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        感染性心內(nèi)膜炎患者病原菌分布及耐藥性分析

        2019-09-02 06:54:46王佳高輝徐益彭傳梅黃云昆姚瑤朱雯梅
        中國抗生素雜志 2019年8期
        關鍵詞:心內(nèi)膜炎陽性菌青霉素

        王佳 高輝 徐益 彭傳梅 黃云昆 姚瑤 朱雯梅

        (昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院/云南心血管病醫(yī)院 檢驗科,昆明 650051)

        感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis,IE)是病原微生物遷徙至心瓣膜或心室壁內(nèi)膜導致的感染[1],可引起瓣膜穿孔、關閉不全、心衰,贅生物脫落導致栓塞、敗血癥等,病死率高。感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率為每年1.7~4.2例/10萬人[2]。根據(jù)國外文獻報道,IE的病死率高達40%[3]。因此,科學有效的診斷分析對于IE的治療有重要意義[4]。本研究通過分析近年來我院血培養(yǎng)陽性IE患者的病原菌及其耐藥性,為臨床預防及治療IE提供依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        選取2013年1月—2017年12月期間昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院收治的感染性心內(nèi)膜炎病例為研究對象,共計166例,其中男性96例(57.8%),女性70例(42.2%),男:女為1.3:1。患者的診斷依據(jù)IE Duke診斷標準(修訂版),其中16例(9.6%)無心臟基礎病變;150例(90.4%)存在心臟基礎疾病,包括先天性心臟病65例(39.2%)、非風濕性心臟瓣膜病30例(18.1%)、風濕性心臟瓣膜病16例(9.6%)、瓣膜置換術及修補術后16例(9.6%)、二尖瓣脫垂15例(9.1%)、合并冠心病8例(4.8%)。

        1.2 研究方法

        1.2.1 微生物鑒定

        所有患者入院后均于24h內(nèi)抽取靜脈血2次,采用BACTEC FX全自動血培養(yǎng)儀、BACT/ALERT 3D全自動血培養(yǎng)儀、VITEK2-Compact全自動微生物分析儀以及補充藥敏試驗(K-B法和E-test),進行血培養(yǎng)試驗和病原菌耐藥性試驗,統(tǒng)計菌種類型、數(shù)量以及藥敏結(jié)果。藥敏判斷標準為美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)2017年的規(guī)定。

        1.2.2 數(shù)據(jù)處理分析

        利用Lis2002 mtowhonet導出數(shù)據(jù),Whonet 5.6處理數(shù)據(jù),統(tǒng)計分析2013年1月—2017年12月的病原菌及藥敏結(jié)果。

        2 結(jié)果

        2.1 病原菌分布情況

        166例感染性心內(nèi)膜炎患者中共檢出病原菌326株,其中革蘭陽性菌248株占76.1%,革蘭陰性菌78株占23.9%,詳見表1。

        2.2 革蘭陽性菌耐藥率

        草綠色鏈球菌對紅霉素、克林霉素耐藥率較高,分別為58.6%和71.5%,對青霉素G、氨芐西林、氯霉素、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢吡肟敏感性較好,基本無耐藥發(fā)生;表皮葡萄球和金黃色葡萄球菌主要對青霉素G、苯唑西林、紅霉素、四環(huán)素耐藥,耐藥率均大于56.7%,對萬古霉素、利奈唑胺均敏感,詳見表2。

        表1 主要病原菌分布及構(gòu)成比Tab.1 Distribution and composition ratio of major pathogens

        2.3 革蘭陰性菌耐藥率

        唐菖蒲伯克霍爾德菌、棲稻假單胞菌對頭孢曲松、頭孢他啶耐藥率為26.5%~56.3%,對其他抗生素均敏感;嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對米諾環(huán)素、復方磺胺甲噁唑和左氧氟沙星均無耐藥菌株;魯氏不動桿菌對氨芐西林/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、米諾環(huán)素、復方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星和環(huán)丙沙星均敏感,對其他抗生素耐藥率均大于25%,詳見表3。

        3 討論

        表2 主要革蘭陽性菌的耐藥率(%)Tab.2 Resistance rate of major Gram-positive bacteria (%)

        表3 主要革蘭陰性菌的耐藥率(%)Tab.3 Resistance rate of major Gram-negative bacteria (%)

        感染性心內(nèi)膜炎(IE)是由病原微生物直接感染而引起的心瓣膜心室壁或鄰近大動脈內(nèi)膜的炎癥,其致病微生物以細菌最常見,也可由真菌、病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等其他微生物引起[5]。其臨床表現(xiàn)多樣,如發(fā)熱、心臟雜音、心力衰竭和脾大等,是心臟內(nèi)外科較常見而且難以處理的一種嚴重疾病,其癥狀可以單獨出現(xiàn)也可以伴隨其他疾病,如自身免疫性疾病,給臨床診斷帶來干擾[6]。近年來,隨著抗生素的廣泛應用、人口老齡化、心導管介入診療技術的廣泛開展以及心臟手術心內(nèi)移植物病人長期存活等變化因素,IE的臨床特征、病原體都發(fā)生了顯著變化[7]。

        我院166例IE患者的男女比例為1.3:1,提示男性患者IE的發(fā)病率高于女性。90.4%的患者合并有心臟基礎疾病,以先天性心臟病患者比例最高,占39.2%。與之前報道相比[8],風濕性心臟瓣膜病患者比例有所下降,而瓣膜置換術及修補術后患者比例上升,提示感染性心內(nèi)膜炎的流行病學特征已經(jīng)發(fā)生改變。其他學者的研究結(jié)果也表明,先天性心臟病、心血管手術后的患者多于風濕性心臟病患者,并且認為這可能與生活水平的提高,風濕性心臟病的發(fā)病減少,以及人工起搏器植入、心臟瓣膜和導管介入手術等的攀升有關[9]。

        血培養(yǎng)陽性是感染性心內(nèi)膜炎極為重要的診斷依據(jù),對疑為亞急性感染性心內(nèi)膜炎患者,一般在24~48h內(nèi)采血3~4次進行培養(yǎng),急性感染性心內(nèi)膜炎患者則于1~2d內(nèi)采2~3次血標本后開始治療[10]。 本研究中,166例患者血液標本中共分離得到326株病原菌,其中革蘭陽性菌248株(76.1%),主要為草綠色鏈球菌141株(43.3%)、表皮葡萄球菌30株(9.2%)、金黃色葡萄球菌8株(2.5%);革蘭陰性菌78株(23.9%),主要為唐菖蒲伯克霍爾德菌23株(7.1%),嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌9株(2.8%),棲稻假單胞菌8株(2.5%)。近年來,國外有研究表明,鏈球菌在IE致病菌中所占比例有所下降,而金黃色葡萄球菌所占比例升高[3]。我院分離的IE病原菌仍以草綠色鏈球菌最多見,5年間的檢出率為24%~55%,而金黃色葡萄球菌分別在2014年和2017年檢出,檢出率為2.5%左右,與邱梅紅等[11]報道一致。這提示對于感染性心內(nèi)膜炎患者在血培養(yǎng)結(jié)果未報告之前,可選擇對鏈球菌屬敏感的抗菌藥物進行經(jīng)驗性治療。值得一提的是,我院于2017年11月檢出布魯菌感染性心內(nèi)膜炎1例,布魯菌是導致布魯菌病的病原菌,這是一種人畜共患病原菌,容易感染豬、羊、牛等家畜,人類與病畜接觸或食用病畜肉、奶及奶制品而被感染,世界上每年布魯氏菌病發(fā)患者數(shù)超過50萬[12]。由布魯菌感染引起的感染性心內(nèi)膜炎國內(nèi)外非常罕見,但卻是本病主要的死亡原因[13], 因此臨床上應警惕此類不典型的布魯氏菌感染性心內(nèi)膜炎,注意全面病史采集。此外,布魯氏菌生長緩慢,血培養(yǎng)陽性率低,很容易漏檢,必要時要做相關血清學檢查輔助診斷,避免誤診。

        本研究對常見致病菌進行了藥敏試驗分析,結(jié)果顯示,革蘭陽性菌中草綠色鏈球菌對紅霉素、克林霉素的耐藥率分別高達58.6%和71.5%,近5年逐漸出現(xiàn)對頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢吡肟耐藥菌株,耐藥率為2.7%~4.3%,對青霉素G、氨芐西林、萬古霉素、利奈唑胺保持高度敏感性;表皮葡萄球除對萬古霉素和利奈唑胺敏感,對克林霉素、利福平耐藥率為3.3%外,對其他抗菌藥物均表現(xiàn)出不同程度的耐藥率(23.3%~73.3%),對青霉素G 100%耐藥;金黃色葡萄球菌對青霉素G、紅霉素、四環(huán)素的耐藥率達100%,對苯唑西林、克林霉素的耐藥率為75%,對萬古霉素、利奈唑胺、慶大霉素、左氧氟沙星、復方磺胺甲噁唑、利福平未出現(xiàn)耐藥菌株。革蘭陰性菌中唐菖蒲伯克霍爾德菌、棲稻假單胞菌對頭孢曲松、頭孢他啶耐藥率為26.5%~56.3%,對其他抗生素均敏感;嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對米諾環(huán)素、復方磺胺甲噁唑和左氧氟沙星均敏感;魯氏不動桿菌對氨芐西林/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、米諾環(huán)素、復方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星和環(huán)丙沙星敏感,對其他抗生素耐藥率為25%~57.1%。本研究結(jié)果表明,所有的革蘭陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺均未出現(xiàn)耐藥,提示此兩種藥物是治療IE的理想選擇。盡管有報道認為,革蘭陽性菌對青霉素以及紅霉素類抗菌藥物的耐藥率呈不斷增加[14],但我院分離的IE 最常見的致病菌草綠色鏈球菌對青霉素G仍舊高度敏感,與其他學者的研究一致[15]。歐洲心臟病協(xié)會(ESC)最新公布的2009年IE預防、診斷與治療指南亦指出,鏈球菌一般對青霉素G敏感[16],提示青霉素仍舊是治療IE最有效的藥物之一。

        綜上所述,隨著人類預期壽命的延長,新的醫(yī)療方式和社會行為的改變,出現(xiàn)了新的IE危險人群,病原菌呈現(xiàn)多樣化,包含了細菌、真菌、病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等,病原菌分布也呈現(xiàn)相應的改變。近年來,隨著抗菌藥物廣泛而不合理地使用,使耐藥菌株日益增多,這樣更加增加了臨床對感染性心內(nèi)膜炎治療的難度,對人類的健康構(gòu)成了巨大的威脅。通過該研究對本院近幾年感染性心內(nèi)膜炎的數(shù)據(jù)分析,得出最新的病原菌分布情況和耐藥性變化趨勢,使臨床掌握必要的信息,以及早的確定經(jīng)驗性治療或治療和預防。

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