國內(nèi)最常用的Ⅲ類抗心律失常藥物是胺碘酮，胺碘酮是經(jīng)典的Ⅲ類抗心律失常藥物，但由于心外毒副作用發(fā)生率高，限制了其長期應(yīng)用；伊布利特作為國內(nèi)新近應(yīng)用Ⅲ類抗心律失常藥物，主要對房性心律失常有較好的治療作用，但只有靜脈制劑，且有一定的致心律失常作用。另外一個(gè)重要的Ⅲ類抗心律失常藥物索他洛爾，同時(shí)也兼有Ⅱ類的抗心律失常作用，既有口服制劑又有靜脈制劑，適應(yīng)證涵蓋多種室性心律失常、心房撲動和心房顫動等，在國內(nèi)外多版有關(guān)心律失常指南中均有推薦，但國內(nèi)使用卻十分有限，國內(nèi)不少醫(yī)師對索他洛爾的認(rèn)識和用藥經(jīng)驗(yàn)相對匱乏。為了臨床上更加規(guī)范的使用索他洛爾，中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會心律失常藥物工作委員會組織國內(nèi)專家制定了索他洛爾的臨床應(yīng)用專家共識。

本《共識》采用的推薦等級是參照國際相應(yīng)的指南或?qū)＜夜沧R中的推薦標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級專家建議表示“推薦”；Ⅱa級專家建議表示“傾向于推薦”；Ⅱb級專家建議表示“可以考慮推薦”；Ⅲ級專家建議表示“不推薦”。將支持這些建議的證據(jù)級別分別用A、B和C表示，不同證據(jù)級別為多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)、單中心非隨機(jī)臨床試驗(yàn)、缺少大規(guī)模試驗(yàn)的數(shù)據(jù)或僅為個(gè)案報(bào)道及專家觀點(diǎn)等。

（索他洛爾有D和L兩種立體異構(gòu)體，臨床上使用的是混旋的DL-索他洛爾，沒有特別說明，本文中的索他洛爾均指DL-索他洛爾。）

1 藥代動力學(xué)特點(diǎn)和藥理學(xué)作用

1.1 藥代動力學(xué)特點(diǎn)

吸收：索他洛爾為水溶性，口服在小腸中吸收良好，2～3 h血藥濃度達(dá)峰值，無肝臟首過效應(yīng)。生物利用度高達(dá)95%～100%，與食物同服時(shí)生物利用度約降低20%[2]，血液透析使血藥濃度降低20%～40%[3-4]。

分布及代謝：不與血漿蛋白結(jié)合，以游離型藥物存在于血液及組織中[5]，無生物轉(zhuǎn)化，肝臟疾病不影響藥代動力學(xué)參數(shù)?？赏ㄟ^胎盤屏障，不易穿透血腦屏障，不進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)[2，6]。

排泄：索他洛爾血液濃度與用藥劑量呈線性正相關(guān)；大約80%～90%以原形經(jīng)腎小球和(或)腎小管（少量）濾過后經(jīng)尿液排泄[2]，其他部分從膽汁和腸道分泌物排泄。

半衰期：腎功能正常者半衰期（T1/2）為15～20 h，腎功能減退者清除率降低，消除半衰期延長；妊娠期女性（腎小球?yàn)V過率增加[6]）和透析患者清除加快，消除半衰期縮短；透析患者T1/2為6～7 h[3-4]。

1.2 藥理學(xué)作用

1.2.1 對離子通道電流的影響

索他洛爾是快速激活延遲整流鉀通道（IKr）的競爭性抑制劑，不抑制緩慢激活延遲整流鉀通道（IKs）[7]。D-和L-異構(gòu)體具有大致等效的IKr阻滯特性[8]。

除了抑制IKr外，索他洛爾可增大晚鈉電流（INa-L），且具有時(shí)間依賴性，索他洛爾致心律失常作用也與晚鈉電流增大有關(guān)[9]。晚鈉電流抑制劑（如雷諾嗪）可對抗索他洛爾與晚鈉電流增大相關(guān)的致心律失常作用及逆頻率依賴性[10-11]。

1.2.2 對心肌電生理的影響

靜脈注射索他洛爾75 mg，1 h后心率減慢最明顯[12-13]，與其β腎上腺素能受體阻滯作用有關(guān)。索他洛爾阻斷IKr電流，延長心房和心室肌細(xì)胞的動作電位時(shí)程（action potential duration，APD）和有效不應(yīng)期（effective refractive period，ERP），延長程度與劑量之間存在相對線性正相關(guān)。心電圖QT間期的延長與血清藥物濃度增加之間也存在線性關(guān)系[13-14]。索他洛爾也可延長房室結(jié)的ERP和房室旁路的前向和逆向ERP[15]。

索他洛爾對IKr的阻斷作用具有逆頻率依賴性，即在較慢心率下，阻斷效應(yīng)增大[16-17]，所以，在心率慢時(shí)，QT間期可發(fā)生過度延長，并有導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（室速，ventricular tachycardia，VT）的可能性[18]。由于索他洛爾兼有β受體阻滯作用，可起到部分保護(hù)作用，因此致心律失常作用相對較小。

1.2.3 抗心律失常作用

β受體阻滯作用：當(dāng)用藥劑量低至25 mg以下時(shí)，L-索他洛爾具有非選擇性β受體阻滯作用[19]，該阻滯作用為普萘洛爾的1/3，當(dāng)血漿濃度大于800 ng/ml時(shí)，β受體阻滯效應(yīng)明顯[6]。Ⅲ類抗心律失常作用需要高于80 mg的劑量。可減慢竇性頻率，抑制房室傳導(dǎo)，延長心房和房室結(jié)的不應(yīng)期。異丙腎上腺素可逆轉(zhuǎn)索他洛爾引起的APD延長[20]。索他洛爾還具有降低血壓的作用。

Ⅲ類抗心律失常作用特性：特異性地阻滯IKr，導(dǎo)致心房和心室的APD和ERP延長。給藥劑量與心房和心室的APD和QT間期延長均呈線性正相關(guān)。女性對藥物濃度增高造成的QT間期延長更為敏感[13-14，21]，急性給藥后即可引起心肌復(fù)極化延遲[22]。

2 臨床應(yīng)用

2.1 室上性心律失常

2.1.1 心房顫動（atrial fibrillation，AF）

2.1.1.1 在維持心房顫動患者竇性心律中的作用

索他洛爾轉(zhuǎn)復(fù)急性期心房顫動效果較弱，轉(zhuǎn)復(fù)率約24%～40%，雖然優(yōu)于安慰劑，但弱于奎尼丁、氟卡尼和普羅帕酮[23]，但在維持竇性心律方面優(yōu)于安慰劑，與普羅帕酮相當(dāng)[24-25]，并且患者耐受性良好。在《2016年歐洲心臟病學(xué)會心房顫動管理指南》中，對左心室功能正常且無結(jié)構(gòu)性心臟病的心房顫動患者，一線推薦索他洛爾維持竇性心律，預(yù)防心房顫動復(fù)發(fā)[26]。2018年，歐洲心律學(xué)會/歐洲心臟病學(xué)會心血管藥理學(xué)工作組共同發(fā)布的《抗心律失常藥物的臨床用藥及決策制定共識》中指出，對伴有冠心病，瓣膜心臟病和左心室肥厚，需要長期節(jié)律控制的心房顫動患者，亦推薦使用索他洛爾預(yù)防心房顫動復(fù)發(fā)[27]。

對于陣發(fā)性和持續(xù)性心房顫動，胺碘酮維持竇性心律的療效雖然優(yōu)于Ⅰ類抗心律失常藥物和索他洛爾[28]，但是對于缺血性心臟病患者，索他洛爾和胺碘酮維持竇性心律療效相似[29]，而且索他洛爾的依從性顯著高于胺碘酮，心血管及肺部不良事件發(fā)生率也顯著低于胺碘酮[30]。由于胺碘酮的心臟外不良反應(yīng)發(fā)生率較高，副作用較大[31]，國內(nèi)外相關(guān)指南均將其列為維持竇性心律二線用藥[26，32]。

胺碘酮、Ic類藥物及索他洛爾預(yù)防心房顫動復(fù)發(fā)效果均顯著優(yōu)于決奈達(dá)隆[33]。對于伴有左心室肥厚（左心室壁厚度≥14 mm）的心房顫動患者，使用不同抗心律失常藥物后仍復(fù)發(fā)者，應(yīng)用索他洛爾或多非利特與胺碘酮相比更能降低患者死亡率[34]。

2.1.1.2 在心胸外科術(shù)后心房顫動防治中的作用

心房顫動和心房撲動是心臟手術(shù)后最常見的心律失常，心房顫動或心房撲動在冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）后早期的發(fā)生率為 15%～40%，心臟瓣膜術(shù)后為 37%～50%，心臟瓣膜置換術(shù) + CABG術(shù)后高達(dá)60%，心臟移植術(shù)后為11%～24%[35-40]。索他洛爾的雙重作用機(jī)制在預(yù)防圍術(shù)期心房顫動發(fā)作方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢。索他洛爾的腎上腺素阻斷作用可以預(yù)防因交感神經(jīng)活性增強(qiáng)導(dǎo)致的心律失常（如圍術(shù)期心律失常），同時(shí)也可以降低心房顫動發(fā)作時(shí)的心室率。而索他洛爾延長動作電位和復(fù)極時(shí)限的作用導(dǎo)致不應(yīng)期延長（Ⅲ類作用），產(chǎn)生終止和預(yù)防心房撲動和心房顫動發(fā)作的作用。

與不使用抗心律失常藥物相比，索他洛爾降低術(shù)后心房顫動發(fā)生率約50%[40-41]。與β受體阻滯劑相比，索他洛爾120～240 mg/d能降低心臟術(shù)后圍術(shù)期心房顫動發(fā)生率約50%[40，42-46]，并且心臟術(shù)后使用索他洛爾預(yù)防心房顫動不增加死亡率[41]。

索他洛爾預(yù)防心臟術(shù)后心房顫動的療效和安全性與胺碘酮或胺碘酮聯(lián)用美托洛爾相似[43，46-48]。與胺碘酮相比，索他洛爾起效相對較快[49]。

2.1.1.3 對心房顫動電復(fù)律的影響

持續(xù)性心房顫動患者電復(fù)律前使用索他洛爾可以增加電轉(zhuǎn)復(fù)的成功率[50]。索他洛爾預(yù)處理的時(shí)間一般是電復(fù)律前1～3 d開始使用[32，51]。

推 薦

(1) 對左心室功能正常且無結(jié)構(gòu)性心臟病的心房顫動患者，推薦索他洛爾維持竇性心律，預(yù)防心房顫動復(fù)發(fā)（I，A）

(2) 對伴有冠心病，瓣膜心臟病和左心室肥厚，需要長期節(jié)律控制的心房顫動患者，亦推薦使用索他洛爾預(yù)防心房顫動復(fù)發(fā)（I，A）

(3) 對于心臟術(shù)后存在心房顫動風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以使用索他洛爾預(yù)防心房顫動發(fā)作（Ⅱa，B）

(4) 對心房顫動電復(fù)律失敗或早期復(fù)發(fā)的病例，可以考慮在擇期復(fù)律前給予索他洛爾（Ⅱb，C）

(5) 對合并心臟收縮功能不全的心房顫動患者，不推薦使用索他洛爾（Ⅲ，A）

2.1.2 其他[房性早搏、房性心動過速、陣發(fā)性室上性心動過速（室上速）]

國內(nèi)有多個(gè)小規(guī)模研究顯示口服索他洛爾治療房性早搏效果顯著，總有效率在57.1%～86.4%之間[52-54]。還有研究探索小劑量索他洛爾聯(lián)合美托洛爾治療房性心律失常，結(jié)果顯示聯(lián)合應(yīng)用對房性心律失常的療效優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用[55]。索他洛爾聯(lián)用普羅帕酮可起到更好的療效。

對血流動力學(xué)穩(wěn)定的先天性心臟病房性心動過速，口服索他洛爾可在2 h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律[56-57]。

靜脈給予索他洛爾對房室結(jié)和旁道傳導(dǎo)均有延緩作用，可明顯延長心動過速周長，對于房室結(jié)折返性心動過速大多數(shù)終止于房室結(jié)快徑逆?zhèn)鳎瑢τ诜渴艺鄯敌孕膭舆^速多數(shù)終止于房室結(jié)前傳，陣發(fā)性室上速終止率大約70%～90%，一般用藥后平均10 min左右可終止陣發(fā)性室上速。索他洛爾對于陣發(fā)性室上速的轉(zhuǎn)復(fù)作用優(yōu)于或相似于美托洛爾、普羅帕酮[58]。索他洛爾T1/2長達(dá)10～20 h，有預(yù)防陣發(fā)性室上速反復(fù)發(fā)作作用。

推 薦

(1) 靜脈給予索他洛爾可以考慮用于終止陣發(fā)性室上速（Ⅱb，C）

(2) 對于癥狀明顯且其他藥物治療無效的房性早搏，可以考慮口服索他洛爾（Ⅱb，C）

2.2 室性心律失常

2.2.1室性早搏（室早，ventricular premature beat，VPB）索他洛爾治療室早療效顯著優(yōu)于安慰劑[59-63]及普萘洛爾，可以減少室早發(fā)生及室速事件發(fā)生率，且劑量越大療效越好，但副作用也相應(yīng)增加[64]。

2.2.2 室速

索他洛爾終止室速療效顯著優(yōu)于利多卡因[65]，預(yù)防缺血或非缺血性心肌病患者的室速復(fù)發(fā)，索他洛爾的療效與胺碘酮相當(dāng)[66-67]；并且在冠心病合并持續(xù)性室速患者的長期治療中，索他洛爾療效優(yōu)于胺碘酮[68]。

植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）已成為防治室速/心室顫動（室顫）一線選擇。在植入ICD后第一年，由于室速/室顫復(fù)發(fā)，ICD放電較常見，因此臨床上常將β受體阻滯劑或抗心律失常藥物作為植入ICD后的輔助治療。ICD植入后可使用索他洛爾作為輔助治療，以減少室速復(fù)發(fā)，減少電擊率[69-70]，OPTIC研究也顯示索他洛爾在減少全因ICD放電率方面優(yōu)于單獨(dú)使用β受體阻滯劑[71]，在室性心律失常復(fù)發(fā)、全因死亡、心血管死亡及因心律失常引起的死亡方面，索他洛爾的療效優(yōu)于所有Ⅰ類抗心律失常藥物[72]，且與Ⅰ類抗心律失常藥物和胺碘酮相反，索他洛爾可以降低除顫閾值[73]。對于致心律失常性右心室心肌病合并室性心律失常的患者，無論是否接受ICD治療，都可以選用索他洛爾作為常規(guī)治療藥物[74]。

推 薦

(1) 對于植入ICD后有頻繁室速或室顫發(fā)作的患者，推薦索他洛爾作為輔助治療，減少ICD放電（I，B）

(2) 對于心臟結(jié)構(gòu)和心功能正常的癥狀性室早、非持續(xù)性室速患者，足量β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑效果不佳，可改用索他洛爾（Ⅱa，C）

(3) 對于心功能正常，合并結(jié)構(gòu)性心臟病的癥狀性室早、非持續(xù)性室速患者，可以使用索他洛爾治療（Ⅱa，C）

(4) 對于缺血或非缺血性心肌病患者，可以使用索他洛爾預(yù)防室速復(fù)發(fā)（Ⅱa，C）

(5) 對于致心律失常性右心室心肌病合并室性心律失常的患者，可以使用索他洛爾（Ⅱa，B）

(6) 對于不宜使用ICD或胺碘酮治療的室性心律失?；颊撸梢钥紤]使用索他洛爾（Ⅱb，C）

(7) 對于心肺復(fù)蘇過程中難治性室顫患者，不推薦使用索他洛爾（Ⅲ，B）

3 使用方法

3.1 用法用量

3.1.1 口服用藥

40～80 mg bid起始（根據(jù)體重和腎功能作調(diào)整），在用藥最初3 d進(jìn)行嚴(yán)密心電監(jiān)測，尤其注意監(jiān)測QT間期。如初始劑量不能取得滿意療效，且QT間期＜500 ms，在使用3 d后，日劑量再增加40～80 mg。最大劑量可增加至320 mg/d。

索他洛爾的療效和不良反應(yīng)發(fā)生率均呈劑量依賴性[24，75]，120 mg bid的劑量具有最佳獲益風(fēng)險(xiǎn)比[24]。

用于預(yù)防和減少心房顫動復(fù)發(fā)的有效劑量一般為120 mg bid。

用于室上速、房早、房性心動過速（房速）的預(yù)防和治療，經(jīng)驗(yàn)性推薦初始劑量80 mg bid，如控制不理想，可增加到160 mg bid。

大多數(shù)室性心律失?；颊撸谌談┝?60～320 mg可取得滿意療效。有報(bào)道口服最大日劑量640 mg，僅用于少數(shù)危及生命的心律失常。

3.1.2 靜脈用藥

起始劑量75 mg，至少持續(xù)5 h靜脈滴注，每日1次或2次，如未取得滿意療效且使用3 d后，QT間期＜500 ms，可增加劑量，逐漸滴定至112.5 mg或150 mg，至少持續(xù)5 h靜脈滴注，每日1次或2次。注意本品同其他β受體阻滯劑一樣，具有明顯種族差異，用藥劑量必須根據(jù)患者的治療反應(yīng)和耐受性而定。

3.1.3 腎功能不全患者用藥

藥物的血漿濃度與肌酐清除率（creatinine clearance，Ccr）呈線性變化。因此，腎功能不全患者服藥間隔時(shí)間需要根據(jù)Ccr調(diào)整（表1）。

表1 腎功能不全患者服用索他洛爾時(shí)間間隔

初始應(yīng)用或重啟應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測心電圖和血壓，保持基線時(shí)血鉀在正常范圍。用藥期間QT間期＞500 ms，應(yīng)考慮減量、減慢滴注速度或停藥。

在高齡患者中因?yàn)镃cr下降，索他洛爾需要降低劑量使用。

推 薦

(1) 推薦口服劑量由40～80 mg bid起始，逐步加量至160 mg bid（I，B）

(2) 推薦在用藥最初3 d，監(jiān)測QT間期（I，B）

(3) 靜脈應(yīng)用起始75 mg，至少5 h靜脈滴注，每日1次或2次，如效果不好，且QT間期＜500 ms，可考慮滴定至112.5 mg或150 mg，至少5 h靜脈滴注，每日1次或2次（I，B）

(4) 腎功能不全、低體重或高齡患者酌情減量（I，B）

3.2 特殊人群

3.2.1 妊娠及哺乳期女性

索他洛爾可通過胎盤，并有導(dǎo)致新生兒低體重的報(bào)道。妊娠期只有潛在獲益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才建議應(yīng)用索他洛爾?？紤]到藥物可能的致畸性，應(yīng)盡可能推遲至妊娠晚期且采用最低有效劑量。妊娠期使用藥物的FDA分類系統(tǒng)中，大多數(shù)抗心律失常藥物被歸類為C類，但索他洛爾為B類，是抗心律失常藥物中較安全的[49]。

索他洛爾可通過乳汁分泌，可能對嬰兒產(chǎn)生潛在不良反應(yīng)。根據(jù)藥物對母體治療的重要性評價(jià)，采取停止母乳喂養(yǎng)或停藥。

3.2.2 兒童

索他洛爾可用于兒童的房室折返性心動過速的長期治療及轉(zhuǎn)復(fù)房速[76-79]?？诜魉鍫栔委焹和克俸驼鄯敌允疑纤俚霓D(zhuǎn)復(fù)率為85%～89%[80]。在難治性室上速患者中，高劑量索他洛爾（中位劑量152 mg/m2·d）有效率90%[81]，但治療先天性心臟病并發(fā)難治性快速心律失常療效相對較弱[82]。

兒童中索他洛爾的使用劑量數(shù)據(jù)較少。美國FDA推薦根據(jù)年齡和體表面積（body surface area，BSA）計(jì)算兒童靜脈注射索他洛爾劑量[49]。2歲及以上兒童，初始劑量每次30 mg/m2，每日3次，可根據(jù)需要逐漸滴定至每次60 mg/m2，每日3次。L?er等[83]的一項(xiàng)研究中推薦新生兒口服起始2 mg/kg·d加至4 mg/kg·d，嬰兒及小于6歲的兒童起始3 mg/kg·d加至6 mg/kg·d，大于6歲的兒童起始2 mg/kg·d加至4 mg/kg·d。

3.3 索他洛爾的注意事項(xiàng)

3.3.1 副作用及處理方法

在臨床使用中，索他洛爾因發(fā)生副作用而中斷藥物治療比例約17%，導(dǎo)致藥物中斷的不良反應(yīng)有：疲勞（4%），心動過緩（3%）， 呼吸困難 （3%）， 致心律失常（3%），虛弱 （2%）和頭暈（2%）[84]。出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即減少劑量或停藥，并密切觀察患者情況。

如出現(xiàn)嚴(yán)重心動過緩，可以給予異丙腎上腺素或臨時(shí)心臟起搏；發(fā)生心臟阻滯（Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室阻滯），可給予臨時(shí)心臟起搏，如同時(shí)合并有嚴(yán)重低血壓，可使用腎上腺素而不用異丙腎上腺素或去甲腎上腺素升壓；支氣管痙攣給予氨茶堿或β2受體激動劑；如出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速應(yīng)立即給予直流電復(fù)律，必要時(shí)給予臨時(shí)心臟起搏或腎上腺素和（或）補(bǔ)鉀及硫酸鎂等治療；也可進(jìn)行透析治療。但無論短期或是長期使用索他洛爾，均未發(fā)現(xiàn)臟器毒性作用。

索他洛爾致心律失常副作用，最常見的是心動過緩（包括有竇性心動過緩、竇房阻滯和竇性停搏，以及房室阻滯等，且這種作用不能被阿托品逆轉(zhuǎn)）。最嚴(yán)重的副作用是尖端扭轉(zhuǎn)型室速，在8項(xiàng)心房顫動/心房撲動和其他室上速心律失常（n=659）患者的對照試驗(yàn)中，口服索他洛爾治療階段報(bào)告了4例尖端扭轉(zhuǎn)型室速（0.6%），在有持續(xù)性室速病史的患者中，口服索他洛爾治療期間，尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生率為4%，在其他不太嚴(yán)重的室性心律失?；颊咧?，尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)生率為1%[49]，并且尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生率與索他洛爾劑量呈線性關(guān)系，在劑量＞320 mg/d時(shí)明顯增加[75]（表2）。

表2 尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)生率與索他洛爾日用量的相關(guān)性[49]

QT間期延長是發(fā)生嚴(yán)重心律失常，特別是尖端扭轉(zhuǎn)型室速的危險(xiǎn)因素[85]。Benditt等[24]調(diào)整索他洛爾劑量將QT間期維持在550 ms以內(nèi)，可以使大部分患者避免發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速。另外，低劑量起始（如40～80 mg bid），也可以降低致心律失常的發(fā)生率[86]。有研究顯示低血鉀或低血鎂與QT間期延長相關(guān)[87-89]，所以使用索他洛爾期間需要監(jiān)測電解質(zhì)，應(yīng)保持血鎂大于2 mmol/L，血鉀大于4 mmol/L。

據(jù)研究顯示，近90%的致心律失常、63%的尖端扭轉(zhuǎn)型室速均發(fā)生于索他洛爾用藥最初3 d[75，90]。所以有必要在索他洛爾用藥最初3 d進(jìn)行QT間期監(jiān)測。其他增加致心律失常風(fēng)險(xiǎn)的因素包括有持續(xù)性室性快速性心律失常史[91]、伴嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病和嚴(yán)重心力衰竭[92]。也有研究顯示女性中發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速的風(fēng)險(xiǎn)高于男性[93]。

3.3.2 禁忌證

基線QT間期延長者（QT間期＞450 ms）禁用索他洛爾，其他禁忌證包括心原性休克或未控制的失代償性心力衰竭，支氣管哮喘發(fā)作期，心動過緩，無起搏器保護(hù)的Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室阻滯，Ccr＜40 ml/min、明顯室內(nèi)阻滯及低血壓的患者等。

3.3.3藥物相互作用

索他洛爾應(yīng)該避免和其他延長QT間期的其他藥物聯(lián)合使用。

在服用索他洛爾后2 h內(nèi)同時(shí)服用制酸劑氧化鋁或氫氧化鎂會使索他洛爾生物利用度降低約20%～25%，但在服用索他洛爾2 h后再服用則對其生物利用度沒有影響[94]。地高辛聯(lián)合索他洛爾，容易發(fā)生致心律失常事件，目前還不清楚是因?yàn)樗幬镩g相互作用還是與服用地高辛患者的心力衰竭有關(guān)。索他洛爾與非二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用可加重傳導(dǎo)障礙，進(jìn)一步抑制心室功能，降低血壓。與消耗兒茶酚胺類藥物（如利血平、胍乙啶）聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生低血壓和嚴(yán)重心動過緩。必須聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，需對此類患者進(jìn)行心電監(jiān)測。

4 總結(jié)

索他洛爾是一個(gè)兼有Ⅱ類和Ⅲ 類抗心律失常作用的藥物。適應(yīng)證涵蓋多種室性心律失常、心房撲動和心房顫動等。索他洛爾減少室早發(fā)生，療效優(yōu)于普萘洛爾；對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速患者，索他洛爾終止室速的療效優(yōu)于利多卡因；預(yù)防室速、室顫復(fù)發(fā)的效果與胺碘酮相當(dāng)，且治療合并冠心病的持續(xù)性室速療效優(yōu)于胺碘酮；對于植入ICD患者，可長期使用索他洛爾降低放電次數(shù)和預(yù)防室速的復(fù)發(fā)；對于致心律失常性右心室心肌病合并室性心律失常，索他洛爾也具有較好的治療效果。由于其長期用藥的安全性良好，可一線用于心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)后（左心室功能正常且無結(jié)構(gòu)性心臟病，或伴有冠心病、瓣膜心臟病和左心室肥厚的心房顫動患者）竇性心律維持；對于心房顫動風(fēng)險(xiǎn)高的心臟手術(shù)患者，索他洛爾可有效預(yù)防術(shù)后心房顫動發(fā)作。索他洛爾口服劑量由40～80 mg bid起始，逐步加量至160 mg bid；在用藥最初3 d，需監(jiān)測QT間期。索他洛爾在中國人群中使用的臨床資料尚少，需要進(jìn)一步積累和總結(jié)。本共識也會隨著國內(nèi)臨床應(yīng)用資料的積累，進(jìn)行更新和完善。

執(zhí)筆(按姓氏拼音順序)：浦介麟，吳林，吳永全，楊新春，楊艷敏，張萍，朱文青

專家組成員(按姓氏拼音順序)：陳浩（北京醫(yī)院），陳綺玲（北京大學(xué)人民醫(yī)院），陳太波（北京協(xié)和醫(yī)院），董吁鋼（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院），付研（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院），高傳玉（阜外華中心血管病醫(yī)院），龔輝（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院），郭濤（云南省阜外心血管病醫(yī)院），郭照軍（海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院），郭志福（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院），賀利平（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院），姜衛(wèi)東（南通市中醫(yī)院），李劍（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院），李卿慧（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院），李小明（山西省心血管病研究所），李振華（東營市人民醫(yī)院），劉同寶（山東省立醫(yī)院），劉小青（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院），劉旭（上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院），欒紅（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院），羅心平（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院），浦介麟（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院），邱春光（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院），吳林（北京大學(xué)第一醫(yī)院），吳永全（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），夏云龍（大連醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），徐健[中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）]，楊波（武漢大學(xué)人民醫(yī)院），楊向軍（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院），楊新春（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院），楊艷敏（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），張萍（北京清華長庚醫(yī)院），張媛（北京大學(xué)第三醫(yī)院），鄭黎暉（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），周勝華（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），朱芳一（青海省心腦血管病專科醫(yī)院），朱文青（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），鄒建剛（江蘇省人民醫(yī)院）

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突

附表 國內(nèi)常用抗心律失常藥物一覽表